El vitiligo es una condición que generalmente causa alteraciones psicológicas en los pacientes. Las opciones de tratamiento son limitadas y generalmente inadecuadas. Los progresos recientes en vitiligo sugieren que los inhibidores de la Janus kinasa (JAK) podría ser una terapia efectiva.

Se reporta el caso de una mujer con vitiligo tratada con citrato de tofacitinib inhibidor de JAK 1/3.

Reporte del caso

Se presentó una mujer de 50 años para evaluación y tratamiento del vitiligo, que se extendió y progresó en el último año. El compromiso de cara y manos le causó preocupación a la paciente.

Había usado ungüento de triamcinolona al 0.1% (necesitando grandes cantidades de medicación por el compromiso generalizado), y ungüento de tacrolimus al 0.1%, sin efecto. Se había iniciado tratamiento con fototerapia UVB de banda angosta; sin embargo, luego de 3 tratamientos, la paciente notó progresión del vitiligo por lo que consultó para otra opción de tratamiento.

Era sana y no presentaba antecedentes familiares de vitiligo ni de otras enfermedades autoinmunes. El examen físico reveló innumerables máculas blancas y parches en la frente (Figura 1 A), tronco y extremidades (Figura 2 A) involucrando aproximadamente el 10% del cuerpo que se acentuaba con la luz de Wood.
La posibilidad de continuar con fototerapia fue discutida, incluyendo los meses que se requieren para lograr repigmentación, la que generalmente es incompleta.

Dada la naturaleza progresiva y generalizada del vitiligo, las opciones de tratamiento limitadas, y la preocupación de la paciente, se decidió proponer un agente terapéutico que podría lograr repigmentación más rápida y completa.

Se inició tratamiento con citrato de tofacitinib (Xeljanz) 5 mg día por medio. Luego de 3 semanas, la dosis se incrementó a 5 mg día (la mitad de la dosis aprobada para artritis reumatoidea, que es 5 mg dos veces al día).
Luego de 2 meses de terapia, se evidenció repigmentación parcial de cara y extremidades superiores. Luego de 5 meses, la repigmentación de frente (Figura 1 B) y manos (Figura 2 B) fue casi completa, y el resto de las áreas involucradas demostraron repigmentación parcial.

Aproximadamente el 5% de la superficie corporal total permaneció despigmentada. La paciente toleró tofacitinib sin efectos adversos, y los resultados de laboratorio no revelaron anormalidades en el hemograma, creatinina sérica, función hepática, y lípidos durante el curso de tratamiento.

El Tofacitinib es un inhibidor JAK 1/3 aprobado x la FDA en el 2012 para el tratamiento de artritis reumatoidea moderada a severa. En dermatología las formulaciones orales y tópicas de tofacitinib han demostrado ser seguras y efectivas para el tratamiento de la psoriasis en placas, y recientemente se ha descripto el éxito de tofacitinib oral en alopecia universal.

La alopecia areata y el vitiligo comparten un riesgo genético y pueden compartir una patogénesis común. No es sorprendente que la medicación demostró ser efectiva en el tratamiento de vitiligo.  Además, recientes avances en el entendimiento del vitiligo apoyan el uso de los inhibidores de JAK para esta condición. El interferón gamma induce la expresión de CXCL10 en queratinocitos un importante mediador de despigmentación en vitiligo.

Los anticuerpos neutralizantes de interferón gamma o CXCL10 revierten la despigmentación. Se propone que debido a que la transducción de señal de interferón gamma ocurre a través de JAK 1/2, el uso de JAK 1/3 tofacitinib efectivamente bloquea la señal de interferón gamma ligando disminuyendo la expresión CXCL10, otorgando repigmentación en vitiligo.

Según el conocimiento de los autores, este reporte es el primero en demostrar la terapia efectiva basada en la patogénesis para una paciente con vitiligo.

Es notable la respuesta bastante rápida y la repigmentación de las manos, generalmente resistente a la terapia.

Sería importante futuras investigaciones sobre la eficacia y seguridad de tofacitinib en el tratamiento de pacientes con vitiligo, incluyendo aquellos con enfermedad de larga evolución.

Aunque poco comunes, se han reportado efectos adversos serios, incluyendo enfermedad maligna en pacientes que reciben tofacitinib; por lo tanto, sería útil investigar la eficacia de una formulación tópica para el tratamiento del vitiligo localizado.

Figuras

Figura 1. Frente de la paciente antes y después del tratamiento con citrato de Tofacitinib.
A, Basal, numerosas máculas blancas y parches. B, Luego de 5 meses de tratamiento, la repigmentación es casi completa.

Figura 2. Manos de la paciente antes y después del tratamiento con citrato de Tofacitinib.
A, Basal, numerosas máculas blancas y parches. B, Luego de 5 meses de tratamiento, la repigmentación es casi completa.

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?

Este caso ejemplifica las formas en la que los avances en la ciencia básica pueden guiar el tratamiento y beneficiar a los pacientes.

Cuanto mejor se entiende la patogénesis de las diferentes enfermedades, se hace posible la terapia dirigida, y se pueden proponer medicaciones existentes y/o nuevas medicaciones creadas para enfermedades con ninguna o limitadas opciones terapéuticas.

Comentario y resumen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello