Introducción: ¿Qué son los tics y los trastornos de tic?

El término Síndrome de Tourette (ST), llamado así por el neurólogo francés Gilles de la Tourette, se clasifica en la sección motora de trastornos del desarrollo neurológico (DSM-5, Manual diagnóstico y estadístico 5ª edición, American Psychiatric Association 2013).

Se define por la presencia de tics motores múltiples (2 horas o más) y uno o más tics vocales; durante al menos 1 año, ambos presentes al mismo tiempo (pero no necesariamente en simultáneo); con un patrón menguante creciente y con inicio antes de los 18 años son parte de los criterios de diagnóstico. Para este diagnóstico, los tics no deben atribuirse al uso de sustancias ni a condiciones médicas. Los tics se dividen en motores y vocales (Tabla 1).

Los tics a menudo son benignos y ninguna investigación (hasta la fecha) indica que causen daño o retrasen el desarrollo cerebral.

Pueden ser ignorados y desestimados. La presencia de tic puede considerarse como un "marcador de superficie" para las dificultades más amplias del desarrollo neurológico, neuropsicológico y psiquiátrico.

Teniendo esto en cuenta, este artículo se escribió con el objetivo de que el pediatra general se encuentre con niños con "dificultades de espectro de Tourette", un término que se suele usar en el servicio clínico.

En los niños con tics, hay una presencia general de dificultades de control de impulsos, diferencias sutiles en el funcionamiento neuropsicológico y motor, así como una alta tasa de comorbilidades psiquiátricas o del desarrollo como TDAH (30% a 60%), compulsiones (o comportamiento obsesivo-compulsivo 30% a 40%), ansiedad (25%), comportamiento disruptivo (10% a 30%), depresión / alteraciones del humor (10%), trastorno obsesivo-compulsivo (5 a 8 %), trastorno del espectro autista (5%) y dificultades de coordinación motora. Algunos niños también tienen rabia episódica.

La calidad de vida suele verse afectada por estas comorbilidades más que por los propios tics.

• Punto de práctica: cuando evalúe a un niño con comorbilidades comunes, puede necesitar algo más que el manejo de los tics.

Un diagnóstico de síndrome de Tourette no indica ni la gravedad ni la complejidad de la condición de tic.

Una persona joven puede tener tics motores múltiples y severos sin tics vocales, por lo que no cumple con los criterios para un diagnóstico de Tourette, mientras que otra persona joven puede tener dos tics motores muy leves y un tic vocal y tener el síndrome de Tourette.

Del mismo modo la complejidad de las condiciones de un tic es más frecuente que en el caso del número de comorbilidades en lugar del diagnóstico del trastorno de Tourette vs. Tic.
 

El término síndrome de Tourette es una etiqueta establecida que se ha abierto camino en los medios de comunicación y el público en general detonando groserías repetitivas (coprolalia).

Esto es un error ya que solo 5 - 8% de las personas con Tourette tendrán coprolalia. Sin embargo, el término síndrome de Tourette sigue siendo utilizado por la mayoría de los clínicos para honrar al neurólogo francés del siglo XIX Georges Gilles de la Tourette. Los autores usan esta información histórica para ayudar a aliviar la ansiedad natural que puede venir con el uso de la etiqueta.

• Punto de práctica: puede ayudar a discutir 'Monsieur Tourette' para aliviar el estigma de las etiquetas de diagnóstico.

Características de los tics

Los niños con tics a menudo los describen como algo involuntario, pero a menudo se requiere la participación voluntaria en respuesta a una necesidad de tic.

Este impulso premonitorio que precede a un tic no es muy claro para los niños más pequeños, pero en la experiencia de los autores generalmente surge alrededor de los 8 años de edad (la capacidad para percibir el impulso y la intensidad del impulso pueden variar entre los individuos).

El impulso premonitorio parece ser la parte involuntaria de un tic y, a menudo, el movimiento se realiza para aliviar el impulso, pero muchos niños más pequeños con tics rápidos los describen como algo muy repentino sin mucha advertencia o mucha participación voluntaria. Tras los movimientos de tic, el impulso se reduce pero puede aumentar rápidamente de nuevo.

Los tics son generalmente supresibles; hasta cierto punto, la capacidad de suprimir y la duración de la supresión pueden variar entre los individuos.

La supresión también depende de la cantidad de práctica que se haya hecho para mantener / suprimir los tics. Es interesante que no toda la represión es un esfuerzo y algunos niños informan que "simplemente se detienen" en algunas situaciones, especialmente al entrar en la sala de la clínica, por ejemplo.

Los tics son muy influenciables, por lo tanto, hablar o llamar la atención sobre ellos, por ejemplo, imitando los tics frente a alguien con tics, los empeorará. De manera similar, la estimulación, el masaje, las compresas calientes o la irritación de las partes del cuerpo donde se producen los tics generalmente los exacerban.

Además de los trastornos psiquiátricos y de desarrollo coexistentes, también se conocen algunos fenómenos neurológicos interesantes en algunos, pero no en todos los individuos con tics.

• Punto de práctica: pregunte si ciertos movimientos, sonidos y situaciones activan o exacerban los tics.

Epidemiología y curso de tics

• Los tics suelen comenzar entre los 4 y los 7 años. Para la mayoría de los niños, los primeros tics son en forma de parpadeo repetitivo, olfatear, aclarar la garganta o toser.
   
• Los tics fluctúan considerablemente en severidad y frecuencia. Muchos niños con tics menores y transitorios entre las edades de 4-6 no acudirán a atención médica.
   
• Los tics transitorios son muy comunes.
   
• Los tics persistentes crónicos y el síndrome de Tourette afectan a 1-2% de los niños.
   
• Los tics típicamente fluctúan, aumentan o disminuyen con el tiempo y se mueven alrededor del cuerpo. Surgen nuevos tics y los anteriores desaparecen y esto es parte del curso esperado.
   
• Los tics empeoran con la ansiedad, el cansancio, la enfermedad, la emoción y anecdóticamente, probablemente con un tiempo de pantalla excesivo.
   
• Los tics tienden a reducirse cuando un niño se dedica a una tarea cognitivamente exigente e interesante.
   
• El ejercicio típicamente reducirá los tics, especialmente durante la actividad física.
   
• Los tics no deben detener la acción voluntaria y no interferirán con acciones importantes ni darán lugar a caídas o lesiones, y cualquier presentación de estos tics (también llamados tics de bloqueo) debe alertar a un clínico sobre la posibilidad de un componente funcional o ataques similares a tic.
   
• Los tics alcanzan su punto máximo de gravedad entre los 8 y los 12 años. Después de los 13 tienden a reducirse de manera fluctuante.
   
• En aproximadamente el 55% - 60% de los jóvenes, los tics serán mínimos para el final de la adolescencia - adultez temprana. En otro 20-25% los tics se vuelven infrecuentes pero ocasionales. En alrededor del 20%, los tics continúan hasta la edad adulta (algunos de los cuales reportarán un empeoramiento de los tics).

Etiología

Los tics tienen una compleja etiología multigenética y son altamente hereditarios

En el pasado, los tics se consideraban relacionados con el comportamiento o el estrés y, a menudo, se los denominaba "hábitos nerviosos" o "contracciones", ahora se sabe que los tics son movimientos neurológicos que pueden empeorar por ansiedad pero esto no es causal.

Los tics tienen una compleja etiología multigenética y son altamente hereditarios y la concordancia entre gemelos monocigóticos es del 87% (y las presentaciones de novo son raras).

Los mecanismos subyacentes involucran varias redes neuronales en el cerebro, entre la corteza y los ganglios basales (circuitos fronto-estriado-tálamo), pero también involucran otras áreas del cerebro como el sistema límbico, el cerebro medio y el cerebelo. También se han descrito anomalías en la conciencia interoceptiva y en el procesamiento sensoriomotor central.

Se han identificado circuitos de inhibición de la respuesta diferente o deficiente, así como el papel de varios neurotransmisores, sensibilidad del receptor y tamaño del caudado

Anamnesis

En la historia es útil tener en cuenta los puntos enumerados en el BOX 1.

• Punto de práctica: esté atento a la historia del niño con visitas recurrentes al oftalmólogo o al alergista que consulta por parpadeo, inhalación y aclaramiento de la garganta. Estos pueden ser tics tempranos no diagnosticados.

Examen

Realizar un examen neurológico completo y examinar los signos cerebelosos, mioclonías, distonía, corea y temblor. Si los movimientos son inusuales, se deben buscar las características de los movimientos funcionales. Los problemas de coordinación motora pueden ser comórbidos.

Buscar siempre signos de síndromes neurocutáneos, por ejemplo maculas café con leche por neurofibromatosis, y máculas hipopigmentadas relacionadas con esclerosis tuberosa. Establecer si ciertos movimientos conducen a la disquinesia (disquinesia kinesogénica) o si son inducidos por el ejercicio.

Advertencias y pesquisa en el diagnóstico de los trastornos de tic

Hay algunos desafíos comunes que se describen a continuación para ayudar a diferenciar las condiciones que se pueden confundir con los trastornos de Tic. El diagnóstico diferencial es bastante amplio y se resume en la Tabla 2.

Una forma específica de los movimientos funcionales observados en niños con tics son los ataques de movimientos similares a los tics. Collicott y colaboradores usaron el término ataques de tics para describir a los pacientes con síndrome de Tourette que experimentan "episodios distintos de tics graves, continuos, no supresibles e incapacitantes que duran de 15 minutos a varias horas".

Sin embargo, en las muestras de niños y adolescentes, los movimientos observados en los ataques de tic incluyen tics y retorcimientos de todo el cuerpo que son inconsistentes con los tics.

La opinión de los autores es que los ataques de tic son a menudo una mezcla de un ataque severo de tics típicos combinados con movimientos funcionales impulsados por la ansiedad, principalmente movimientos de escritura de todo el cuerpo (por lo tanto, mejor descritos como ataques de movimientos similares a tic).

Pueden conceptualizarse como una forma de "ataque de pánico" en un individuo con tics y ansiedad comórbida. Se resumen las características que se pueden usar para separar los tics de los movimientos funcionales similares a tic en la Tabla 3.

• Punto de práctica: Los ataques tipo Tic funcionales son similares al trastorno de ataque no epiléptico, por lo que se debe estar atento a esto y ayudar a controlar la ansiedad.

Estereotipias motoras: las estereotipias motoras son movimientos repetitivos, rítmicos, con patrones, predecibles, pero no dirigidos a objetivos, que pueden ser simples o complejos. Estos se ven característicamente en los niños con trastornos del desarrollo neurológico como el autismo, sin embargo, también ocurren en el 3% de los niños con un desarrollo típico.

En este último grupo, a veces se las denomina como estereotipias motoras primarias. El término "trastorno de movimiento estereotípico" (SMD, por sus siglas en inglés) se usa cuando las estereotipias motoras interfieren con las actividades normales y / o producen lesiones (DSM-5).

Algunos niños se involucrarán en un sueño profundo y divertido llamado imágenes intensas simultáneamente con las estereotipias complejas, lo que se ha denominado movimientos de imágenes intensas (IIM, por sus siglas en inglés).

Las estereotipias motoras complejas son a menudo mal diagnosticadas como tics. Si se consideran tics, las estereotipias se ignoran, como resultado de lo cual, para algunos niños, se expanden y se hacen cargo del funcionamiento diario.

Por lo tanto, es importante hacer una distinción entre los tics y las estereotipias. Las estereotipias son generalmente egosíntonicas (los niños las disfrutan) en contraste con los tics egodistónicos.

Disquinesias paroxísticas: Las disquinesias paroxísticas se clasifican por su desencadenante y pueden ser kinesiogénicas, no kinesiogénicas e inducidas por el ejercicio. Estos son trastornos episódicos. Entre 'ataques' la mayoría de las personas reportan estar bien. Los ataques de movimientos anormales no suelen ir acompañados de una pérdida de conciencia.

El movimiento puede ser una variedad de tipos o una combinación de distonía, corea o movimientos balísticos.

La disquinesia kinesiogénica paroxística (PKD) Es la disquinesia inducida por la acción, como resultado de ciertos movimientos o después de un movimiento repentino o de sobresalto. Los movimientos de PKD pueden ocurrir hasta cien veces por día.

A menudo hay una sensación previa en la extremidad afectada y los movimientos resultantes son cortos, de segundos a minutos de duración. Por lo general, un lado particular del cuerpo o una sola extremidad se verá afectado y los movimientos pueden aparecer distónicos. Pueden heredarse de forma autosómica dominante. Estos movimientos pueden ser primarios o secundarios a condiciones médicas subyacentes.
 

La disquinesia paroxística no kinesiogénica (PKND) también puede heredarse de manera autosómica dominante.

Este tipo de movimiento desordenado puede ocurrir en cualquier momento entre la primera infancia y la edad adulta temprana. Los ataques de trastorno de movimiento ocurren con menos frecuencia que en la PKD. Ciertos desencadenantes pueden ser identificables, como la cafeína, el cansancio, el alcohol o el estrés.

Los ataques duran desde unos pocos segundos hasta unas pocas horas y, a menudo, comienzan en una extremidad y se extienden por todo el cuerpo para incluir la cara. El individuo afectado puede que no sea capaz de comunicarse durante el ataque, pero permanece consciente y la frecuencia respiratoria es normal.

El tratamiento de la PKD y la PKND es posible con anticonvulsivantes a dosis bajas y / o benzodiazepinas.

La corea de Sydenham: la corea de Sydenham se caracteriza por movimientos bruscos y coordinados que afectan principalmente la cara, las manos y los pies. Puede ser secundaria a la infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A y ocurre en 20 a 30% de los pacientes con fiebre reumática aguda.

Puede ocurrir muchos meses después de la infección aguda inicial. Como las tasas de infección han disminuido en los países occidentales, esto no ocurre con frecuencia, pero puede presentarse con tics comórbidos.

Síntomas neuropsiquiátricos (PANS, por sus siglas en inglés) pediátricos de inicio agudo: los PANS describen una aparición repentina aguda (con 48 horas) de trastorno obsesivo compulsivo o una restricción severa de la alimentación combinada con diferentes síntomas como trastornos del comportamiento, enuresis, ansiedad por separación, trastornos de la percepción sensorial y problemas motores, incluidos los tics.

Los tics después de una infección de la garganta / amigdalitis se consideraron relacionados principalmente con el estreptococo y se denominaron PANDAS (trastorno neuropsiquiátrico pediátrico autoinmune asociado con el estreptococo).

Esta terminología ahora no se utiliza, ya que otras infecciones distintas al estreptococo han sido implicadas como posibles desencadenantes, por lo que PANS es ahora un término más amplio aceptado para su uso.

La aparición de PANS se describió como un fenómeno post-infeccioso; sin embargo, las investigaciones y la experiencia clínica emergentes indican que los síntomas de aparición repentina también pueden deberse a causas no infecciosas, relacionadas con traumatismos de cráneo, o traumas, orígenes neurogenéticos o ser inexplicables.

En artículos recientemente publicados, los biomarcadores autoinmunes sugeridos no se han mostrado como un vínculo claro o específico a los síntomas de PANS.

Se observa que estos niños tienen un historial familiar de ansiedad / TOC o tics, por lo tanto, existe una vulnerabilidad genética / predisposición biológica para tics /TOC, aunque puede contribuir un desencadenante ambiental. En una cuidadosa historia clínica, se observará que estos niños a menudo tienen problemas premórbidos, como una serie de tics transitorios menores, unos años antes de la aparición de los más graves / repentinos.

Algunos de los niños tienen problemas de neurodesarrollo y comunicación social pre-mórbidos. El enfoque obsesivo en los síntomas de PANS por parte de los médicos o miembros de la familia y las preocupaciones sobre posibles infecciones en curso parecen reforzar y empeorar los síntomas de PANS.

Esta psicología e impacto de la ansiedad sistémica en los PANS sigue siendo un componente poco investigado pero importante. Hasta el momento, los tratamientos inmunológicos que incluyen el uso de antibióticos y la IgIV no muestran convincentemente un beneficio sostenido en los pocos ensayos publicados.

Manejo de los tics

Muchos trastornos de tic son transitorios y leves. En estos casos, la educación y la discusión constructiva con la familia pueden ser todo lo que se requiere. Sin embargo, algunas personas encuentran tics intrusivos o incluso dolorosos. Mientras que el último grupo representa la "punta de la pirámide" en términos de números absolutos, pueden requerir tratamientos con medicamentos para aliviar sus síntomas. Los enfoques de manejo se muestran en la Tabla 5.

Psicoeducación y estrategias básicas: enseñar a los jóvenes y a los padres sobre tics (psicoeducación) sigue siendo una de las herramientas más poderosas para reducir la angustia asociada y es un componente esencial de las intervenciones conductuales basadas en la evidencia.

Como se describió, una alta proporción de jóvenes crecerá a partir de tics en su adolescencia / edad adulta temprana.

También es importante que los jóvenes sepan, al igual que los padres, que los tics son inofensivos, pueden ser molestos pero no son nada de qué avergonzarse; una narrativa positiva también les permite abordar cualquier pregunta que hagan otros jóvenes sobre sus tics.

Aquellos jóvenes que pueden explicar a otros que estos movimientos son tics y una condición médica están menos estresados por sus tics y no sienten la presión de esconderlos o disfrazarlos.

• Punto de práctica: dígale al niño que puede ayudar a informar a las personas sobre los tics. Deben tranquilizar a sus amigos y maestros que no son dañinos para el cerebro.

Intervenciones psicológicas / conductuales para los tics

Si los tics siguen siendo problemáticos utilizando estrategias básicas como las descritas anteriormente, hay algunas intervenciones conductuales de "entrenamiento cerebral" que se utilizan en el manejo de tics y la investigación apoya su eficacia.

Estas intervenciones requieren motivación y cómo usarlas por los siguientes factores: cómo están siendo las comorbilidades y los problemas sistémicos / ambientales que influyen en ellos. Estas intervenciones no son curativas de los tics, sino que causan una reducción en la gravedad / frecuencia de los mismos.

La Interacción Integral de Comportamiento para Tics (CBiTs - Comprehensive Behavioural interventions for Tics) es un modelo de tratamiento de múltiples componentes que incluye análisis funcional de psicoeducación, entrenamiento de conciencia, competencia, entrenamiento de respuesta (cambio de hábito), apoyo social y entrenamiento de relajación. Se ha demostrado que los CBiTs son más efectivos que la terapia de apoyo, y tienen el mismo efecto que la clonidina y la risperidona.

La terapia de reversión del hábito (TRH) y la prevención de la exposición y respuesta (ERP) son intervenciones basadas en la evidencia para los tics. TRH y ERP reducirán las puntuaciones combinadas de severidad y frecuencia (Puntaje de severidad de Yale Global Tic) del 40% al 50% (tamaño del efecto de 0,68).

La reversión de hábitos (Azrin y Nunn) implica enseñar al paciente a reconocer el impulso premonitorio y luego enseñarles a hacer una acción llamada respuesta competitiva que reduce las posibilidades de que ocurra su tic molesto. Por lo general, uno se dirige de a uno a la vez. Una respuesta competitiva puede ser la que se opone a la acción del tic o puede ser cualquier acción que reduzca las posibilidades de que se produzca un tic índice.

La práctica de prevención de exposición y respuesta lleva a la necesidad de habituación y la terapia alienta al paciente a sentir y tolerar la necesidad de tic (exposición) sin hacer el tic (prevención de respuesta). En una sesión de duración fija, se le pide al paciente que sostenga sus tics y un terapeuta registra por cuánto tiempo puede hacerlo.

No se utilizan respuestas o accesorios competencia. Los pacientes tienen múltiples asistencias en cada sesión y la duración del tiempo durante el cual son capaces de mantener los tics se alarga progresivamente.

Hacer ERP de forma regular y sistemática proporciona la práctica de tolerar los impulsos de tic y, con el tiempo, la capacidad del paciente para mantener los tics mejora. Durante la sesión, el terapeuta se refiere a los impulsos de preguntar al paciente qué tan fuertes son, la sugestión en esta acción expone al paciente a la angustia de tener un tic a pesar de hablar sobre él.

El impulso al tic a veces puede desaparecer o puede permanecer, pero los pacientes sienten que no tienen que responder a este impulso.

Medicamentos para controlar los tics en niños y adolescentes

La decisión de usarlos depende de la naturaleza de los tics y, por lo general, se reserva para los tics graves y molestos que causan dolor o lesiones. Además, cuando se han probado otras intervenciones y los tics siguen siendo problemáticos, se consideran los medicamentos.

Es necesario establecer cuáles son los verdaderos impulsores de los tics y si la ansiedad o el TOC requieren tratamiento antes que los tics mismos.

La evidencia actual marca a la clonidina (un agonista alfa-2 presináptico) como el medicamento de primera línea. En contraste, los antipsicóticos / antidopaminérgicos parecen ser más efectivos en adultos. La práctica clínica apoya una buena eficacia para el aripiprazol en niños.

Las benzodiazepinas no se usan regularmente en el tratamiento de los tics, pero en una situación clínica aguda y grave a menudo se emplean y pueden usarse como una forma de reducir la ansiedad en los ataques de tic pero se prefiere evitarlos ya que puede haber un efecto de rebote.

Varios medicamentos distintos a la clonidina y aripiprazol han sido probados en investigación. Estos incluyen: IRSN (atomoxetina), ISRS (fluoxetina), antidepresivos tricíclicos (despiramina), anticonvulsivos (como topiramato), relajantes musculares (como baclofeno), parches de nicotina, agentes dopaminérgicos, antieméticos, antipsicóticos (como risperidona, haloperidol, ziprasidona) y otros agonistas alfa 2 (guanfacina).

Una revisión de Cochrane sobre la eficacia de los cannabinoides en la TS indica que no se pudo establecer una definición, sin embargo, debido a que en la revisión, pequeños ensayos y series de casos informaron una mejoría en los tics resistentes al tratamiento; actualmente se están realizando ensayos más grandes pero sólidos en adultos que usan nabiximoles (extracto de cannabis).

En la práctica clínica, la elección de un medicamento se basa en la naturaleza de las afecciones concurrentes y la aceptabilidad por parte del paciente o de los padres de los diferentes medicamentos y sus efectos secundarios conocidos.

Si ambos no han ayudado antes de considerar otro medicamento supresor de tics, es importante volver a revisar la formulación y su experiencia con un ISRS ansiolítico como sertralina o fluoxetina puede ser útil.

Medicamentos para el TDAH en los tics

 El TDAH es una comorbilidad muy común en los trastornos de tics crónicos (30% a 60%). Las investigaciones indican que el TDAH causa más dificultades para los jóvenes que sus tics. El TDAH puede tener un impacto negativo en el aprendizaje y el control del comportamiento.

Los médicos y los padres se preocupan porque los medicamentos para el TDAH empeoren los tics y, a menudo, por esta razón, no se medican para el TDAH si hay tics, o se prefieren los medicamentos de segunda línea para el TDAH.

Sin embargo, contrariamente a estas preocupaciones, la evidencia actual sugiere que incluso si los niños tienen tics, los estimulantes siguen siendo el medicamento de primera línea para el TDAH.

La mayoría de los jóvenes con tics no experimentarán un empeoramiento de los tics cuando toman estimulantes, muchos de ellos experimentan una exacerbación temporal de tic que dura 2 a 3 semanas, pero la mayoría volverá a su nivel de referencia a partir de entonces. Solo con la exacerbación sostenida de los tics después del uso de estimulantes se requerirá la aplicación de brotes con no estimulantes.

Tics resistentes al tratamiento

Las inyecciones de toxina botulínica reducen la actividad muscular y en algunos estudios en adultos han demostrado una mejoría del 40% en comparación con el placebo. No se usa regularmente para niños.

Se ha probado la estimulación cerebral profunda para pacientes (en su mayoría adultos) que son refractarios a la medicación. Los electrodos implantados en el cerebro y ensayos muy pequeños y doble ciego de estimulación talámica muestran que algunos pacientes tienen un beneficio sustancial.

Sin embargo, la ubicación óptima para la colocación del electrodo no está clara y existen riesgos asociados tales como apoplejía, infecciones y efectos secundarios del comportamiento neurológico. También se han realizado investigaciones recientes sobre la efectividad de la estimulación magnética transcraneal.

• Punto de práctica: si los tics son resistentes al tratamiento, revise cuidadosamente la formulación ya que es posible que no se haya identificado algún problema ambiental / social o un trastorno psiquiátrico o médico subyacente.

Comorbilidades comunes en niños con trastornos de tic

• Las compulsiones

Las compulsiones en los tics tienden a ser diferentes del típico TOC (trastorno obsesivo-compulsivo), en dos aspectos principales.

En primer lugar, las compulsiones en los tics están relacionadas principalmente con la simetría, el orden y los números, y no con la limpieza / contaminación; en segundo lugar, las compulsiones en los trastornos de tic no suelen ir precedidas por pensamientos obsesivos e intrusivos.

En el TOC típico, un acto compulsivo, como revisar una ventana o cerrar una puerta, está precedido por un pensamiento intrusivo, perturbador y obsesivo, como "Si no reviso la puerta una vez más, la casa ciertamente será forzada" o "algo malo le va a pasar a un ser querido".

En las típicas compulsiones relacionadas con el tic, en lugar de pensamientos intrusivos, el joven desarrolla una fuerte necesidad física de hacer algo como tocar un objeto y necesita hacerlo para sentirse bien en lugar de neutralizar cualquier pensamiento obsesivo. A menudo se describe como un "sentimiento correcto", "hay que hacerlo, pero no se sabe por qué"

Las compulsiones comunes implican que el paciente desee crear una simetría de sensaciones o simetría de acciones, por ejemplo: si una persona joven accidentalmente roza un hombro al pasar por una pared, entonces siente la necesidad de frotar el otro hombro en la pared.

Otra compulsión común tiene que ver con los números y hacer tareas un cierto número de veces, es decir, encender las luces 3 veces.

Algunos jóvenes tendrán números aceptables para el volumen en la televisión o en su computadora, es decir, el volumen debe permanecer en un número par o números que terminen en 5 o en 0. Muchas compulsiones son mentales o cognitivas (en la cabeza) que pueden incluir el conteo en la cabeza, armando patrones dentro de la cabeza, imaginando palabras espejo, creando imágenes en su cabeza entre muchas otras.

La mayoría de las compulsiones son leves y no causan interferencia con el funcionamiento diario. Si se vuelven angustiantes, prominentes o interfieren con la capacidad de funcionamiento de alguien, las compulsiones pueden controlarse enseñando al niño a sentarse con la necesidad de hacer las compulsiones sin realmente realizarlas.

El objetivo es enseñarles a tolerar el impulso compulsivo por un tiempo de tiempo progresivamente más largo hasta que puedan sentirse en control y no necesitan responder al impulso o el impulso desaparece por completo. Esto es similar a la técnica de prevención de exposición y respuesta (ERP) para el manejo de tics.

• Problemas de comportamiento y rabia

Un enfoque parental consistente, firme y de recompensa contingente es mejor ya que los niños son más impulsivos de lo habitual y son propensos a desarrollar problemas de conducta.

A veces, la ira y la irritabilidad se asocian con su incapacidad para completar compulsiones o rituales, especialmente si se trata de un ritual mental, y la interrupción significa que tienen que comenzar de nuevo. A veces, los sonidos menores aparentemente neutros pueden desencadenar sentimientos de ira en algunos niños con tics y pueden empeorarlos.

• Problemas de sueño

Estos se encuentran comúnmente y se abordan mejor a través de estrategias de higiene del sueño. Se ha encontrado que los enfoques de atención plena para ayudar a dormir son útiles. Algunos niños encuentran un bajo nivel de estimulación visual y auditiva mejor que la completa oscuridad y tranquilidad.

Por lo tanto, algunos sonidos repetitivos de bajo volumen de lluvia / viento o un audio libro pueden ayudar. La melatonina puede ser útil si estos enfoques fallan. Finalmente, si la ansiedad está contribuyendo al insomnio, esto tendrá que abordarse para mejorar el sueño.

• Derivación a clínica especializada

Los equipos multidisciplinarios en servicios especializados de tic suelen estar compuestos por un neurólogo, un psiquiatra, un psicólogo y una enfermera especializada. La derivación a una clínica especializada no depende necesariamente de la gravedad del tic sino de la complejidad, el impacto en el joven y la familia, y la necesidad de tratamientos especializados de tics o intervenciones para la comorbilidad. La mayoría de los tics leves transitorios y crónicos no requieren ningún manejo activo y una buena psicoeducación ayudará.

Para los tics moderados, se pueden aplicar las estrategias de manejo básicas descritas anteriormente, sin embargo, si las intervenciones de primera línea han fallado o se requiere ERP / HRT, se puede hacer una referencia a un centro especializado que pueda brindar estas intervenciones.

Existe un acceso variable a estas intervenciones a través de los servicios locales de salud mental para niños y adolescentes. De manera similar, si se considera que los medicamentos son necesarios, se recomienda la referencia a una clínica especializada y, en tales casos, la atención compartida con los servicios locales es el modelo ideal.

En algunos casos, se requiere una reevaluación / reformulación del caso, con especial atención a la detección de cualquier comorbilidad y factores de estrés ambiental que aún no se hayan identificado.

• Otros problemas de manejo en los trastornos de tic

Abordar la ansiedad de la familia y del cuidador es muy importante. La hipervigilancia de los padres sobre los tics infantiles mantiene altos niveles de tics. Cualquier padre, aunque tenga buenas intenciones, trata de proteger al niño de la ansiedad lo más posible, y al hacerlo mantiene / refuerza la ansiedad de los niños.

Este enfoque de rescate / pacificación, aunque es útil para el niño a muy corto plazo, no lo ayuda a largo plazo. Los niños no pueden tolerar la ansiedad y no pueden desarrollar sus propios mecanismos para contrarrestar la ansiedad y calmarse a sí mismos. Estas cuestiones deben ser discutidas abiertamente pero con sensibilidad en las consultas.

Si hay altos niveles de ansiedad en el niño (social, separación, pánico, generalizado o agorafobia), esto debe abordarse mediante el uso de terapia cognitiva conductual, atención plena, y enfoques parentales. Ocasionalmente se requieren ansiolíticos. Muchos niños con altos niveles de ansiedad comórbida continúan presentando exacerbaciones significativas de tic en momentos de alto estrés, como el inicio de un nuevo año escolar.

Los problemas educativos y las dificultades específicas de aprendizaje pueden ser motivo de gran angustia para los niños con tics. Ayudar a las escuelas y los maestros a entender los tics y el TS es fundamental para el tratamiento exitoso y el alivio de una morbilidad considerable.

Es posible que haya acoso escolar en la escuela o en las redes sociales que requieren atención y apoyo por parte de las escuelas, y el conocimiento dentro de las familias es útil para hacer frente a esto. Finalmente, es importante empoderar a los niños y jóvenes. Ayudar a los niños a aprender más sobre su trastorno de tic les permite desarrollar confianza para que no se preocupen por sus tics y no se preocupen por hacer tics frente a otros.

Conclusión

Los trastornos de tic son clínicamente heterogéneos, y el componente del movimiento es la manifestación visible más obvia, sin embargo, debe ser apreciado por lo exhaustiva que debe ser la evaluación.

La presentación variable con comorbilidades, afecciones coexistentes y fenómenos asociados debe formularse cuidadosamente antes de instigar el tratamiento.

Esto se puede hacer en las clínicas pediátricas, pero a veces una derivación a un equipo multidisciplinario especializado beneficiará a los niños y las familias. A pesar de la complejidad, el pronóstico suele ser bueno y la mayoría de los jóvenes con tics viven vidas felices y saludables.

Comentario:

Si bien los tics son en general benignos suelen causar angustia a quien los padece y a su entorno familiar y de vida de relación. Debido a que se sabe poco sobre su origen, suele causar alarma, incertidumbre y falta de conocimiento en el manejo del niño especialmente donde desarrolla sus actividades cotidianas.

El presente artículo es una guía clínica para la evaluación, diagnóstico y manejo; con especial interés en los aspectos prácticos, diagnósticos diferenciales, posibilidades terapéuticas y recursos para reconocer y manejar las comorbilidades que acarrea.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo