La sabiduría de los demás.

En su libro de 1994 Solo otra vez: Ética después de la incertidumbre, el sociólogo Zygmunt Bauman cita al psiquiatra y filósofo alemán Karl Jaspers:

“Nuestro tiempo piensa en términos de “saber hacer”, incluso donde no hay nada que hacer”.

En su libro de 2001, Ciencia y poesía, la filósofa británica Mary Midgley amplió este punto:

“De esta fascinación por el nuevo poder surge nuestra enorme expansión actual de la tecnología, en gran parte útil, en gran parte no, y el tamaño de ella peligrosamente derrochador de recursos. Es difícil para nosotros salir de este círculo de necesidades crecientes porque nuestra época está notablemente preocupada con la visión de mejorar continuamente los medios en lugar de ahorrarnos problemas reflexionando sobre los fines”.

La nuestra se ha convertido en la era del hacer sin pensar, seguir haciendo, no detenerse a pensar, ¡no hay tiempo! No hay tiempo porque estamos demasiado ocupados haciendo.

El poeta estadounidense William Carlos Williams, que también era médico general, entendió muy claramente lo fácil que es para los médicos sucumbir a este círculo vicioso particular. En su cuento de 1932 sobre 'Old Doc Rivers', escribió:

“Con esta presión sobre nosotros, eventualmente hacemos lo que hacen todas las cosas en un rebaño; comenzamos a apresurarnos para escapar de él, luego comenzamos a trotar, finalmente a una carrera loca (relojes en nuestras manos), sin tener idea de a dónde vamos y sin tener tiempo para averiguarlo”.

Sospecho que todos los que han trabajado en la práctica general reconocen este fenómeno.

El físico austriaco ganador del Premio Nobel Erwin Schrödinger, más famoso por su gato, parece haber entendido la importancia y el poder del arte de no hacer nada:

“En una búsqueda honesta de conocimiento, a menudo tienes que soportar la ignorancia por un período indefinido. … La constancia en hacer frente a [este requisito], es más, en apreciarlo como un estímulo y una señal para una búsqueda posterior, es una disposición natural e indispensable en la mente de un científico”.

Me parece que está describiendo la importancia de la pausa para pensar, especialmente en las condiciones de ignorancia e incertidumbre tan comunes en la práctica general.

Teniendo en cuenta toda esta sabiduría, mi conclusión es que, tal vez en contra de la intuición, en medicina, el arte de no hacer nada es activo, considerado y deliberado. Es un antídoto contra la presión de HACER y toma muchas formas y estas son solo algunas de ellas:

• Escuchar, notando
• Pensar
• Esperar
• Testificar
• Prevenir daños

Cada uno es un arte por derecho propio, que requiere juicio, sabiduría e incluso un sentido de la belleza.

Escuchar y notar

No hacer nada, sino escuchar y observar. Es imposible hacer y escuchar con atención y precisión al mismo tiempo.

Cualquiera que haya tratado de escuchar a sus hijos mientras intenta preparar una cena sabe que esto es cierto. William Carlos Williams describe la intensidad de escuchar en la práctica general:

“De hecho, está ahí, en la vida que tenemos ante nosotros, cada minuto que estamos escuchando, un elemento muy raro, no en nuestra imaginación sino ahí, ahí de hecho. Es esa esencia que está oculta en las mismas palabras que nos llegan a los oídos y de la que debemos recuperar el significado subyacente de manera tan realista como recuperamos el metal del mineral.”

Él describe esta esencia como lo más cercano que la mayoría de los pacientes llegan a la poesía de sus vidas mientras luchan por dar expresión a sus sentimientos y temores más profundos en la tranquila privacidad de la consulta del médico.

La poeta escocesa Kathleen Jamie piensa que el necesario compromiso y concentración de escuchar y notar se acercan a la idea de oración: “¿No es eso una especie de oración? El cuidado y mantenimiento de prestar atención”.

Y cuando describe su experiencia de observación de aves, suena tan cerca del tipo de receptividad que necesitamos en la práctica general:

“Esto es lo que quiero aprender: a fijarme, pero no a analizar. Para calmar la parte del cerebro que está gritando, “Dios mío, ¿qué es eso? ¿Una cigüeña, una grulla, un ibis? No seas tonto, es solo una garza extraña”. A veces tenemos que acallar la frenética voz interior que dice “No seas estúpido”, y aprender de nuevo a mirar, a escuchar. Puede organizar y volver a redactar, diagnosticar e identificar más tarde, pero ahora mismo, esté abierto a ello, observe cómo se inclina nerviosamente contra el viento, intente ver el color, la forma incómoda: sosténgalo en su cabeza, lleve eso a casa intacto.”

En este momento, no haga nada, simplemente esté abierto al paciente, obsérvelo y manténgalo en su cabeza. No empiece a analizar, a diagnosticar, demasiado pronto.

Es Zbigniew Herbert, el gran poeta polaco, quien nos recuerda nuestra responsabilidad con aquellos que a veces son los más difíciles de prestar atención, escuchar y notar:

“Su única arma fue el abuso, la rebelión de los desvalidos, sin esperanza pero precisamente por eso, merecedores de admiración y respeto.”

Pensamiento

No haga nada, deténgase y piense en su lugar. ¿Este paciente necesita una etiqueta de diagnóstico? ¿Realmente lo ayudará? ¿Qué tipo de atención sería adecuada para ellos, en este momento y en este lugar?

El filósofo alemán Hans Georg Gadamer nos recuerda cuán seria es esta tarea de pensar:

“Pensar es el diálogo del alma consigo misma. Así describió Platón el pensar, y esto significa al mismo tiempo que pensar es escuchar las respuestas que nos damos, y que nos son dadas, cuando nos planteamos la cuestión de lo incomprensible.”

El legado del énfasis bien intencionado en la base de evidencia de la medicina ha sido la proliferación de pautas que fueron diseñadas para brindar orientación pero, instigadas por una multitud de presiones sutiles y los incentivos indiscriminados y claramente poco sutiles del pago relacionado con el desempeño, se han transformado lentamente en tablas de la ley que hacen que sea demasiado fácil HACER sin detenerse a pensar.

Espera

No hacer nada, pero tener el coraje a veces de esperar, de usar el tiempo como herramienta de diagnóstico y terapéutica, de ver lo que hace la naturaleza, de esperar y ver. Estas son habilidades esenciales del arte de no hacer nada que son profundamente importantes si no queremos caer en las seductoras trampas del sobrediagnóstico y el sobretratamiento.

La importancia de esperar se capta en uno de los poemas del médico y poeta neozelandés Glen Colquhoun:

Métodos de adivinación cada vez más sofisticados utilizados en la práctica de la medicina.
Al observar un gallo picoteando el grano.
Por los diversos comportamientos de las aves.
Equilibrando una piedra sobre un hacha al rojo vivo.
Por la forma de cera fundida que gotea en el agua.
Por el patrón de sombras proyectadas sobre el plástico.
Por el color del papel sumergido en la orina.
Por el crecimiento de moho fresco en platos redondos.
Por la magnificación de la sangre.
Por la alineación de la electricidad alrededor del exterior del corazón.
Por el ascenso en una columna de mercurio.
Al cronometrar exactamente la formación de coágulos.
Por el examen de los excrementos.
Mediante la colocación de agujas afiladas debajo de la piel.
Golpeando la rodilla con un martillo.
Por el rebote del sonido contra una vejiga llena.
Por las interpretaciones de pus.
Por las atracciones del cuerpo a los imanes fuertes.
Por las características del sudor.
Escuchando atentamente las direcciones de la sangre.
Esperando a ver qué pasa después.

Esperar a ver qué sucede a continuación es, de hecho, el método de diagnóstico más sofisticado y, frente a la disponibilidad cada vez mayor de tecnología costosa e intimidante; haríamos bien en recordar esto.

Estar presente

No hacer nada más que simplemente estar presente —allí con el paciente— y dar testimonio de modo que el viejo adagio se invierta y se convierta en: 'No se limite a hacer algo, quédese allí'.

En “Un hombre afortunado”, que para mí es el mejor libro jamás escrito sobre medicina general, John Berger escribe:

“Él hace más que tratarlos cuando están enfermos; él es el testigo objetivo de sus vidas.”

John y Bogdana Carpenter, responsables de las traducciones al inglés de muchos de los poemas de Zbigniew Herbert, escriben:

“Nuestra propia libertad y nuestra propia realidad dependen de la precisión con la que seamos capaces de percibir el sufrimiento que nos rodea, de testimoniarlo y rebelarnos contra él.”

Este no hacer nada mientras presenciamos el sufrimiento precede a la acción de rebelarse contra él y, en la práctica general, esa acción es nuestra responsabilidad de defensa. Tenemos la obligación de hablar por aquellos que no tienen voz y describir a los políticos y a los encargados de formular políticas, tan a menudo como podamos, cómo se desarrollan sus políticas en las realidades de la vida diaria de quienes luchan con privaciones relativas en una sociedad desigual.

La vivienda inadecuada, la falta de vivienda y la pobreza familiar son problemas estructurales, pero no son menos susceptibles de intervención que las condiciones de salud que engendran. La forma en que difieren es en el tipo de intervención requerida. La defensa es una terapéutica estructural.

En junio, tuve el maravilloso privilegio y la buena fortuna de asistir a un seminario en Rosendal, Noruega, titulado: La naturaleza de los humanos y los objetivos de la medicina. En el seminario, conocí a una joven doctora que trabajaba en cardiología intervencionista a quien conocí cuando era estudiante de medicina en un seminario similar hace ocho años. Ella también es una música brillante y, para este seminario, había escrito una pieza de música electrónica que tocó para nosotros. Tenía una línea repetitiva a la manera de la electrónica: 'Sé que puedo verte a través de esto'.

A medida que esta frase se repetía en la música, lentamente me di cuenta de lo diferente que es esta declaración del más habitual 'Sé que puedo ayudarte con esto' y la diferencia se trata de presenciar y de estar allí cuando hay poca ayuda. Es una oferta de compañerismo, de solidaridad y una promesa de no huir. Es parte del arte de no hacer nada.

Arthur Kleinman, el antropólogo y psiquiatra estadounidense, dice algo similar:

“… el testimonio empático es el compromiso existencial de estar con la persona enferma y facilitarle la construcción de una narrativa de enfermedad que le dé sentido y valor a la experiencia. Esto lo tomo como el núcleo moral del médico y de la experiencia de la enfermedad.”

Charles Rosenberg, profesor de Historia de la Medicina en Harvard, pregunta:

“¿Cómo se maneja la muerte, que no es precisamente una enfermedad, cuando las demandas de ingenio tecnológico y activismo son casi sinónimos de las expectativas públicas de una medicina científica?”

Señalando el exceso de hacer en la atención médica moderna y quizás la deficiencia de atestiguar.

Samuel Beckett entendía más que la mayoría sobre las acciones inútiles. El crítico literario Christopher Ricks lo describe como:

—El gran escritor de una época que ha creado nuevas posibilidades e imposibilidades incluso en materia de muerte. De una era que ha dilatado la longevidad, hasta ser tanto una pesadilla como una bendición.”

En “Malone muere”, Beckett escribe:

“Y cuando ya no pueden tragar, alguien les mete un tubo por la garganta, o por el recto, y los llena de papilla vitaminada, para no ser acusados ​​de asesinato.”

Esto fue escrito hace más de 60 años y es aterrador considerar cuánto más cierto se ha vuelto en los años intermedios.

'Sé que puedo ayudarlo a superar esto' es el compromiso que los médicos pueden hacer con los moribundos cuando el hacer se ha vuelto inútil e incluso cruel. Simplemente estar allí y dar testimonio nunca es inútil.

Prevención de daños

Finalmente, no hacer nada y, por lo tanto, prevenir el daño.

La importancia de esto se enfatizó en un artículo publicado en Archives of Internal Medicine a principios de 2012 que llegó a una conclusión un tanto inesperada.

En una muestra representativa a nivel nacional, la mayor satisfacción del paciente se asoció con un menor uso del departamento de emergencias pero con un mayor uso de pacientes hospitalizados, mayores gastos generales de atención médica y medicamentos recetados y una mayor mortalidad.

En un comentario sobre este trabajo de investigación, Brenda Sirovich del Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice señaló que:

“Los médicos en ejercicio han aprendido, de los sistemas de reembolso, el entorno de responsabilidad médica y los evaluadores de resultados clínicos, que serán recompensados ​​por el exceso y penalizados si corren el riesgo de no hacer lo suficiente.”

Mencionó un estudio que había realizado con sus colegas Steve Woloshin y Lisa Schwarz en el que encontraron que casi la mitad de los médicos de atención primaria de EE. UU. creían que sus propios pacientes estaban recibiendo demasiada atención médica.

Esto de alguna manera ejemplifica esta declaración de Vladimir Nabokov:

“Lo hermoso de la humanidad es que a veces uno puede no darse cuenta de que está haciendo el bien, pero siempre está consciente de que está haciendo el mal.”

No creo que en Europa seamos tan malos como los estadounidenses en esto, pero no nos quedamos atrás y también sabemos que estamos haciendo demasiado.

Brenda Sirovich también cuenta la historia de Joseph Epstein, un ensayista, cuentista y editor estadounidense. El día de su sexagésimo cumpleaños, sintiéndose perfectamente bien, le prometió a su esposa que iría a hacerse un chequeo médico. Se sentía perfectamente bien, no tenía sobrepeso, seguía una dieta saludable, hacía ejercicio con regularidad y no fumaba desde hacía 20 años. Fue a su chequeo, tuvo un ECG normal y le sacaron sangre. Su colesterol total era normal pero su nivel de HDL era bajo. Esta fue la única anormalidad. Al poco tiempo fue remitido para una prueba de esfuerzo, una angiografía y una CABG. Pasó de sentirse perfectamente bien a tener una gran cicatriz, sintiéndose traumatizado, vulnerable y débil y preguntándose si alguna vez recuperaría su anterior sensación de bienestar. Lo verdaderamente destacable es su conclusión: “A largo plazo, sé que tengo que considerarme afortunado.”

Se expresa agradecido con sus excelentes médicos. Como señala Sirovich, "La satisfacción con los resultados aparentemente adversos de una atención médica potencialmente excesiva parece ser la norma". Pero recuerde dónde comenzamos esto: una mayor satisfacción del paciente se correlaciona con una mayor mortalidad.

Hace unos 15 años, en una conferencia de investigación, escuché a una enfermera informar sobre un estudio cualitativo de los sentimientos de las enfermeras cuando se les pide que traten de persuadir a los padres para que acepten la vacunación infantil. Su hallazgo fue una conclusión clara de que las enfermeras pensaban que un delito de omisión que causaba un daño potencial a un niño no vacunado era de alguna manera menos que un delito de comisión, precipitando efectos secundarios graves al administrar la vacuna. Se consideró que no hacer nada era menos malo que hacer algo que salió mal. El daño activo es peor que el daño pasivo.

La historia de Joseph Epstein sugiere que esto se ha invertido por completo: como médicos, parece que nos hemos convencido de que la comisión ahora es mucho menos mala que la omisión.

Parecemos atrapados en un circuito de retroalimentación positiva descontrolado con médicos convencidos de que están haciendo lo mejor por sus pacientes y pacientes agradecidos y satisfechos que sienten que de alguna manera sus vidas han sido salvadas. Seguramente es hora de dar un paso atrás y reconsiderar las virtudes de no hacer nada antes de que los daños se multipliquen y la atención médica se vuelva exponencialmente más costosa de lo que ya es.