¿Cuál es la prevalencia del vitiligo y de otras leucodermias?

Dr. YG : La prevalencia del vitiligo en el mundo es aproximadamente del 1% pero existe una variación entre el 0.1 y el 8% en diferentes poblaciones. La prevalencia de otras leucodermias no se ha establecido con exactitud.

¿Cuáles son sus formas clínicas más frecuentes?

Dr. YG: La lesión característica del vitiligo es de color blanco lechoso, despigmentada, de forma circular, oval o irregular formando una mácula o parche. Las lesiones individuales progresan desde la hipopigmentación a la despigmentación a lo largo del tiempo.  Existen dos subtipos principales de vitiligo: localizado y generalizado. Esta clasificación es fundamental para establecer el pronóstico. La forma localizada (10%) puede subclasificarse en:

-Focal: sin una clara distribución segmentaria
-Segmentaria: con una verdadera distribución segmentaria y, a veces, con un estricto patrón por dermatomas.
-Generalizada: es más frecuente (90%). Los pacientes presentan extensas áreas de despigmentación y, en ocasiones, con una simetría remarcable.

Existen muchas subcategorías:
-Acrofacial: vitiligo localizado sólo en la cara y las extremidades.
-Vitiligo vulgaris: manchas diseminadas en muchas áreas.
-Vitiligo universalis: en general se denomina así a la completa o casi completa despigmentación.

¿Cuáles son sus riegos más importantes?

Dr. YG: el vitiligo es con frecuencia una enfermedad limitada a la piel sin otros riesgos. Pero su asociación con uveítis o enfermedades endócrinas autoinmunes sugieren que el vitiligo podría ser un proceso multisistémico en algunos pocos casos.

¿Cuál es el rol de los médicos de atención primaria en la atención de esta enfermedad?

Dr. YG: Es importante destacar que alteraciones como el vitiligo pueden ocasionar a las personas un serio handicap social y económico. Los médicos de atención primaria deben obtener la siguiente información para la evaluación y estratificación pronóstica:

-Edad de comienzo del vitiligo.
-Historia familiar del vitiligo.
-Historia de enfermedades asociadas.
-Posibles factores precipitantes (emocionales, stress, exposición a químicos, ocupacionales).
-Disfunción ocular o auditiva.
-Durante el examen físico :
-Distribución de las lesiones en la piel.
-Extensión aproximada del área comprometida con la ayuda de la lámpara de Wood.
-El color del cabello (pigmentado o despigmentado) debe ser determinado.
-Finalmente el médico debería evaluar la extensión de la enfermedad en condiciones basales y ofrecer opciones de tratamiento.

¿Cuáles son las novedades acerca de la etiología de la enfermedad?

Dr. YG: El vitiligo se caracteriza por la pérdida crónica de melanocitos epidérmicos o foliculares. La destrucción de melanocitos nunca ha sido claramente demostrada. La etiología permanece aún poco clara. Existen tres hipótesis bien conocidas:

-Hipótesis de disfunción neuronal
-Hipótesis autotóxica (stress oxidativo)
-Hipótesis autoinmunitaria.
-Diversas nuevas hipótesis han sido formuladas:
-Defectuosa adhesividad de los Melanocitos: debido a una deficiente adhesividad de los Melanocitos y de la membrana basal dermo-epidérmica, los traumas repetidos en una piel no lesional podrían inducir defectos en la eliminación transepidérmica de los melanocitos tal vez, previamente dañados por otros procesos (Melanocitorragia). Una separación local masiva o crónica de melanocitos podría provocar el comienzo de las máculas de vitiligo.
-Desorden de la supervivencia de los melanocitos: diversas observaciones morfológicas sugieren la participación de la apoptosis de melanocitos con la consiguiente reducción de  los melanocitos c-kit en la piel peri-lesional. La inhibición de los c-kit podría inducir la despigmentación del vitiligo.
-Teoría de la deficiencia del factor de crecimiento de melanocitos:  se ha sugerido que una concentración reducida del factor de crecimiento de melanocitos podría desempeñar un papel en la patogénesis del vitiligo.
Infecciones virales: no existen datos claros que confirmen o refuten la hipótesis viral. Se requiere de futuros estudios para establecer esta idea sobre bases más serias.
-Genética del vitiligo: datos recientes sugieren que no existe uno, sino varios vitiligos, y que su patogenia heterogénea se debe a diferencias fenotípicas.

¿Cuál es el rol de la inmunidad en el vitiligo?

Dr. YG: Se ha sugerido que los melanocitos podrían ser « asesinados » por efectores autoinmunes debido a que esta enfermedad se asocia en ocasiones con patologías autoinmunitarias. Se han descubierto infiltrados de células T en los márgenes del vitiligo inflamatorio. También se han encontrado diversos auto-anticuerpos circulantes en el suero de pacientes con vitiligo. Recientes hallazgos en vitiligo generalizado sugieren que en algunos casos juegan un rol importante los factores inmunológicos en la susceptibilidad generalizada al vitiligo. Se requieren más estudios para definir con mayor precisión la verdadera responsabilidad de estos mecanismos en la enfermedad.

¿Cuáles son los nuevos hallazgos en el abordaje quirúrgico y médico de la enfermedad?

Dr. YG: La Fototerapia se considera como uno de los tratamientos más efectivos para el vitiligo. Incluye vairas posibilidades : P.U.V (psoralen + UVA) P.U.V.A.Sol (psoralen + luz solar), Ultravioleta (UVB) de banda ancha y angosta, 308 nm excimer y fototerapia en combinación.
Existe considerable evidencia acerca de la superioridad de la terapia UVB en el tratamiento del vitiligo. Se han desarrollado recientemente nuevos dispositivos de liberación de UVB para el tratamiento del vitiligo localizado. La microfototerapia utiliza un foco con un espectro de 300 a 320 nm. Dos estudios han reportado excelentes resultados recientemente.

El excimer monocromático (308 nm) puede emplearse en lesiones maculares pequeñas o recientes induciendo una buena repigmentación. El interés de la terapia combinada aparece claramente demostrado: fototerpia asociada a tratamiento tópico con corticoides, calcipotriol, catalasa, pseudo-catalasa, inhibidores de la calcineurina. Se ha puesto en evidencia un incremento en el efecto de repigmentación.

El lugar de la cirugía en el tratamiento del vitiligo -dependiendo de cual sea la técnica empleada- se restringe a la repigmentación de áreas que no excedan los 400 a 500 cm2, estables y con pérdida total de melanocitos. El vitiligo localizado en las extremidades no es una buena indicación. El vitiligo segmentario de la cara es todavía la mejor indicación para el trasplante de melanocitos. En el futuro cercano los cultivos de melanocitos y queratinocitos autólogos tendrán el potencial de extender el rol del tratamiento quirúrgico del vitiligo. La mayoría de los tratamientos mediante cirugía se emplean en combinación con terapia médica.

¿Cuáles son los nuevos fármacos disponibles para los pacientes?

Dr. YG: Unos pocos estudios y que incluyeron escasa cantidad de pacientes sugieren que el tratamiento tópico con Tacrolimus y Pimecrolimus podría ser efectivo en el tratamiento del vitiligo localizado y generalizado. Pero en todos los casos los mejores resultados se obtuvieron en áreas expuestas al sol (particularmente en la cara) Parece que Tacrolimus y Pimercolimus estimulan la repigmentación pero se sugiere fuertemente que la radiación UV debe ser incluida como factor de importancia en los resultados obtenidos con estas drogas. Una buena pregunta sería: ¿Existe algún riesgo en la asociación de dos fármacos inmunosupresores?
Dos estudios han evaluado la efectividad de la combinación de laser excimer y Tacrolimus. Del mismo modo la combinación de catalasa, pseudo-catalasa, calcipotriol con UV ha demostrado producir mejoría en algunas máculas de vitiligo. Un estudio más reciente ha evaluado la aplicación tópica de Prostaglandia E2 con ciertos resultados alentadores.

¿Cuáles son las consecuencias psicológicas y sociales de esta enfermedad?

Dr. YG: La desfiguración cosmética ocasiona un considerable impacto en las personas particularmente en las áreas de relacionamiento social y profesional. Existen unos pocos pacientes que presentan disturbios lo suficientemente  importantes como para requerir consejo especializado del psiquiatra. Con mucha frecuencia los pacientes resultan estigmatizados y evitados por personas no familiarizadas con el vitiligo. Los dermatólogos deben tomar en cuenta la ansiedad y la humillación que experimentan estos pacientes.

¿Cuál es el mensaje para los colegas que participan del Congreso Mundial 2008?

Dr. YG: « El Vitiligo es importante » como han dicho Nordlund y Lerner. Pese a que el vitiligo es, en general, un desorden benigno, la desfiguración cosmética deteriora dramáticamente la vida privada y profesional de las personas. Por lo tanto esta enfermedad debe ser considerada seriamente por todos los médicos comprometidos en el tratamiento de pacientes con vitiligo.