Más de 21 millones de nacimientos anuales son afectados por la diabetes (DBT) materna en todo el mundo. En 2016, en EE. UU., la prevalencia de DBT preexistente (tipo 1 o 2) y DBT mellitus gestacional (DMG), en mujeres que dieron a luz un bebé vivo, fue de 0,9% y de 6,0%, respectivamente. En la actualidad, se han redoblado esfuerzos para diagnosticar y tratar la DBT más precozmente en el embarazo. La DBT DMG tiene implicaciones significativas para la díada materno-fetal.

• La DBT tipo 1 se asocia con 2-5 veces mayor riesgo de complicaciones mayores, como las anomalías congénitas, los mortinatos y la muerte neonatal; mientras que el 50% de los bebés sufren complicaciones como la prematurez, feto más grande en relación a la edad gestacional e internación en una unidad neonatal de cuidados intensivos.
   
• Las mujeres con DBT tipo 2 suelen tener cambios menos dramáticos en el metabolismo de la glucosa y son menos propensos a la cetoacidosis diabética (CAD) y parto por cesárea, comparadas con aquellas embarazadas con DBT1.

Sin embargo, los estudios son contradictorios respecto de si la descendencia tiene  tasas similares o más bajas de malformaciones congénitas y muerte fetal, en comparación con aquellas con DBT.

La diabetes mellitus gestacional (DMG) es diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo, en ausencia de DBT manifiesta pregestacional.

• Las mujeres con DMG tienen 30% más de riesgo de parto por cesárea y 50% más de riesgo de hipertensión gestacional.
   
• Su descendencia tiene 70% más de riesgo de prematurez y 30% más de probabilidad de que el feto sea más grande para la edad gestacional.
   
• La DMG está estrechamente asociada con la DBT2 materna en el futuro.
   
• Cada vez hay mayor evidencia de que la exposición a cualquier forma de DBT durante el embarazo confiere mayor riesgo de adiposidad infantil, resistencia a la insulina y alteraciones del desarrollo neurológico.

> Metabolismo normal de la glucosa materna

Aunque el embarazo temprano es un momento de relativa sensibilidad a la insulina, esta sensibilidad disminuye drásticamente en el segundo y tercer trimestre temprano del embarazo. Se reduce la captación de glucosa insulina dependiente en tejidos como el músculo y la grasa.

La resistencia fisiológica a la insulina del embarazo constituye una adaptación fisiológica materna para preservar a los carbohidratos para el crecimiento rápido del feto.

Por otra parte, la alteración de la supresión de la lipólisis materna mediada por la insulina y la oxidación de las grasas proporciona ácidos grasos como fuente de energía alternativa. Este proceso está probablemente mediado por una serie de factores incluyendo un aumento de hormonas como progesterona, estrógenos, cortisol y hormona de crecimiento placentario humano.

Es común  que aumente 2-3 veces la producción de insulina, suficiente para enfrentar este desafío: Los estudios confirman que, en el embarazo humano, hay un aumento de la fracción de células ß pancreáticas.

Pareciera, dicen los autores, que la secreción de insulina aumenta significativamente al comienzo del embarazo, incluso antes de que aumente la resistencia a la insulina. En modelos animales, las hormonas lactogénicas parecen estimular este proceso a través de un efecto directo sobre las células ß. Sin embargo, es incierto si este es el caso en los seres humanos.

> Diabetes Mellitus Gestacional (DMG). Con frecuencia, la respuesta secretora de insulina es inadecuada y se desarrolla hiperglucemia, lo que lleva al diagnóstico de DMG en mujeres sin DBT preexistente. La poca evidencia fisiológica en tales mujeres indica que hay anomalías sutiles de la secreción de insulina que preceden al embarazo y persisten después del parto.

En estudios de mujeres de alto riesgo con DMG, los predictores independientes de anomalías de la tolerancia a la glucosa posparto fueron la  hiperglucemia antes de la semana 22 de gestación, y una baja respuesta a la insulina en la primera fase en la prueba de tolerancia a la glucosa (PTG)  intravenosa, en la onda temprana de liberación de insulina, seguida de una fase creciente de secreción de insulina durante varias horas. Esta respuesta en la primera fase representa un papel importante en el mantenimiento de la homeostasis de la glucosa en mujeres sanas, y se pierde en las primeras etapas de la DBT.

El grado de resistencia a la insulina en el tercer trimestre no es un predictor de tolerancia a la glucosa anormal importante, en los 6 meses posteriores a la DMG. Esto sugiere un defecto crónico de las células ß exacerbado por el embarazo.

Las mujeres con DBT preexistente sufren cambios similares en la resistencia a la insulina. La capacidad compensatoria de las células ß está más profundamente afectada en la DBT2 y es insignificante en la DBT1. Aunque el impacto clínico puede ser insignificante, un aumento del péptido C inducido por el embarazo sugiere una función de las células ß, incluso en mujeres con DBT1 establecida e indetectable.

La hiperglucemia materna, tanto antes del embarazo como durante el primer trimestre, puede resultar en defectos mayores y pérdida del embarazo.

Mientras que estos resultados suelen afectar a los embarazos de mujeres con DBT preexistente, en las mujeres con DMG aumentan con la hiperglucemia en ayunas materna, el índice de masa corporal (IMC) y menor edad gestacional al hacer el diagnóstico.

Más comúnmente, las malformaciones afectan el corazón o el sistema nervioso central e incluyen la transposición de los grandes vasos, defectos del tabique, defectos del tubo neural y síndrome de regresión caudal, este último está casi universalmente asociado con la DBT en el embarazo.

Se cree que el estrés oxidativo representa un papel en el desarrollo de tales complicaciones, pero hacen falta más estudios. Aunque con frecuencia, la hiperglucemia materna en el segundo y tercer trimestre se asocia con un crecimiento fetal excesivo, las mujeres con DBT preexistente pueden tener deterioro del crecimiento fetal, a través de 2 mecanismos.

La enfermedad microvascular materna confiere un riesgo significativo de restricción del crecimiento intrauterino, mientras que la hiperglucemia en el primer trimestre puede afectar el desarrollo placentario y el posterior crecimiento fetal, a través de mecanismos poco conocidos,

La glucosa materna se transfiere al feto a través de la placenta bajando a un gradiente de concentración determinado, tanto por la madre como por los niveles de glucosa fetal.

La hiperglucemia materna, por lo tanto, promueve la hiperglucemia fetal y estimula la secreción de insulina fetal. Este proceso constituye la " hipótesis hiperglucemia-hiperinsulinemia"o “hipótesis de Pedersen.”

Tomando esto como un paso más, el uso de la glucosa fetal aumenta con la hiperinsulinemia, disminuyendo la glucosa fetal y, aumentando el gradiente transplacentario de glucosa y la velocidad de la transferencia de glucosa. Esto se describe como el "fenómeno del robo de la glucosa fetoplacentaria" y una vez establecido, se cree que favorece un flujo elevado de glucosa, con estimulación de la formación de triacilglicerol fetal y depósito del exceso de tejido adiposo fetal, incluso cuando la glucemia materna es normal.

La hipótesis de Pedersen fue desarrollada en una época en la que la mayoría de los casos de hiperglucemia en el embarazo se debían a la DBT1. Sin embargo, durante los últimos 50 años, el aumento de la obesidad materna cambió este panorama, y el metabolismo medio al que se encuentra expuesto el feto en desarrollo es indudablemente diferente en la obesidad (con o sin DBT2). Por ejemplo, los niveles de triglicéridos maternos son 40% a 50% más elevados en las madres con obesidad y DMG que en las madres con peso normal durante el embarazo.

Las lipasas placentarias pueden hidrolizar los triglicéridos maternos, para liberar ácidos grasos que quedan a disposición fetal-placentaria, y cada vez hay más pruebas de que, estos también son sustratos importantes para el depósito de grasa fetal, acreción y sobrecrecimiento.   

El crecimiento fetal excesivo  (macrosomía o grande para la edad gestacional [GEG] es típicamente definido como un peso absoluto al nacer >4.000 gr a 4.500 gr; mientras que GPG se refiere a un peso al nacer superior al percentilo 90  para la edad gestacional.

• Los bebés afectados están en riesgo de asfixia, muerte perinatal, distocia de hombros con o sin lesión al nacer, dificultad respiratoria e hipoglucemia.
   
• Las complicaciones metabólicas adicionales que pueden estar presente al nacer, provocadas por la hiperglucemia materna, son hipocalcemia, hipomagnesemia, policitemia y la hiperbilirrubinemia.

Es difícil separar el papel de la exposición fetal a la hiperglucemia materna de factores como la obesidad materna y las exposiciones ambientales. Sin embargo, los hijos de madres con DBT preexistente o DMG tienen mayor peso al nacer y tienen mayor riesgo de DBT2 a cualquier edad, en comparación con los nacidos de madres sin DT.  

La variación epigenética establecida en el útero puede explicar la relación entre el medio uterino y la susceptibilidad posterior a la enfermedad. Aunque un número de variantes en la metilación de la descendencia parecen estar asociadas independientemente a la DMG y la DBT 2, no hubo desarrollo de biomarcadores para predecir qué niños tienen mayor riesgo de sufrir enfermedades metabólicas.

Otra preocupación emergente es el efecto potencialmente negativo de la DBT materna en el desarrollo cognitivo de la descendencia, pero los informes han sido contradictorios y las vías causales no están claras 

El riesgo de DBT1 aumenta en la descendencia de madre o padre con DBT tipos 1 o tipo 2, y puede ocurrir con más frecuencia si la DBT es paterna.

> DMG. Dos ensayos aleatorizados y controlados confirman que el tratamiento de las embarazadas que están entre las semanas 24 y 28 de gestación mejora los resultados del embarazo. En una encuesta  realizada en Australia, 490 mujeres con DMG fueron asignadas a un brazo de intervención ---asesoramiento dietético, control de la glucosa y terapia insulínica, según necesidad---y otro grupo, de 510 mujeres que recibieron los cuidados de rutina.

El primer resultado fue una reducción de complicaciones perinatales graves (incluyendo muerte, distocia de hombros, fractura ósea y parálisis nerviosa) en los casos de DMG. Landon et al hicieron un estudio aleatorizado de embarazadas con DGM leve y las separaron en 2 grupos: uno recibió asesoramiento nutricional y dietoterapia junto con insulina si era necesario (grupo de tratamiento). El otro (grupo control), recibió los cuidados prenatales tradicionales.

Los investigadores hallaron que el mayor cuidado intensivo de las mujeres con DMG leve redujo el riesgo de resultados secundarios, como crecimiento fetal excesivo, distocia de hombro,  parto por cesárea e hipertensión. No hubo efecto sobre el resultado primario (una combinación de muerte fetal o perinatal y complicaciones neonatales, incluyendo hiperbilirrubinemia, hipoglucemia, hiperinsulinemia y traumatismo de parto).

Otros datos retrospectivos muestran un aumento del riesgo de hipoglucemia neonatal e internación en terapia intensiva  en mujeres con un defectuoso control de la glucosa.

> Diabetes preexistente. Hay mucha evidencia que indica que la aplicación antes y durante el embarazo de un enfoque basado en la evidencia estructurado, para el cuidado de las mujeres con DBT preexistente, puede reducir el riesgo de resultados adversos como malformaciones congénitas y mortinatos.

> DBT preexistente. El asesoramiento durante la etapa de preconcepción debe formar parte de toda atención médica destinada a mujeres en edad reproductiva con DBT. Los métodos anticonceptivos reversibles de acción prolongada, como los dispositivos intrauterinos o los implantes de progestina, son muy eficaces y deben ser recomendados hasta que la mujer desee embarazarse.

Para las mujeres que ya están planificando el embarazo, se aplicará 1-2 meses el manejo destinado a la atención previa al embarazo, proporcionada por un equipo multidisciplinario. El objetivo de hemoglobina glicosilada (HbA1c) igual o menor al 6,5% se asocia a un riesgo más bajo de anomalías congénitas.

Se recomienda un objetivo <6,0%, aunque no siempre se puede lograr, debido a problemas como la hipoglucemia. Se debe alentar a las  mujeres a mantener el objetivo de la  HbA1c, porque así mejorarán sus posibilidades de mejores resultados gestacionales. Se debe controlar el manejo de la hipoglucemia y, si usa insulina, también se debe recetar glucagón.

Las visitas preconcepción deben incluir los estudios de laboratorio básicos más los de la función tiroidea y asistencia para cesar de fumar, si la paciente es fumadora.

Se debe prescribir ácido fólico y controlar su nivel hasta la 12ª  semana de gestación. La dosis de ácido fólico varía según criterio de los grupos asesores. Las dosis van de un mínimo de 400 mg/día; hasta 5 mg/día. La administración de ácido fólico se basa en un beneficio teórico de reducir el mayor riesgo de defecto del tubo neural asociado con la DBT preexistente.

Se deben suspender los medicamentos potencialmente teratogénicos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) y las estatinas.

Las mujeres deben ser examinadas para detectar las complicaciones de la DBT. La retinopatía diabética puede empeorar durante el embarazo, en particular si se produce un empeoramiento rápido del control glucémico. Esta patología debe ser seguida por un oftalmólogo.

La creatinina basal, el índice de filtrado glomerular estimado y la relación albúmina/creatinina son indicaciones importantes de la función renal antes del embarazo y puede desempeñar un papel fundamental en la determinación del momento del parto, aún en mujeres con un compromiso renal leve. Se debe considerar la derivación a nefrología si la creatininemia es anormal o si la excreción de proteína es >2 g/día. El embarazo no empeora la función renal en mujeres con nefropatía diabética y creatininemia normal; pero son más  comunes otras complicaciones, como la preeclampsia y el parto prematuro,

Aunque la fertilidad disminuye significativamente a medida que la enfermedad renal progresa, el embarazo todavía es posible, pero las mujeres con enfermedad renal en etapa terminal, lo mejor es aplazar del embarazo hasta después del trasplante del órgano. La función renal está estrechamente relacionada con la presión arterial, la que debe ser estrechamente monitoreada durante el embarazo. Su control antes y durante el embarazo se asocia con mejores resultados.

La nifedipina y el labetolol son agentes de uso común. La alfa-metildopa también es una opción razonable, pero se asocia comúnmente con mareos posturales, y requiere una dosificación menos frecuente. Un objetivo de presión arterial razonable en mujeres con DBT e hipertensión crónica es una presión <135/85 mmHg.

Hacer un electrocardiograma a todas las mujeres y, estudios de detección de coronariopatía para quienes están en alto riesgo (por ej., edad materna, hipertensión preexistente, enfermedad renal crónica, tabaquismo o antecedentes familiares de enfermedad prematura de las arterias coronarias. Aunque todas las mujeres con DBT deben recibir la atención de un dietista antes del embarazo, para las que tienen sobrepeso u obesidad, es de gran importancia el asesoramiento sobre las formas de perder peso antes del embarazo.

> DMG. Como la mayoría de las mujeres tienen al menos un factor de riesgo para DMG y el 50% de los embarazos no son planeados, no reciben una prevención de la DMG eficaz. Las intervenciones previas al embarazo son un desafío. Muchos estudios, incluido un importante estudio finlandés reciente y un metaanálisis, han demostrado la eficacia de la intervención cuando las pacientes solicitan atención antes del embarazo, por lo que sigue siendo un objetivo potente para mejorar la atención.

Existe acuerdo general en que las mujeres con factores de riesgo de DBT 2 deben hacerse pruebas de DBT no diagnosticada utilizando criterios de diagnóstico estándar en su visita prenatal. Se recomienda la detección estándar de la DMG a las 24 a 28 semanas de gestación, existiendo diversas opciones.

La más común es la medición de la glucemia en sangre venosa,  1 hora después de haber ingerido 50 gr de glucosa; sin necesidad del ayuno. Los umbrales para esta glucemia varían de 130 a 140 mg/dl, lo que varía la especificidad y la sensibilidad. Las mujeres cuyos niveles de glucosa cumplen o superan los valores del umbral preespecificados, luego deben hacer otra prueba con una ingesta de 100 gr, para medir la glucosa a las 3 horas. El diagnóstico de DMG se hace cuando se hallan 2 o más valores anormales.

El Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups  recomienda una PTG oral (PTGO) de 1 paso, con 75 gr de glucosa y medición a las 2 horas, con límites de diagnóstico basados en los resultados del Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Study.

Los puntos de corte elegidos transmiten una razón de probabilidades de al menos 1,75 para los resultados que incluyen mayor peso al nacer, péptido C neonatal superior al percentilo 90, y, porcentaje de grasa corporal neonatal mayor que el percentilo 90, en comparación con las mujeres del estudio con niveles medios de glucosa en las 24 a 28 semanas.

Los riesgos neonatales mostraron una relación lineal con el grado de alteración de la glucemia materna. No obstante, dicen los autores, con los datos más antiguos, que muestran una frecuencia general de riesgos neonatales baja, muchas instituciones son renuentes a introducir estas pautas, debido a la expectativa de tasas más elevadas de DMG y demandas de recursos resultantes en el contexto de una falta de mejoría percibida en los resultados.

Hay diferentes opiniones sobre cómo y cuándo diagnosticar la DBT al comienzo del embarazo. El American College of  Obstetricians and Gynecologists (ACOG) acepta los criterios de 24 semanas aplicados a una PTGO con 100 gr de azúcar al principio del embarazo, pero hay pocos datos que apoyen esta práctica.

Considerando que en las mujeres con DMG, el crecimiento fetal acelerado puede ocurrir antes de las 24 a 28 semanas de gestación, las elevaciones tempranas de la glucemia ya no suelen estar presentes en el momento de la PTG de rutina. Esto hace difícil identificar a las mujeres en riesgo. Dada esta dificultad, se ha despertado el interés en descubrir marcadores de diagnóstico de hiperglucemia alternativas en el embarazo temprano.

La ACOG recomienda objetivos glucémicos similares para mujeres con DBT preexistente y DMG, de la siguiente manera: glucemia en ayunas igual o menor de95 mg/dl; 1 hora después de comer, igual o menor de 140 mg/dl; 2 horas después de comer,  igual o menos de120 mg/dl.

Los niveles de HbA1c disminuyen naturalmente durante el embarazo, debido al aumento del recambio de los eritrocitos y puede que no capture completamente las variaciones glucémicas transitorias que pueden conducir a la macrosomía.

Por lo tanto, mientras que  en el primer trimestre una HbA1c <6,0% se asocia con tasas más bajas de efectos adversos fetales, hay que considerar una medición del control glucémico en el embarazo más avanzado. Lamentablemente, dicen los autores,  aún los pacientes altamente motivados pueden tener dificultades para lograr estos objetivos, sobre todo en el marco de la DBT1 y  la hipoglucemia.

En este escenario, personalizado y menos estricto Los objetivos son accesibles. Se debe tener en cuenta que, en la DBT 2, la contribución de la glucosa en ayunas (versus la posprandial) para el nivel de HbA1c es mayor a medida que el control disminuye, aumentando hasta un 70% en aquellas con una HbA1c >10,0%. Las hiperglucemias en ayunas (a diferencia de las posprandiales) también son más predictivas a asociarse con macrosomía fetal. Esta información puede ser útil al ajustar los regímenes de insulina.

En mujeres con y sin DBT, el aumento excesivo de peso gestacional está asociado con peor resultado del embarazo. La guía del Instituto de Medicina para la ganancia de peso durante la gestación se basa en el corporal antes del embarazo.

Es necesario prestar atención a la ingesta de alimentos durante el embarazo para evitar un aumento de peso gestacional excesivo, al tiempo que se garantiza un estricto control glucémico. Las ingestas dietéticas de referencia para las embarazadas deben ser seguidas y se recomienda un mínimo de 175 gr de carbohidratos, 71 gramos de proteína y 28 gramos de fibra.

La Endocrine Society recomienda limitar los carbohidratos, para cubrir el 35% al 45% de las calorías totales, distribuidos en 3 comidas y hasta 4 bocadillos a lo largo del día. Los azúcares y los carbohidratos refinados deben eliminarse, para recurrir a fuentes de carbohidratos como las verduras frescas, algunas frutas y cereales. Casi el 80% de las mujeres con DMG pueden alcanzar sus objetivos glucémicos solo modificando la dieta y el estilo de vida.

> Insulina. En las mujeres con DBT1, las múltiples inyecciones diarias subcutáneas o la infusión continuas de insulina son de similar eficacia (también es eficaz la bomba de insulina). La evidencia es insuficiente para recomendar uno u otro modo de administración de insulina, en el caso de estar indicada.

El sistema híbrido de circuito cerrado disponible actualmente (Medtronic MiniMed Bomba de insulina 670G) no es apropiado para utilizar en el automonitoreo durante el embarazo, ya que su algoritmo apunta a una glucemia de 120 mg/dl, que está por encima del objetivo recomendado en ayuno. 

El trabajo CONCEPTT halló que las embarazadas que usaron el monitoreo continuo de la glucosa (terapia con o sin bomba) tuvieron menor incidencia de los lactantes con mayor tamaño al nacer y menor incidencia de hipoglucemia neonatal. Actualmente, no hay evidencia que avale el uso de tecnología como el monitoreo continuo de glucosa o bombas de insulina en mujeres con DBT2 o DMG.

Las insulinas más seguras y efectivas, de acción rápida durante el embarazo son la aspártica y la lispro. La insulina isófana (protamina neutra) se utilizó tradicionalmente como la insulina de acción más prolongada; pero cada vez más se usan los análogos de la insulina. La insulina detemir, por ejemplo, ha sido estudiada durante el embarazo y hay una amplia experiencia, así como con la glargina. Los análogos de insulina más nuevos no han sido estudiados.

El uso de otras sulfonilureas junto con la tiazolidinedionas, agonistas del receptor del péptido 1 símil glucagón, inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 e inhibidores del cotransportador de glucosa de sodio 2 no se recomienda durante el embarazo o su planificación.

Durante el embarazo hay hiperglucemia y los objetivos glucémicos no se cumplen (>15% a 20% de lecturas por encima del objetivo), hay que intensificar el tratamiento de la hiperglucemia, dentro de 1 a 2 semanas  Se recomienda usar insulina para las mujeres con DBT preexistente, ya que los agentes alternativos son ineficaces en la DBT1 y no se pueden contrarrestar los aumentos significativos de la resistencia a la insulina asociada a la DBT2.

Para el tratamiento de la DMG, las pautas son diferentes. Por ejemplo, la American Diabetes Association considera que la insulina es la terapia de primera línea para las mujeres con DMG y no recomienda la metformina o la gliburida cuando se requiere una alternativa.

El ACOG recomienda insulina como terapia de primera línea, con metformina (o rara vez, glibenclamida) en una dosis alternativa razonable mientras que la Society for Maternal Fetal Medicine establece que la metformina o la insulina son fármacos de primera línea razonables. Hasta ahora, el tratamiento debe ser considerado caso por caso, teniendo en cuenta el grado de hiperglucemia, el cuidado de la salud, los recursos financieros y las preferencias de la paciente.

> Aspirina. Las mujeres con DBT preexistente tienen mayor riesgo de preeclampsia y, después de la semana 12 de gestación, se recomiendan dosis bajas de aspirina (81 mg por día).

> Cetoacidosis diabética. La CAD durante el una embarazada es una emergencia potencialmente mortal, causada por una deficiencia absoluta o relativa de insulina. El embarazo es un estado cetogénico y la CAD puede ocurrir, incluso con glucemias normales. Aunque las mujeres con DBT1 se hallan en mayor riesgo, la CAD puede ocurrir durante el embarazo con cualquier tipo de DBT. Si hay sospecha o diagnóstico de CAD durante el embarazo, debe ser tratada como una emergencia. En el pasado, las tasas de mortalidad fetal por CAD alcanzaban el 35%, pero esto ha disminuido en los últimos años, a partir de mejoras en el diagnóstico y el tratamiento.

> Diabetes preexistente. A la mayoría de las mujeres se les hace una ecografía al comienzo del embarazo para verificar la viabilidad fetal. Entre las semanas 18 y 20 de' gestación, se procederá a detallar la anatomía fetal, y en algunos casos, puede ser necesario un ecocardiograma fetal, especialmente si el control glucémico en el primer trimestre no alcanzó los objetivos o hay sospecha de un defecto cardíaco. La ecografía se utiliza comúnmente para evaluar el crecimiento fetal en el tercer trimestre, pero no hay recomendaciones acerca de su frecuencia.

Dado el riesgo de macrosomía, un fondo uterino de mayor altura, el aumento excesivo de peso materno y un control deficiente de la glucemia persistente debería dar lugar a una evaluación del crecimiento rápido.

A partir de la semana 32 de gestación es razonable iniciar el monitoreo, 1-2 veces/semana, como la prueba en reposo, el perfil biofísico o el perfil biofísico modificado. Esto puede comenzar a hacerse antes, o aumentar la frecuencia de forma individual. Las mujeres con DBT bien controlada y pruebas fetales tranquilizadoras pueden recibir un manejo expectante entre las semanas 39 0/7 y 39 6/7, pero las mujeres con complicaciones relacionadas con la DBT, mal control glucémico  o muerte fetal previa, el momento del parto debería planearse para las semanas 36 0/7 y 38 6/7.

Durante el trabajo de parto, las mujeres deben tener un monitoreo fetal electrónico continuo. Debido a la adiposidad anormal de los recién nacidos de madres diabéticas, si el peso fetal estimado es >4.500 gramos., se puede recomendar el parto por cesárea.

> DMG. Las mujeres con DMG con mal control o que requieren intervención farmacológica ,deben someterse a la vigilancia fetal, similar a las mujeres con DBT preexistente. Las mujeres cuya hiperglucemia es controlada solo con intervenciones en el estilo de vida, no es necesario adelantar la fecha del parto antes de las 39 semanas de gestación. Estas mujeres no requieren inducción en edades gestacionales posteriores, a menos que se indique lo contrario.

En las embarazadas que están bien controladas pero que requieren intervención farmacológica, se recomienda el parto entre las semanas 39 0/7 y 39 6/7. Finalmente, en las mujeres que están mal controladas, puede estar justificado que el parto ocurra entre la semana 37 0/7 y 38 6/7. Aunque hay menos evidencia para apoyar tal parto en mujeres con DMG, el parto por cesárea puede ser recomendado si el peso fetal estimado es <4.500 gramos.

Todas las mujeres con complicaciones pueden beneficiarse de la consulta de anestesiología en el tercer trimestre del embarazo, para revisar el plan de parto y las opciones analgésicas. Si se necesitan esteroides para acelerar la maduración del pulmón fetal, el requerimiento de insulina durante los siguientes 3 a 5 días puede ser mayor para controlar la glucemia. aconsejado. En las mujeres con DBT tratadas con insulina, la insulina adicional suele ser administrada por vía intravenosa, con dosis horarias de perfusión ajustadas, por lo general con un objetivo glucémico de 70 a 126 mg/dl.

La hiperglucemia materna durante el trabajo de parto y el parto se asocia con hipoglucemia neonatal y sufrimiento fetal. Las mujeres con DB T que requieren intervención farmacológica durante el embarazo son generalmente tratadas con una infusión de insulina intravenosa y pruebas de glucosa por hora. Con respecto al objetivo glucémico intraparto, no hay ensayos aleatorizados que respalden un objetivo específico; pero la mayoría de las políticas locales especificar un rango entre 70 y 126 mg/dl.

Si se dispone de una experiencia adecuada, las mujeres pueden seguir usando sus bombas de insulina personales durante este tiempo. Las mujeres con DMG controladas con dieta durante el embarazo también deben tener control glucémico durante el trabajo de parto, iniciando insulina si la glucemia es >100 a 126 mg/dl. En el momento del parto, un neonatólogo debe revisar el lactante; las unidades de parto deben tener la experiencia necesaria para proporcionar atención neonatal si es necesario.

A menos que exista una preocupación, los recién nacidos deben permanecer con su madre dando lugar a la alimentación tan pronto como sea posible. De 2 a 4 horas después del parto, se debe hacer una glucemia neonatal para excluir la  hipoglucemia neonatal. Signos clínicos como irritabilidad severa una actividad similar a una convulsión obliga a una evaluación inmediata.

Medidas como la alimentación por sonda o la infusión de dextrosa intravenosa son generalmente reservadas para cuando la glucosa capilar es <36 mg/dl a pesar de la alimentación. Las pruebas adicionales de policitemia, hiperbilirrubinemia, y anomalías electrolíticas deben ser considerados en base a la evaluación clínica.

Debido a un rápido aumento de la sensibilidad a la insulina después de un parto placentario, en mujeres con DBT preexistente, a menudo requieren una reducción drástica de las dosis de insulina posparto. ACOG recomienda entre un tercio y la mitad de las dosis de las insulinas de acción lenta y corta, previas al parto--- esta última debe iniciarse una vez que se haya reanudado la dieta.

La monitorización frecuente de la glucosa es fundamental para reducir el riesgo de hipoglucemia grave. Las mujeres con DMG deben suspender todos los medicamentos para reducir la glucosa después del parto, pero la prueba de glucosa posparto (capilar o venosa) debe hacerse antes del alta hospitalaria, para excluir la DBT persistente.

Se fomenta la lactancia materna ya que facilita la pérdida de peso posparto y es probable que se asocie con menor riesgo futuro de obesidad y DBT en la descendencia. Las mujeres que amamantan y reciben insulina requieren con frecuencia bocadillos adicionales y dosis más bajas de insulina, para prevenir la hipoglucemia. Sobre la base de una extensa experiencia clínica,  la metformina se considera segura durante la lactancia, pero no hay suficientes datos para recomendar otros agentes excepto la insulina

 A las 6 semanas del seguimiento posparto se debe asesorar a las mujeres sobre la importancia de planificar embarazos futuros. La anticoncepción de acción reversible es la ideal en y se puede utilizar durante la lactancia. Sin embargo, es probable que el riesgo de un embarazo supere el riesgo de cualquier opción anticonceptiva.

Las mujeres con DMG deben hacerse una PTGO a las 4 a 12 semanas posparto, para descartar la DBT preexistente no diagnosticada. La HbA1c no es confiable, ya que se verá afectada por cambios durante el embarazo reciente. Las tasas de asistencia a la prueba de glucosa posparto son tan bajas como el 5%, pero el contacto verbal y escrito con las mujeres puede aumentar las tasas hasta un 75% 

Las mujeres con DMG requieren la evaluación de su glucemia y otros riesgos cardiovasculares de por vida, ya que la DMG es un factor de riesgo importante de progresión a la DBT 2,  accidente cerebrovascular y enfermedades cardíacas. Las pruebas pueden ser la HbA1c, la glucemia en ayunas o, la PTGO con 75 gr (sin usar los umbrales usados durante el embarazo) cada 1 a 3 semanas, dependiendo de si hay factores de riesgo adicionales para DBT2.

Un importante estudio halló que en mujeres con antecedentes de DMG y prediabetes, la  metformina puede reducir la progresión a DBT en un 40%, y la intervención en el estilo de vida, en un 35% en 10 años, en comparación con el placebo. En este estudio, hubo un intervalo medio de 12 años entre el embarazo índice con DMG, y el comienzo de la metformina, todavía no se ha podido probar  y si la  metformina sería más eficaz en mujeres más cerca de su embarazo con DMG.

La DBT en el embarazo plantea un conjunto único de desafíos, tanto para la madre como para el bebé en desarrollo. Las mujeres con DBT preexistente pueden beneficiarse de un cuidado previo al embarazo, optimizando el control glucémico y la evaluación y tratamiento de las comorbilidades.

Durante el embarazo, las mujeres con DBT preexistente y DMG se benefician de un enfoque multidisciplinario del cuidado, con el objetivo de minimizar las complicaciones maternas y asegurar el desarrollo y crecimiento fetal normal. La DMG confiere un alto riesgo de DBT2 futura y las mujeres afectadas deben recibir el asesoramiento adecuado y el seguimiento a largo plazo.

Traducción y resumen y objetivo: Dra. Marta Papponetti