La epilepsia es el trastorno neurológico serio más común en la infancia, con una prevalencia estimada del 0,5% al 1% de todos los niños desde el nacimiento a los 16 años de edad. La mayoría de los casos de epilepsia activa, incluso en adultos, tienen su inicio en la infancia.
La epilepsia de inicio en la infancia se asocia con resultados psicosociales negativos, especialmente para aquellos con alteraciones cognitivas o con falta de remisión. Un amplio espectro de trastornos cognitivos y de comportamiento ha sido asociado con epilepsia, y estas comorbilidades neuroconductuales aumentan considerablemente la carga de esta condición.
Estudios previos sugieren que las dificultades conductuales son poco reconocidas en la epilepsia infantil. La validez de las medidas de detección para los trastornos neuroconductuales es incierta en la epilepsia. Por lo tanto, el estándar de oro en esta población probablemente sea el diagnóstico clínico basado en información de múltiples fuentes.
Estudios poblacionales previos centrados en las comorbilidades neuroconductuales de la epilepsia infantil no han combinado el uso de medidas de detección específicas para trastornos conductuales, medidas del funcionamiento cognitivo global, y el diagnóstico clínico. Además, los estudios anteriores no han examinado la asociación entre los factores relacionados con la epilepsia y las alteraciones cognitivas y conductuales.
La evaluación de las comorbilidades neuroconductuales en niños en edad escolar es particularmente apropiada, ya que no sería posible caracterizar estas alteraciones en los niños más pequeños utilizando sistemas de clasificación aceptados a nivel internacional (por ejemplo, el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, Cuarta Edición-Revisión de Texto [DSM-IV-RT]).
El objetivo del estudio “Niños con Epilepsia en Escuelas de Sussex (estudio CHESS)” fue identificar la prevalencia, el espectro, y los factores de riesgo para el desarrollo de dificultades cognitivas y conductuales experimentadas por los niños en edad escolar con epilepsia activa (con uno o más fármacos antiepilépticos [FAE] y/o con un ataque en el último año) en una región geográfica definida.
Métodos
Enrolamiento
Todos los niños nacidos entre 1995 y 2007 con epilepsia activa (con 1 o más FAE y/o una convulsión en el último año) y que residían en los distritos postales RH10 a RH13 del condado de Sussex Oeste del Reino Unido entre el 31 de marzo del 2011 y el 30 de septiembre del 2012, fueron elegibles para su inclusión. Los niños nacidos antes de 1995 o después de 2007 y que no tenían epilepsia activa no fueron elegibles para su inclusión.
La prevalencia de epilepsia activa y en el curso de la vida (historia de 2 o más ataques epilépticos no provocados) en el área de estudio se calculó utilizando las estimaciones de la población de 4 a 15 años de edad (32.212) y de 5 a 16 años de edad (32.617) a mediados de 2010 suministradas por la Oficina de Estadísticas Nacionales (población total a mediados de 2010: 202.919).
La zona es similar a la media del Reino Unido con respecto a la composición étnica (área de estudio: 87% blancos, 13% no blancos; Reino Unido: 86% blancos, 14% no blancos) y el índice socioeconómico. Como el estudio se extendió > 1 año calendario, las cifras de prevalencia se calcularon utilizando una media de la población (32 414.5) de 4 a 15 años de edad y de 5 a 16 años de edad.
Al inicio del estudio, se buscó identificar en la base de datos de la Oficina de Salud Infantil (base de datos informatizada), que cuenta con las historias clínicas de todos los niños de la región, a los niños con epilepsia activa y en el curso de la vida. La base de datos fue registrada utilizando los términos "epilepsia", "ataques", "ausencias", y "convulsiones" bajo la categoría de "diagnóstico" para los niños nacidos entre 1995 y 2007 en los distritos postales RH10 a RH13.
Se les pidió a todos los pediatras de la zona que informen al equipo de investigación de los nuevos diagnósticos de epilepsia durante el período de estudio, y los registros hospitalarios de estos niños fueron revisados para determinar su elegibilidad. Los padres/tutores de los niños elegibles fueron abordados por los investigadores (mediante carta y/o solicitud en persona) para solicitarles que completen un formulario de interés si deseaban conocer el estudio.
Todos los padres que devolvieron el formulario fueron contactados en la escuela del niño o en su casa por el psicólogo del estudio para discutir la participación de sus hijos. En esta reunión de consentimiento informado, se describió el estudio en detalle y se les pidió a los padres su consentimiento por escrito para la entrada del niño en el estudio.
El maestro del niño también recibió una hoja informativa describiendo el estudio. Se obtuvo información anónima de la base de datos de la Oficina de Salud Infantil de los no participantes con epilepsia activa (n = 30), incluyendo datos sobre el tipo de escuela (convencional o especializada), si el niño tenía necesidades educativas especiales, presencia de discapacidad intelectual (DI), o presencia de parálisis cerebral.
Valoración
Los niños elegibles fueron sometidos a una evaluación psicológica entre el 1 de abril del 2011 y el 30 de noviembre de 2012. Se extrajo información clínica de los niños elegibles utilizando una proforma estándar que incluyó datos sobre FAE actuales, convulsiones > 30 minutos, investigaciones (resonancia magnética nuclear [RMN], electroencefalograma [EEG]) y diagnóstico neurológico previo. Los datos clínicos, de EEG, y de neuroimágenes fueron revisados por 2 neurólogos pediátricos que manejan pacientes con epilepsia en su práctica clínica.
Ellos clasificaron de manera independiente las convulsiones y los síndromes epilépticos propuestos por el Grupo de Trabajo de la Liga Internacional contra la Epilepsia (LICE) en el 2010. Cuando los evaluadores no estaban de acuerdo con una clasificación, el conflicto se resolvió por consenso.
Los padres y los maestros inicialmente completaron una medición del funcionamiento conductual con la medida elegida dependiente del nivel de desarrollo del niño. En 2 casos, los datos del maestro no fueron recogidos, ya un niño estaba siendo educado en su hogar y en el otro caso sus padres no querían que los maestros de su hijo completaran ninguna de las medidas.
Los diagnósticos previos de las condiciones neuroconductuales se registraron a partir de las historias clínicas de los niños y los informes parentales/escolares. Después, los niños fueron sometidos a una evaluación psicológica integral por un psicólogo especialista en educación, incluyendo mediciones de cognición y rendimiento escolar.
Los padres, maestros y niños completaron instrumentos de detección para el desorden de espectro autista (DEA), el trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH), el trastorno del desarrollo de la coordinación (TDC), depresión, y ansiedad.
Los diagnósticos clínicos por consenso de DEA, TDAH, TDC, trastorno negativista desafiante, trastorno depresivo y trastorno de ansiedad se hicieron con respecto a criterios del DSM-IV relevantes en base a un diagnóstico consensuado por un psicólogo, un pediatra, y un psiquiatra de niños y de adolescentes del estudio.
El proceso de consenso diagnóstico involucró una revisión de la historia médica y del desarrollo de los niños en base a notas médicas/de casos, resultados de las medidas de detección estandarizadas y evaluaciones cognitivas administradas, y observaciones en la escuela realizadas por el psicólogo del estudio.
El estado cognitivo se determinó mediante los resultados de las pruebas de funcionamiento cognitivo global, y los participantes fueron clasificados en 3 categorías: normal (CI > 85), límite (CI 70-84), y déficit intelectual o DI (CI < 70).
Aprobación Ética
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de Brighton y Sussex y fue registrado con la colaboración de la organización de atención primaria del hospital.
Métodos estadísticos
Todos los análisis se realizaron con SPSS IBM versión 21.0 (IBM SPSS Statistics, IBM Corporation, Armonk, Nueva York). Se llevaron a cabo análisis de x2 para comparar las características de los participantes y los no participantes.
Se realizaron análisis de regresión logística para identificar los factores asociados con los diagnósticos clínicos de trastornos neuroconductuales del DSM-IV-RT9. Debido al pequeño número de pacientes con diagnóstico de depresión, este factor se combinó con la ansiedad para crear la categoría de "trastorno emocional" y se llevaron a cabo análisis univariables y multivariables para identificar los factores asociados con la ansiedad y la nueva categoría de trastorno emocional.
Los factores incluidos como posibles predictores en los análisis univariables fueron el origen étnico (blancos vs. no blancos), el sexo (hombre vs. mujer), la edad de aparición de la primera convulsión (0-23 meses, 24-60 meses, + 60 meses), la duración de la epilepsia (4 años, 4-7 años, + 8 años), la frecuencia de las convulsiones (semanales/más frecuentes, mensuales/ anuales, ninguna en el último año), y el tratamiento actual (1 FAE [monoterapia] vs. 2 FAE o más [politerapia]).
El tipo de crisis predominante fue generalizada o focal. La etiología se basó en la clasificación de la LICE del 2010 (genética, estructural/metabólica, desconocida/ indeterminada). Los trastornos del DSM-IV-RT9 (DEA, TDAH, TDC, depresión y ansiedad) y el DI se incluyeron como presentes/ausentes. El status epiléptico (convulsiones que duran > 30 minutos) se ingresó como presente/ausente.
Para el diagnóstico de DI, la depresión y la ansiedad fueron excluidas como posibles predictores, ya que ninguno de los individuos con DI tenía estos diagnósticos, y a su vez el DI fue igualmente excluido como posible predictor de ansiedad y de trastorno emocional.
En primera instancia, todas las variables independientes fueron evaluadas por análisis de regresión logística. El análisis multivariado se realizó mediante regresión reversa (condicional), con todos los predictores ingresados en el modelo para identificar los factores asociados independientemente con las variables de resultado.
En el análisis multivariable, las siguientes variables fueron ingresadas como variables de referencia en predictores con > 2 categorías: duración (+ 8 años), frecuencia (semanal/más frecuente), categoría de edad al momento del primer ataque (0-24 meses), y etiología (desconocida/indeterminada). El nivel α para el análisis univariable y multivariable fue una P < 0,05. Los resultados de los análisis multivariables se informaron antes y después del ajuste de Bonferroni para las comparaciones múltiples (el nivel α de ajuste fue una P < 0.008).
Resultados
La búsqueda inicial, utilizando la base de datos de Salud Infantil, abarcó a 202 niños. Las historias clínicas de todos estos niños fueron examinadas por un pediatra de la comunidad (P.C.), y se determinó que 8 niños no habían tenido epilepsia en su tiempo de vida y que 1 parecía no haber vivido en el área de estudio, lo que resultó en 193 niños. Durante el período de estudio, 5 nuevos niños fueron diagnosticados con epilepsia y fueron elegibles para su inclusión.
De los 198 niños con epilepsia en el curso de su vida, se consideró que 115 tenían epilepsia activa, y por lo tanto eran elegibles para participar durante el período de estudio. De los 115 padres de niños elegibles, 88 devolvieron los formularios de interés indicando su predisposición a participar en el estudio y 85 (74%) participantes se sometieron a la selección inicial y a la evaluación psicológica posterior.
La prevalencia de epilepsia durante el curso de la vida fue de 6,1 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 5,2 a 6,9) por 1.000 (1 en 175) y la prevalencia de epilepsia activa fue de 3,5 (IC 95% 3,0 - 4,3) por 1000 (1 en 286). No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los participantes (n = 85) y los no participantes (n = 30), con epilepsia activa, salvo para el género (P < 0,05), lo que indica que los no participantes y los participantes eran probablemente similares con respecto al deterioro neurológico.
Todos los niños con diagnóstico previo de un trastorno específico del DSM-IV-RT9 reunían criterios actuales para dicho trastorno. El diagnóstico conductual más común fue el TDAH (33%), seguido del DEA (21%), y el TDC (18%). Del 60% de los niños que cumplían con los criterios de diagnóstico para un desorden del DSM-IV-RT, sólo un tercio había sido previamente diagnosticado.
Con respecto al funcionamiento cognitivo, el 40% estaba dentro del rango de DI (CI < 70), 15% en el rango de funcionamiento intelectual límite (CI 70-84), y 45% en el rango "normal" (CI > 85). Se ilustró el número de niños que reunían criterios diagnósticos para uno o más trastornos del DSM-IV-RT y/o deterioro cognitivo (CI < 85); 80% de los niños tenía alteración cognitiva y/o al menos un trastorno del DSM-IV-RT9, 34% tenía deterioro cognitivo y al menos un trastorno del comportamiento, y el 26% cumplía criterios para ≥ 2 trastornos de la conducta del DSM-IV-RT9.
La etnia no blanca, las convulsiones semanales vs. mensuales/anuales vs. ausencia de convulsiones en el último año, y la duración ≥ 8 años vs. < 4 años se asociaron significativamente con DI sólo en el análisis univariable. En el análisis multivariable, los siguientes fueron predictores independientes de DI: primeras convulsiones antes de los 24 meses vs. inicio entre los 24 a 60 meses vs. inicio con +60 meses, recepción de politerapia, diagnóstico de DEA, presencia de convulsiones predominantemente generalizadas, y experiencia de al menos 1 episodio de status epiléptico.
Después de la Corrección de Bonferroni, la presencia de DEA, el tener convulsiones predominantemente generalizadas y el haber experimentado un status epiléptico ya no fueron significativos. Hubo factores significativamente (P < 0,05) asociados con trastornos neuroconductuales del DSM-IV-RT9.
Para un diagnóstico de DEA, la duración ≥ 8 años vs. < 4 años, y las convulsiones predominantemente generalizadas se asociaron significativamente con DEA en el análisis univariable, pero no en el análisis multivariable. En el análisis multivariable, la presencia de DI y la etiología desconocida/indeterminada fueron predictores independientes de DEA.
La presencia de TDC fue el único factor asociado significativamente con el TDAH en los análisis univariable y multivariable. La presencia de TDAH se asoció con un diagnóstico de TDC en el análisis univariable pero no en el análisis multivariable.
La etiología desconocida/indeterminada en oposición a la etiología estructural/metabólica se asoció independientemente con un diagnóstico de TDC. La presencia de depresión fue el único predictor significativo de ansiedad en los análisis univariable y multivariable.
Ninguno de los predictores se asoció con un diagnóstico de trastorno emocional. Después de la corrección de Bonferroni, las únicas asociaciones que permanecieron significativas fueron la presencia de DI y la etiología desconocida/indeterminada como predictores significativos de DEA.
Discusión
Los resultados de este estudio proporcionan datos basados en población sobre comorbilidad neuroconductual en niños con epilepsia activa y aporta significativamente al conocimiento de la prevalencia y el espectro de la comorbilidad neuroconductual en esta condición. Estos niños tienen una alta tasa de comorbilidad neuroconductual y frecuentemente tienen dificultades a los largo de un rango de dominios.
Las dificultades a través de una gama de dominios reflejan probablemente el impacto de una etiología subyacente y/o actividad epiléptica a través de las redes neuronales en maduración e interacciones patológicas entre las áreas del cerebro. Sólo un tercio de los niños que reunían criterios para al menos un trastorno del DSM-IV-RT9 habían sido diagnosticados previamente.
Los motivos para esta falta de reconocimiento pueden deberse al bajo número de niños evaluados por profesionales de salud mental, lo que podría indicar una falta de reconocimiento de la necesidad de derivación o la falta de servicios apropiados para cumplir con esta necesidad en particular. En el primer caso, puede ser que los niños con epilepsia estén sujetos a una forma de "ensombrecimiento diagnóstico", con el trastorno neurológico eclipsando los síntomas neuroconductuales.
La tasa de DI y de trastornos del DSM-IV-RT9 es mayor que en estudios previos de cognición y comportamiento basados en población, probablemente reflejando el hecho de que los estudios anteriores se centraron en la epilepsia en algún momento de la vida o reportada por los padres en oposición a la epilepsia activa.
Se ha reportado que los niños con epilepsia "actual" tienen tasas más altas de trastornos de comportamiento que los niños con epilepsia en algún momento de la vida. En este estudio, los factores independientemente asociados con DI incluyeron haber experimentado convulsiones antes de los 24 meses, politerapia, convulsiones generalizadas, DEA, y status epiléptico.
La relación entre las crisis de inicio temprano y los pobres resultados cognitivos se ha observado previamente en una serie de estudios basados en población. También se ha observado la relación entre politerapia y resultados cognitivos adversos, y esto probablemente refleja la necesidad de intentar tratar las convulsiones fármaco-resistentes.
La asociación con DI y convulsiones "predominantemente" generalizadas sugiere que las crisis que afectan a todo el cerebro pueden ser más perjudiciales en comparación con las crisis focales, que pueden estar asociadas con alteraciones cognitivas más selectivas, y resultados cognitivos globales más pobres se han asociado con la presencia de convulsiones generalizadas.
La asociación entre DEA y DI en la epilepsia ha sido bien documentada y puede reflejar mecanismos fisiopatológicos subyacentes comunes. La relación entre el status epiléptico y los resultados desfavorables en el desarrollo neurológico ha sido señalada anteriormente, aunque habilidades premórbidas pueden eclipsar los efectos directos del status epiléptico en el resultado.
Es importante tener en cuenta que los análisis han identificado asociaciones que pueden o no ser causales. La naturaleza y la gravedad de las anomalías cerebrales específicas subyacentes no fueron captadas con el presente enfoque, y es probable que estos factores tengan una influencia importante en el resultado de algunos de los predictores y en el resultado en sí.
Los factores relacionados con la epilepsia (por ejemplo, edad de inicio, frecuencia de las crisis) en su mayor parte no se asociaron con diagnósticos de trastornos del comportamiento en este estudio. Un número de revisiones ha concluido que los factores relacionados con la epilepsia no son predictores fuertes de la psicopatología en la epilepsia infantil, llevando a la sugerencia de que la epilepsia tiene un impacto general sobre la comorbilidad neuroconductual en oposición a las contribuciones específicas de los factores o subtipos de epilepsia.
Además, un subgrupo de niños con epilepsia tiene trastornos de conducta antes del inicio de las crisis, sugiriendo un rol para los factores neurobiológicos precedentes. Los factores familiares, como un mayor estrés familiar y menos recursos adaptativos, también han sido implicados en los problemas de conducta en la epilepsia infantil.
La asociación entre las categorías desconocidas/indeterminadas y el aumento de la ocurrencia de DEA y TDC en comparación con la etiología estructural/metabólica no se ha descripto previamente. No está claro lo que significa este hallazgo en relación con la fisiopatología de estos trastornos en la epilepsia, aunque puede reflejar dificultades en la clasificación y en las complejas vías neurobiológicas involucradas en estas condiciones. Las asociaciones significativas observadas entre los trastornos neuroconductuales (por ejemplo, TDAH y TDC) también se han observado en la población sin epilepsia.
Las fortalezas significativas de este estudio incluyen que los participantes fueron clasificados mediante definiciones internacionalmente aceptadas de epilepsia y que todos se sometieron a evaluación cognitiva. Por otra parte, los niños fueron evaluados para problemas de conducta mediante el uso de múltiples informantes e instrumentos estandarizados bien validados para trastornos específicos, y esta información contribuyó a la mejor estimación del diagnóstico clínico (probablemente sea el estándar de oro en esta población).
Estudios previos basados en población no han informado sobre el número de niños que alcanzan criterios para ≥ 1 condición neuroconductual y es probable que la morbilidad múltiple sea importante con respecto al tratamiento y el resultado.
Las limitaciones de este estudio incluyeron el tamaño relativamente pequeño de la muestra, la falta de controles, y la dependencia de un método de identificación de los niños con epilepsia "activa". La falta de uso de medidas del funcionamiento de los padres/familia puede reducir la comprensión de las asociaciones psicosociales con las condiciones neuroconductuales.
Las personas con epilepsia activa que no dieron su consentimiento para participar en el estudio pueden haber tenido menos dificultades conductuales que las que participaron, a pesar de que los autores fueron capaces de determinar que las tasas de DI de los participantes y no participantes eran similares.
Conclusiones
Dada la alta tasa de comorbilidad neuroconductual en la epilepsia infantil y la falta de reconocimiento señalada, debería garantizarse la evaluación de las dificultades cognitivas y conductuales en todos los niños, como se ha recomendado previamente.
La falta de asociación entre las variables de epilepsia y los problemas de comportamiento sugiere que muchas dificultades de los niños no son causadas por las convulsiones en sí, sino por otros factores biológicos responsables tanto de las convulsiones como de las dificultades neuroconductuales y/o factores psicosociales. Aunque ha habido estudios limitados sobre las intervenciones para tratar/manejar las comorbilidades conductuales en la epilepsia infantil, los estudios que han sido llevados a cabo sugieren una buena respuesta.
Por lo tanto, la identificación de tales dificultades debería ser una parte integral del manejo en la epilepsia infantil. Con respecto a las deficiencias cognitivas en la epilepsia infantil, hay una necesidad urgente de desarrollar una mejor comprensión de la base neurobiológica de las alteraciones, ya que tal entendimiento es probable que conduzca al desarrollo de tratamientos conductuales o farmacológicos que pueden mejorar los resultados cognitivos e impactar positivamente en las comorbilidades conductuales.
Un aumento de la comprensión de la base neurobiológica de las alteraciones neuroconductuales de la epilepsia infantil es probable que se logre mediante estudios prospectivos centrados en los mecanismos responsables de las alteraciones antes y después de la aparición de las crisis convulsivas.
Comentario: La epilepsia es el trastorno neurológico severo más común de la infancia, y se asocia con una alta morbilidad y con resultados psicosociales adversos. Del presente estudio se desprende que las dificultades cognitivas y conductuales presentes en algunos niños con epilepsia podrían ser causadas por diversos factores biológicos que desencadenarían las convulsiones y favorecerían el desarrollo de dichos trastornos.
El estudio y la identificación de las bases fisiopatológicas de los trastornos conductuales en la epilepsia infantil ayudarán a comprender mejor esta relación y a favorecer el desarrollo de tratamientos adecuados para mejorar los resultados cognitivos y la calidad de vida del paciente con epilepsia activa.
Resumen y comentario: Dra. María Eugenia Noguerol