Durante décadas, el enfoque del manejo de pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) ha sido realizar una gran cantidad de intervenciones en pacientes críticos, muchas de las cuales se basan en el juicio clínico y la fisiopatología de las enfermedades. Sin embargo, la evidencia de tales prácticas muchas veces no las respalda. Presentamos 10 situaciones clínicas comunes en las que hacer más podría estar asociado con un mayor riesgo de peores resultados.

Algunas de las intervenciones más comunes en la UCI pueden estar asociadas a malos resultados. Presentamos diez situaciones en las que hacer menos es mejor para el paciente crítico.

La fluidoterapia intravenosa (IV) es el tratamiento principal para los pacientes con hipovolemia, comúnmente debido a la pérdida de sangre o deshidratación. Sin embargo, se ha demostrado que <50 % de los pacientes en la UCI pueden clasificarse como respondedores a los líquidos intravenosos. La prescripción injustificada de líquidos por vía intravenosa puede ser desfavorable, ya que la sobrecarga de líquidos provoca daño endotelial con afectación directa del glucocálix, aumento de la permeabilidad vascular al espacio extracelular, aumento de la presión en los órganos encapsulados y edema multisistémico.

Los eventos adversos más frecuentemente relacionados con la sobrecarga de volumen son la lesión renal aguda (IRA), la estancia hospitalaria prolongada, el edema pulmonar, los derrames, el aumento de los días de ventilación mecánica invasiva (VMI) y la mayor mortalidad.

Es común que los pacientes con AKI en la UCI sean tratados agresivamente con líquidos por vía intravenosa. No obstante, la insuficiencia renal congestiva relacionada con la fluidoterapia irracional se asocia con peores resultados, como se muestra en estudios multicéntricos como REVERSE-AKI 2021 y FINNAKITRIAL, en los que las estrategias restrictivas de fluidoterapia se asociaron con menos efectos adversos, incluido el balance general de líquidos acumulado y la mortalidad.

En el shock séptico, las recomendaciones de Surviving Sepsis Campaign publicadas en 2021 recomiendan una fluidoterapia intravenosa agresiva con cristaloides a dosis de 30 ml/kg. Sin embargo, las pruebas que respaldan esta recomendación son débiles y cada vez más cuestionadas, ya que múltiples estudios de cohortes han mostrado que solo el 3% de los pacientes con shock séptico responderán a los líquidos dentro de las ocho horas posteriores al ingreso y ya no se beneficiarán de la fluidoterapia (Pittard 2017; Cordemans 2012; Flori 2011). Además, un balance de líquidos positivo de más de 2 L se asocia con una mayor mortalidad.

El papel de los fluidos ocultos también debe tenerse en cuenta, ya que representa aproximadamente un tercio del balance hídrico acumulativo que involucra fluidos de viales de medicamentos, líneas intravenosas, nutrición enteral y hemoderivados, lo que hace que la intención de un beneficio sea una causa de daño. (Branán 2020).

La fluidoterapia intravenosa en el paciente crítico debe justificarse mililitro a mililitro y debe evitarse a toda costa la sobrecarga.

Los sedantes se usan comúnmente en la UCI. La sedación está indicada en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) de moderado a grave, pacientes con hipertensión intracraneal (HIC) y otros escenarios. Los fármacos de elección son propofol y dexmedetomidina. Sin embargo, una gran proporción de pacientes no requiere sedación y podría tratarse solo con analgesia adecuada y, en caso de agitación, ansiolíticos o antipsicóticos (Park 2019).

La sedación innecesaria es perjudicial para los pacientes en estado crítico. Un nuevo análisis publicado recientemente del estudio NON-SEDA mostró que los pacientes que permanecieron sedados por agitación o insuficiencia respiratoria tuvieron peores resultados, incluidos más días de IMV y UCI, así como una mayor incidencia de delirio, a pesar de no tener impacto en la mortalidad (Nedergaard 2022). La sedación prolongada limita la rehabilitación temprana con movilización activa. Las benzodiazepinas como agentes sedantes se asocian con peores resultados y no se recomiendan como primeras opciones (Park 2019). En los pacientes con SDRA, se ha demostrado que la interrupción diaria de la sedación se asocia con una disminución de los días de VMI, la estancia hospitalaria y la mortalidad (Kress 2000). La combinación de esta estrategia con una prueba de ventilación espontánea diaria puede dar lugar a mejores resultados (Girard 2008).

La sepsis es uno de los diagnósticos más frecuentes en la UCI. El tratamiento temprano con antibióticos (<1 h) se ha asociado con mejores resultados (Kollef 2021). Sin embargo, hay pacientes sin infecciones confirmadas o sospechadas que no requieren antibióticos. La prescripción injustificada de antibióticos contribuye a la resistencia a los antimicrobianos, que ya es un problema en la mayoría de los hospitales con alta incidencia de infecciones por patógenos multirresistentes. Los efectos adversos que pueden ocurrir cuando se usan antibióticos innecesarios incluyen trastornos gastrointestinales de leves a graves (es decir, infección por Clostridioides difficile), arritmias (azitromicina), convulsiones (carbapenémicos), etc. Ante la sospecha de infección, siempre se deben solicitar cultivos y ajustar la terapia, ya que la administración antimicrobiana es segura y se asocia con menos complicaciones (Ilges 2021) y menor mortalidad.

Durante la pandemia de COVID-19, el tratamiento antibiótico inadecuado ha estado en su apogeo. Se han indicado azitromicina y otros macrólidos, nitazoxanida, ivermectina, cefalosporinas y otros fármacos sin evidencia de beneficio (ensayo RECOVERY 2020-2021). Queda por caracterizar el impacto general de esta mala conducta terapéutica.

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y los antagonistas de los receptores de histamina 2 (H2A) se usan comúnmente en pacientes en estado crítico para prevenir las úlceras gastrointestinales al disminuir la producción de ácido. Sin embargo, este ácido es una barrera para los patógenos externos, por lo que suprimir su secreción podría promover infecciones intestinales y pulmonares. Los IBP también pueden causar alteraciones en la fagocitosis de la función de los leucocitos y la acidificación del fagolisosoma lítico (Buendgens 2014; McDonald 2015).

Hay muchas preguntas con respecto a si su uso rutinario es beneficioso o no, especialmente en ausencia de una indicación clara, como la hemorragia digestiva alta. Los estudios difieren en probar el beneficio en los grupos que usan estas intervenciones. Por otro lado, los eventos adversos pueden incrementarse. Por ejemplo, neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV),  infección por Clostridioides difficile (Trifan 2017), mayor estancia hospitalaria y ausencia de reducciones en la mortalidad (Alhazzani 2017; Marker 2018). La nutrición enteral en sí misma se puede asociar con una disminución del riesgo de úlceras gastrointestinales (Huang 2018).

La transfusión de hemoderivados en pacientes críticos tiene indicaciones precisas, como shock hemorrágico, anemia severa o coagulopatía. La administración innecesaria de hemoderivados se asocia con complicaciones que incluyen una mayor duración de la estancia hospitalaria, lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI), sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO), mayores costos y mayor mortalidad (Fung 2019).

La falta de conocimiento de los protocolos de transfusión de productos sanguíneos estandarizados da como resultado el uso irracional en la UCI (Spahn 2019). Actualmente, la terapia de transfusión restrictiva se asocia con mejores resultados, y puede ser mejor no transfundir cuando  los niveles de hemoglobina están entre 7 y 8 g/dl sin sangrado activo o masivo (Alexander 2021). Tampoco se ha demostrado que guiar la cantidad y el tipo de transfusiones mediante pruebas viscoelásticas sea mejor en comparación con las pruebas de coagulación convencionales (ensayo ITACTIC 2020).

Los análisis de sangre para pacientes en estado crítico en la UCI se han vuelto rutinarios en lugar de basarse en estudios de diagnóstico. El muestreo de sangre solo debe justificarse según el principio de la intervención objetiva (Angus 2014). La indicación habitual de pedir muestras de sangre diarias a los pacientes supone el retiro innecesario e injustificable de 40-70 ml de sangre cada 24h (Ñamendys 2019). En consecuencia, se ha demostrado una disminución de la hemoglobina de alrededor de 1 a 1,2 g por día (Fung 2019), lo que provoca anemia iatrogénica que incluso puede requerir transfusión de hemoderivados (Smoller 1989). Los ensayos prospectivos deben apuntar a reducir el volumen de la muestra recolectada (tubos de flebotomía pediátricos, volúmenes reducidos de jeringas, etc.).

El cateterismo de la arteria pulmonar (cateterismo de Swan-Ganz) se popularizó en la década de 1970 para realizar una monitorización invasiva en la UCI al proporcionar el valor estimado del gasto cardíaco a través de la termodilución y la medición de las presiones en la cavidad cardíaca derecha, así como la circulación pulmonar. A fines del siglo pasado se reportó una alta tasa de complicaciones graves asociadas a este procedimiento. Varios ensayos clínicos no lograron demostrar el beneficio de esta técnica para pacientes críticos, por lo que comenzó a suspenderse (Marik 2013). Al ser un procedimiento riesgoso que requiere personal médico y de enfermería capacitado para realizar las mediciones correctamente, con mayores demandas de tiempo y recursos, esta técnica ha sido abandonada en la mayoría de las UCI.

La termodilución transpulmonar (TPT) es una herramienta invasiva que requiere la colocación de una vía venosa central (yugular o subclavia) y una vía arterial (generalmente femoral, braquial o radial), que proporciona información sobre la macrohemodinámica (gasto cardíaco, resistencias vasculares sistémicas, estatuas de volumen, etc.) y el estado respiratorio del paciente (agua pulmonar extravascular e índice de permeabilidad vascular pulmonar). Se utiliza en algunas UCI o quirófanos para el manejo de pacientes complejos (Monnet 2017). Sin embargo, no se ha demostrado que su uso para guiar el manejo hemodinámico reduzca la mortalidad y solo mejora la perfusión en pacientes hipotensos (Li 2021). Se han comunicado trombosis y otras complicaciones vasculares por la colocación de vías arteriales, además de las complicaciones propias del cateterismo venoso central.

Los pacientes con shock circulatorio pueden beneficiarse de períodos cortos de ayuno para evitar la isquemia intestinal mientras mejora su estado macro y micro-hemodinámico. A pesar de esto, se ha demostrado que el ayuno prolongado y la desnutrición hospitalaria se asocian con peores resultados y mayor mortalidad (Galindo-Martín 2018).

Actualmente se recomienda iniciar con una prueba de tolerancia a la nutrición enteral (NE) a dosis trófica dentro de las 48 h del ingreso, con el objetivo de cubrir el 100% del requerimiento calórico (20-30 kcal/kg/día) dentro de los 3-7 días del inicio de enfermedad crítica (ESPEN 2021). No se ha demostrado que comenzar la NE con una ingesta calórica de dosis completa reduzca la mortalidad, pero puede reducir la incidencia de eventos adversos que incluyen intolerancia gastrointestinal, episodios de hiperglucemia y mayor requerimiento de insulina (ensayo aleatorizado EDEN 2012; ensayo EAT-ICU 2017). La baja ingesta de proteínas se asocia con mayores tasas de infección y mortalidad en pacientes críticos. Por tanto, debe incluirse en la ingesta nutricional (0,8-1,2 g Prot/kg/día). No se ha demostrado que las ingestas >1,2 g Prot/kg/día mejoren los resultados (Lee 2021; Hartl 2022). También se debe tener en cuenta el costo de la terapia nutricional, que puede incluir suplementos de calorías, proteínas, grasas u oligoelementos.

El sobretratamiento incluye realizar intervenciones que no son deseadas por el paciente y/o no generan ningún beneficio para el paciente. Los pacientes en estado crítico con enfermedades crónicas terminales o patologías agudas graves complicadas con insuficiencia orgánica irreversible suelen ser sometidos a terapias de apoyo como sedación, bloqueo neuromuscular, fluidoterapia, vasopresores, inotrópicos, hemoderivados, nutrición, antibióticos y otros fármacos, que no aumentarán sus posibilidades de supervivencia y solo aumentarán los días de estancia hospitalaria y el uso inadecuado de recursos (estudios de laboratorio e imagen, fármacos, cirugías, etc.), incluido el propio ingreso en la UCI (Druml 2019).

Se han propuesto las siguientes medidas para la prevención y reconocimiento del sobretratamiento en la UTI:

1) Evaluación frecuente de las metas terapéuticas dentro del equipo médico a cargo, siempre teniendo en cuenta los deseos del paciente y su familia.

2) Gestión multidisciplinar de alta calidad.

3) Minimizar los costos y gastos de tratamiento.

4) Fortalecer la cooperación multidisciplinaria a través de la educación y la capacitación.

5) Promover el discurso social sobre el sobretratamiento (Michalsen 2021).

Los programas de humanización y cuidados paliativos deben implementarse con el objetivo de aliviar o reducir el dolor y el sufrimiento del paciente, sin recurrir a terapias inútiles.

La mayoría de los pacientes críticos permanecen inmovilizados, principalmente cuando están en VMI, shock o con condiciones neurológicas severas. La inmovilización prolongada tiene graves consecuencias, como debilidad (polineuropatía o miopatía), riesgo de embolia venosa, úlceras por presión, etc. Existe un temor generalizado a la movilización frecuente, ya que se cree comúnmente que un paciente que requiere vasopresor, ventilación mecánica, insuficiencia renal continua no se debe movilizar la terapia de reemplazo o incluso ECMO.

La rehabilitación debe comenzar en la UCI. Los beneficios de la movilización temprana incluyen la mejora de la fuerza muscular, el aumento de la independencia del paciente, la minimización de las complicaciones y los riesgos descritos anteriormente y favorece la adaptación domiciliaria (Zhang 2019). Debe ser realizado por especialistas en fisioterapia capacitados e iniciarse cuando el paciente tenga un riesgo mínimo o no significativo de complicaciones, siempre siguiendo parámetros de seguridad, para lo cual es necesario monitorear los signos vitales, el estado cardiovascular, neurológico y respiratorio (Martinez-Camacho 2021).