La enfermedad crítica, independientemente de su etiología, es una condición dolorosa. Los estudios han señalado que al menos la mitad de todos los pacientes críticamente enfermos describirían tener dolor de moderado a severo en reposo. Esto a pesar de las recomendaciones de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) de utilizar analgo-sedación, en la que el dolor de un paciente se trata de manera adecuada.

A medida que se ha prestado más atención a minimizar la sedación y la movilidad temprana, se está prestando una atención renovada a la evaluación y el tratamiento del dolor en los enfermos críticos para lograr estos objetivos.

En un entorno de cuidados intensivos donde muchos pacientes reciben ventilación mecánica y más del 30-50% desarrollan delirio, esto puede dificultar una evaluación del dolor precisa y oportuna, y requiere mediciones estandarizadas y objetivas. La forma más común y confiable de evaluar el dolor es utilizando subjetivamente escalas numéricas de autoinforme; sin embargo, incluso en los pacientes que no pueden autoinformarse, existen varias herramientas validadas para evaluar el dolor.

La evaluación y el tratamiento precisos del dolor pueden tener efectos tanto en los resultados a corto como a largo plazo. El dolor no tratado se asocia con un aumento del estrés psicológico y fisiológico que puede empeorar las condiciones médicas críticas.

Con nuestra creciente comprensión de la importancia de los regímenes de dolor multimodales, existen muchas opciones novedosas de tratamiento. La Society for Critical Care Medicine (SCCM) publicó recientemente las pautas con 3 elementos que se revisarán en este artículo junto con posibles direcciones futuras para la investigación en manejo del dolor en la UCI.

El primer elemento del Paquete de Liberación de UCI de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Guía de Práctica Clínica de Dolor de 2018 es ??la evaluación y el tratamiento adecuado del dolor en los pacientes de la UCI. El dolor es una vía fisiológica básica desarrollada evolutivamente para evitar lesiones tisulares.

Lo que hace que el dolor en la UCI sea único, más complejo y potencialmente más dañino, es que los pacientes críticamente enfermos por lo general no pueden comunicarse, ya sea debido al delirio, la sedación o la ventilación mecánica, y no pueden retirarse como lo harían normalmente debido a restricciones físicas o químicas.

El dolor también es una experiencia profundamente subjetiva, de modo que no es probable que dos personas experimenten, o reaccionen ante el mismo evento doloroso de manera idéntica. Estos elementos complejos requieren un enfoque sistemático y reflexivo para la evaluación y el tratamiento del dolor en la UCI.

La evaluación y el tratamiento adecuados del dolor en la UCI se han asociado con mejores resultados para los pacientes, como menos días de ventilación mecánica, menor duración de la estancia en la UCI, delirio y tasas de mortalidad. La analgesia adecuada puede reducir el uso de sedantes, lo que podría reducir el delirio y sus efectos negativos a largo plazo.

El método de autoinforme más común para las evaluaciones del dolor son las escalas de calificación numérica, generalmente de 0 a 10, donde 0 representa ausencia de dolor y 10 representa dolor severo.

Una escala preferida para pacientes de UCI que no pueden verbalizar pero son interactivos es el Componente Visual de la Escala de Valoración del Dolor Numérico (NRS-V), en el que los pacientes informan su dolor en una escala de 0 a 10.

El componente visual muestra la escala en letra grande, con "Sin dolor" al lado del número 0 en el lado izquierdo de la escala y "Dolor Extremo" al lado del número 10 en el lado derecho de la escala.

Los pacientes intubados pueden señalar su nivel de dolor correspondiente con el uso de un tablero de comunicación grande que incluye la escala NRS-V, o los proveedores pueden sostener la escala y pedirle al paciente que asienta con la cabeza cuando señale la calificación precisa de su dolor.

Las limitaciones prácticas para el uso de estas escalas visuales son los pacientes que tienen delirio activo, aquellos con discapacidad visual o auditiva, o aquellos que de otra manera no pueden seguir órdenes.

La evaluación adecuada del dolor debe ir acompañada de una estrategia de tratamiento adecuada, multimodal y basada en la evidencia. Esta estrategia multimodal debe incorporar modalidades farmacológicas y no farmacológicas de control del dolor.

El enfoque recomendado es emplear un protocolo de evaluación y manejo inclusivo, que dirige las estrategias de manejo del dolor recomendadas en función de las puntuaciones del dolor. En esta sección, discutiremos las estrategias de manejo del dolor farmacológicas y no farmacológicas actualmente recomendadas.

Ha habido varios métodos no farmacológicos que han ganado evidencia cada vez mayor en los últimos años. El paquete de medidas de la UCI de SCCM recomienda cuatro métodos no farmacológicos principales: terapia de masaje, terapia de frío, música y sonido y terapia de relajación.

El objetivo de las terapias no farmacológicas es abordar tanto las vías físicas del dolor sensorial (terapia de masajes, terapia de frío) como los elementos emocionales, afectivos y cognitivos de la percepción del dolor (música y sonidos, terapia de relajación).

La terapia de masaje para pacientes de UCI generalmente implica masajes en la espalda, los pies y / o las manos. Dependiendo del estado clínico del paciente, el masaje solo con las manos también es aceptable.

El paquete ICU Liberation Bundle recomienda al menos 20 minutos de masaje de presión ligera al menos dos veces en un período de 24 horas.

Se ha demostrado que la terapia de masaje, cuando se realiza de manera consistente, para reducir la puntuación numérica visual del dolor hasta en 2 puntos.

El masaje generalmente se combina con estímulos sensoriales decrecientes, como atenuar las luces y silenciar las alarmas o disminuir el volumen y proporcionar tapones para los oídos o una máscara para los ojos al paciente. Esto a menudo se ve como una barrera para la implementación de un protocolo de masaje, dadas las frecuentes interrupciones en un entorno de UCI.

No se han realizado estudios de viabilidad sobre la implementación de un protocolo de masaje. El Paquete de Medidas de la UCI recomienda que los miembros de la familia participen en el cuidado del masaje con la orientación del personal de enfermería.

Se ha descrito la terapia de frío en pacientes de UCI para el manejo del dolor mediante la aplicación de compresas de hielo envueltas en gasa en las áreas de procedimiento antes del procedimiento. Esto se puede hacer con o sin analgesia farmacológica.

En un estudio aleatorizado de pacientes a los que se les extrajeron los tubos torácicos, esto se realizó durante un período de 10 a 20 minutos antes del procedimiento hasta que la piel alcanzó los 15 ° C, y se asoció con una caída de 1 punto en una escala visual de 0 a 10, con efectos disminuyendo después de 15 minutos.

La musicoterapia o la terapia de sonido se han asociado con una disminución moderada de las puntuaciones de dolor en los pacientes de la UCI. Esta intervención no presagia ningún riesgo físico para el paciente, por lo que debe considerarse.

Los estudios existentes recomiendan al menos 20-30 minutos teniendo en cuenta las preferencias del paciente. Un estudio aleatorizado de una intervención musical en comparación con la atención estándar o incluso la reducción del ruido mostró una disminución en los puntajes de dolor autoinformados de hasta 2.6 puntos. Esta es otra área que está madura para la participación de la familia del paciente, ya que la familia probablemente sabrá qué música el paciente disfrutaría mejor.

Las voces familiares no se han estudiado tan bien como las intervenciones musicales, pero a partir de los datos existentes y los relatos anecdóticos de los sobrevivientes de la UCI, escuchar una voz familiar, especialmente durante los procedimientos, se considera útil para aliviar los síntomas de ansiedad o el estrés mental y posiblemente el dolor.

La terapia de relajación incluye técnicas tales como imágenes guiadas, ejercicios de respiración, biorretroalimentación y autohipnosis, siendo la imaginería guiada y los ejercicios de respiración los más utilizados en pacientes críticamente enfermos.

Se ha demostrado que estas terapias tienen un rendimiento de hasta 2.6- reducción de puntos en las puntuaciones de dolor en la escala visual (0-10), aunque a partir de un tamaño de muestra pequeño y diseños de estudio limitados.

 Recomendamos el uso de una combinación de estas terapias no farmacológicas junto con la terapia farmacológica según sea necesario para el dolor relacionado con la UCI.

El tratamiento farmacológico del dolor ha sido el pilar del tratamiento de los pacientes en estado crítico. Sin embargo, los agentes farmacológicos para el dolor no están exentos de efectos secundarios y pueden provocar problemas no deseados como tolerancia / abstinencia de opioides y delirio. El manejo farmacológico debe combinarse con evaluaciones del dolor protocolizadas y abordarse de manera gradual en respuesta a las puntuaciones de dolor.

Las guías de SCCM recomiendan los opioides como primera línea para el dolor no neuropático, teniendo cuidado de utilizar un protocolo basado en puntuaciones de dolor para titulación. También recomiendan el método de “analgosedación”, que trata el dolor antes de iniciar la terapia de sedación, y solo usa sedación si es necesario. Se recomiendan terapias complementarias multimodales, como infusiones de ketamina, acetaminofén y gabapentinoides y, en algunas poblaciones, antiinflamatorios no esteroides (AINE), infusiones de lidocaína y anestesia regional.

El uso de un protocolo estandarizado de evaluación y manejo del dolor se asocia con un uso más eficiente del control farmacológico del dolor, con dosis más bajas de opioides y mejores puntuaciones numéricas de dolor autoinformadas, aunque esta asociación no siempre es consistente entre los estudios, y algunos muestran dosis aumentadas en ciertas poblaciones.

En pacientes que fueron evaluados adecuadamente por dolor, aumentó el uso de terapia adyuvante multimodal como ketamina, paracetamol y nefopam, al igual que el uso de tratamiento dedicado durante los procedimientos.

A diferencia de muchas de las intervenciones no farmacológicas, el tratamiento farmacológico del dolor tiene varios efectos adversos, siendo el más preocupante el delirio en la UCI. Hay una interacción compleja de dolor, analgesia farmacológica y sedación cuando se trata del delirio, es una aguja que debe enhebrarse con cuidado.

El dolor no tratado se ha asociado con tasas más altas de delirio, sin embargo, el uso excesivo de opioides y particularmente benzodiazepinas se ha asociado con un aumento del delirio. Esto apoya el enfoque de analgosedación, en el que la dosis más baja posible para lograr el efecto objetivo es recomendadas, y las benzodiazepinas en general deben evitarse para la sedación ya que están fuertemente asociadas con el delirio.

El dolor tiene un papel complejo en la epidemiología del delirio en la UCI.

El dolor no tratado puede perpetuar el delirio, especialmente en pacientes quirúrgicos, y el tratamiento farmacológico del dolor también puede perpetuarlo, especialmente la terapia con opioides en adultos mayores.

En estudios de pacientes y relatos anecdóticos de sobrevivientes de la UCI sobre su experiencia en la UCI, esto no es cierto. Estas experiencias dolorosas tienden a distorsionarse y pueden incorporarse a los delirios graves y perturbadores de los pacientes que sufren delirio en la UCI. Esto puede resultar profundamente angustiante para los pacientes, incluso años después de su enfermedad crítica, y es un factor que contribuye al síndrome post-cuidados intensivos (PICS).

El delirio tiene efectos sobre la cognición a largo plazo, incluso de uno a cinco años después del alta hospitalaria. Muchos pacientes que experimentan delirio en la UCI desarrollan un trastorno de estrés postraumático (TEPT) después de la hospitalización, y muchos pacientes informan recuerdos de experiencias particularmente dolorosas durante su enfermedad.

El delirio también es un factor de riesgo de mortalidad en los pacientes de la UCI, por lo que es fundamental prevenir y detectar el delirio de manera regular, y utilizar estrategias de manejo del dolor que minimicen el delirio, evitando las benzodiazepinas y mantener la dosis más baja posible de agentes farmacológicos mediante el empleo de un enfoque multimodal.

El dolor incontrolado en pacientes críticamente enfermos no es solo una preocupación ética o humanista, sino también médica.

Las vías del dolor están destinadas a transmitir señales de daño tisular al cerebro, con el fin de evitar el estímulo doloroso (por retirada o evitación física) y una mayor lesión. Las vías del dolor están estrechamente interconectadas con el sistema nervioso simpático. Muchos de nuestros signos fisiológicos de dolor son de naturaleza simpática, como taquicardia, hipertensión y diaforesis.

El dolor incontrolado puede dejar a un paciente críticamente enfermo en un estado de activación adrenérgica persistente, lo que puede llevar a un estrés adicional a un sistema cardiovascular ya enfermo.

Los pacientes críticamente enfermos están típicamente en catabolismo, y el dolor incontrolado conduce a niveles aún más altos de metabolismo y gasto energético, que puede empeorar un estado metabólico ya precario. El dolor incontrolado puede incluso tener efectos inmunomoduladores no deseados en el cáncer.

El Síndrome de Cuidados Post-Intensivos (PICS) es una constelación de síntomas relacionados con dolencias físicas, cognitivas y psicológicas que persisten meses o años después del alta de la UCI. El dolor crónico es un aspecto de PICS con entre el 33% y el 77% de los supervivientes de la UCI informan dolor persistente después del alta de la UCI que puede durar años, y entre un tercio y las tres cuartas partes de los pacientes todavía informan dolor 1 año después del alta de la UCI.

Los trastornos de salud mental como la depresión y la ansiedad son un componente importante del PICS, y un tercio de los sobrevivientes de la UCI padecen depresión, que es altamente comórbida con condiciones de dolor.

Este síndrome, incluido el dolor crónico, tiene un impacto significativo en la calidad de vida y la capacidad de los sobrevivientes de la UCI para regresar al trabajo y otras actividades diarias normales, incluso años después de su enfermedad. El dolor crónico después de una enfermedad crítica afecta la capacidad de los pacientes para dormir, disfrutar de la vida, pasar tiempo con sus familias y / o regresar al trabajo.

El reconocimiento del dolor como un problema prevalente en los enfermos críticos, incluidos los sedados y no comunicativos, es fundamental. El enfoque para la evaluación y el tratamiento del dolor en la UCI debe estar bien protocolizado y ser multimodal, con un enfoque en la evaluación adecuada y frecuente del dolor tanto en reposo como durante los procedimientos, con pautas específicas para abordar las puntuaciones de dolor que están fuera de un rango aceptable.

La incorporación de métodos no farmacológicos es importante y puede permitir una menor necesidad de intervenciones farmacológicas. Estos esfuerzos pueden llevar mucho tiempo, por lo que la participación de la familia del paciente y sus seres queridos es fundamental para el manejo exitoso del dolor en estos pacientes.

Aunque la terapia con opioides sigue siendo el pilar del tratamiento farmacológico del dolor en la UCI, existen varios complementos multimodales que deben usarse además de los métodos no farmacológicos cuando sea posible en las poblaciones de pacientes adecuadas, ya que esto puede permitir la minimización de la terapia con opioides que tiene varios efectos secundarios no deseados, uno de los cuales es el delirio en la UCI, especialmente cuando se utiliza sedación basada en benzodiazepinas.

Un área importante que necesita más investigación es la identificación de factores de riesgo modificables o intervenciones que pueden ayudar a prevenir el desarrollo de síndromes de dolor crónico en los sobrevivientes de la UCI. Más de un tercio de los sobrevivientes de la UCI informan limitaciones funcionales o físicas incluso un año después del alta de la UCI, y un tercio sufre depresión.

Muchos pacientes informan que el dolor es un factor que contribuye a sus limitaciones físicas, lo que tiene un impacto profundo en estos pacientes. desde el punto de vista de la calidad de vida y económico, con un tercio de la incapacidad para volver al trabajo al año, y para los que regresan al trabajo, un tercio experimenta la pérdida del empleo y hasta dos tercios requieren un cambio de ocupación, con hasta un 84% informando un empeoramiento de la situación laboral. Se necesita desesperadamente prevenir este tremendo problema económico y de salud pública de dolor crónico y el debilitamiento de los sobrevivientes de la UCI.