Organización patrocinadora: Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. (USPSTF)

En 2014, la USPSTF recomendó aspirina en dosis bajas después de las 12 semanas de gestación para mujeres embarazadas con alto riesgo de preeclampsia (NEJM JW Womens Health Oct 2014 y Ann Intern Med 2014; 161: 819). En esta actualización de 2021, los investigadores incorporaron datos de varios ensayos más nuevos, incluido el ensayo grande y multicéntrico ASPRE (NEJM JW Gen Med 15 de agosto de 2017 y N Engl J Med 2017; 377: 613).

Aunque las recomendaciones de la USPSTF de 2014 no han cambiado, la combinación de datos adicionales para el metanálisis refuerza la evidencia de la seguridad y la eficacia (menores riesgos de preeclampsia, parto prematuro y restricción del crecimiento fetal) de la aspirina en dosis bajas. Por último, el metanálisis valida aún más la asociación entre la aspirina en dosis bajas y una menor mortalidad perinatal (reducción del riesgo relativo, 21%).

Importancia

La preeclampsia es uno de los problemas de salud más graves que afectan a las personas embarazadas. Es un síndrome inflamatorio multisistémico que suele ser progresivo pero de etiología poco clara. A nivel mundial, la preeclampsia es la segunda causa más común de morbilidad y mortalidad materna. Es una complicación en aproximadamente el 4% de los embarazos en los EE. UU. Y contribuye a la morbilidad y mortalidad materna e infantil.1 La preeclampsia también representa el 6% de los nacimientos prematuros y el 19% de los partos prematuros médicamente indicados en los EE. UU.

Existen disparidades raciales y étnicas en la prevalencia y la mortalidad por preeclampsia. Las mujeres negras no hispanas tienen un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia que otras mujeres y experimentan tasas más altas de morbilidad materna e infantil y mortalidad perinatal que otros grupos raciales y étnicos. En los EE. UU., la tasa de muerte materna por preeclampsia es más alta entre las mujeres negras no hispanas que entre las mujeres blancas no hispanas.

Las disparidades en los factores de riesgo de preeclampsia, el acceso a la atención prenatal temprana y las intervenciones obstétricas pueden explicar algunas de las causas las diferencias en la prevalencia y los resultados clínicos. Estas disparidades son en gran parte el resultado de manifestaciones históricas y actuales de racismo estructural que influyen en las exposiciones ambientales, el acceso a los recursos de salud y el estado general de salud.

Reconocimiento del estado de riesgo

Las personas con antecedentes de preeclampsia en un embarazo anterior, diabetes tipo 1 o tipo 2 e hipertensión crónica tienen mayor riesgo de preeclampsia. Las condiciones adicionales que ponen a una persona en alto riesgo de preeclampsia incluyen gestación multifetal, concepción mediante tecnología de reproducción asistida, enfermedad autoinmune y enfermedad renal.

Otros factores asociados con un mayor riesgo de preeclampsia incluyen nuliparidad, índice de masa corporal alto antes del embarazo, antecedentes familiares de preeclampsia y edad materna avanzada (35 años o más). Además, las personas negras tienen tasas más altas de preeclampsia y tienen un mayor riesgo de complicaciones graves debido a diversas desigualdades sociales y de salud.

Consideraciones de práctica
Población de pacientes bajo consideración

Esta recomendación se aplica a las personas embarazadas que tienen un alto riesgo de preeclampsia y que no tienen efectos adversos previos o contraindicaciones para la aspirina en dosis bajas.

Definiciones

La preeclampsia es una enfermedad definida por hipertensión (definida como presión arterial en el consultorio ≥ 140/90 mm Hg en 2 ocasiones distintas durante la segunda mitad del embarazo [> 20 semanas]), acompañada de proteinuria. La proteinuria se define como una recolección de orina de 24 horas que contiene más de 300 mg de proteína, una proporción de proteína en orina única a creatinina de 0.3 o más, o una lectura de tira reactiva de orina de 2+ (se usa solo si no se dispone de otros métodos cuantitativos).

En ausencia de proteinuria, la preeclampsia se diagnostica como hipertensión con cualquiera de los siguientes: trombocitopenia, deterioro de la función hepática, insuficiencia renal, edema pulmonar o alteraciones cerebrales o visuales.

Evaluación de riesgo

Los factores de riesgo de la preeclampsia se pueden clasificar en los que se obtienen mediante la historia clínica, el examen clínico, las pruebas de laboratorio y las imágenes. La mayoría de los médicos utilizan el historial médico para identificar a las personas embarazadas con mayor riesgo.

Se han desarrollado modelos predictivos que combinan factores de riesgo para identificar a las personas embarazadas con riesgo de preeclampsia, como los biomarcadores séricos, la ecografía Doppler de la arteria uterina y la historia clínica y las medidas. Sin embargo, existe evidencia limitada de estudios externos de validación e implementación para demostrar la precisión suficiente de los modelos predictivos para uso clínico.

Sobre la base de los enfoques de evaluación de riesgos utilizados en los estudios incluidos en esta revisión y la literatura más amplia sobre factores de riesgo clínicos para la preeclampsia se describe un enfoque pragmático para identificar a las personas que son candidatas a la profilaxis con aspirina. población de pacientes con un riesgo absoluto de preeclampsia de al menos 8%, lo cual es consistente con la incidencia más baja de preeclampsia observada en los grupos de control en los estudios revisados ​​por la USPSTF.

 Las personas embarazadas con 1 o más factores de alto riesgo deben recibir dosis bajas de aspirina . Las personas embarazadas con factores de riesgo moderado también pueden beneficiarse de la aspirina en dosis bajas (Tabla 1). Los médicos deben usar el juicio clínico para evaluar el riesgo de preeclampsia y discutir los beneficios y los daños del uso de aspirina en dosis bajas con sus pacientes.

Tratamiento o Intervención

Las intervenciones para controlar la preeclampsia, como la medicación antihipertensiva, el parto temprano y el tratamiento con sulfato de magnesio, pueden reducir las complicaciones y la mortalidad. El tratamiento definitivo para la preeclampsia es la expulsión de la placenta. Sin embargo, las manifestaciones de preeclampsia pueden tardar días o semanas en resolverse, y algunos casos se presentan en el período posparto y requieren una intervención adicional.

 La evidencia demuestra que el uso de aspirina reduce el riesgo de preeclampsia en poblaciones de alto riesgo.

Tiempo y dosificación

Las dosis efectivas de aspirina de dosis baja varían de 60 a 150 mg / d.1 Aunque los estudios no evaluaron una dosis de 81 mg / d, la aspirina de dosis baja está disponible en los EE. UU. En tabletas de 81 mg, que es una dosis razonable para la profilaxis en embarazadas con alto riesgo de preeclampsia.

El uso de aspirina en dosis bajas debe iniciarse después de las 12 semanas de gestación (los estudios se inician con mayor frecuencia antes de las 20 semanas de gestación).

Implementación

Los factores de riesgo, basados ​​en el historial médico, pueden ayudar a guiar a los médicos y a sus pacientes en la decisión de comenzar a usar aspirina. Las personas embarazadas con uno o más factores de alto riesgo deben recibir aspirina en dosis bajas. Las personas embarazadas con 2 o más factores de riesgo moderado también pueden beneficiarse de la aspirina en dosis bajas, pero la evidencia es menos segura para este enfoque. 

Los médicos deben usar el juicio clínico para evaluar el riesgo de preeclampsia y discutir los beneficios y los daños del uso de aspirina en dosis bajas con sus pacientes.

En octubre de 2020, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. publicó una comunicación sobre medicamentos de seguridad advirtiendo que el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides alrededor de las 20 semanas de gestación o más tarde puede causar problemas renales raros pero graves en los bebés por nacer, lo que resulta en niveles bajos de líquido amniótico. Una excepción a esta advertencia es el uso de una dosis de 81 mg de aspirina para ciertas afecciones relacionadas con el embarazo bajo la dirección de un médico.