"Los pacientes asintomáticos con riesgo elevado pueden beneficiarse de un aumento en la vigilancia médica"

Introducción

Tanto en Europa como en América del Norte, la incidencia de muerte súbita cardíaca es de aproximadamente 50-100 casos cada 100 000 habitantes en la población general. La muerte es la primera y única manifestación de enfermedad cardiovascular (ECV) en al menos la mitad de estos casos, y más del 80% de estos sujetos, en las autopsias, presentan enfermedad arterial coronaria (EAC) subclínica.

Actualmente, el manejo cardiovascular de pacientes asintomáticos se rige por los factores de riesgo tradicionales que incluyen: diabetes mellitus (DM), hipercolesterolemia familiar (HF), enfermedad arterial periférica (EAP) e hipertensión grave. El puntaje de calcio en las arterias coronarias (PCAC), según demuestran diversos estudios, es útil para refinar la estratificación de riesgo en estos pacientes de riesgo elevado.

Se postuló que los pacientes asintomáticos con riesgo elevado pueden beneficiarse de un aumento en la vigilancia médica, y en este contexto, la angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC) permite la evaluación de la EAC subclínica. El objetivo del presente estudio observacional multicéntrico fue determinar si la ACTC mejora la predicción de riesgo, más allá del PCAC, en pacientes sin síntomas de EAC, pero con riesgo elevado de desarrollar ECV.

Métodos

En el servicio ambulatorio de 2 centros académicos hospitalarios, médicos o practicantes seleccionaron a pacientes, de entre 45 y 70 años, para la realización de prevención primaria de acuerdo a las normativas vigentes. Se incluyeron pacientes con alto riesgo de desarrollar ECV por la presencia de un factor de riesgo como DM, HF, EAP, hipertensión grave o más de 10% de riesgo coronario según el sistema europeo.

Se definió la DM como una glucosa en ayunas mayor de 7.0 mmol/l o mayor de 11.1mmol/l 2 horas después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa; la hipercolesterolemia familiar como la presencia de una mutación en el receptor de lipoproteínas de baja densidad o por una concentración de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad por encima del percentil 95 combinado a las características clínicas típicas en el paciente o en un familiar de primer grado; la hipertensión grave como una presión sistólica mayor de 160 mm Hg o diastólica mayor de 100 mm Hg; y la EAP por antecedentes de cirugías percutáneas, o tratamiento médico de la ateroesclerosis en una arteria no coronaria.

Todos los pacientes incluidos recibían consejos sobre el cambio de vida o terapia médica de base. Los criterios de exclusión incluyeron antecedentes de EAC, disfunción renal (creatinina sérica mayor de 120 mmol/l), alergia a los contrastes, ritmo cardíaco irregular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o embarazo.

Se obtuvieron imágenes mediante una TC multidetector de más de 64 filas, y se detectó el calcio en las arterias coronarias mediante un escaneo axial por electrocardiograma. De acuerdo al PCAC, los pacientes fueron estratificados en los siguientes subgrupos: 0, de 1 a 100, de 101 a 400, y mayor de 400. La ACTC aportó un árbol arterial según un modelo de 17 segmentos, y permitió describir la presencia, extensión, y gravedad de la EAC.

El grado de estenosis fue clasificado visualmente como menor del 29%; del 30% al 49%; del 50% al 69%; mayor del 70%; u oclusión completa (100%). Posteriormente, los pacientes fueron clasificados en grupos de acuerdo a la gravedad de la EAC: EAC obstructiva, EAC no obstructiva o ausencia de EAC.

En segundo lugar, los pacientes fueron clasificados por el número de arterias coronarias obstructivas: 3 vasos o EAC principalmente izquierda, EAC obstructiva de 2 vasos, EAC de un solo vaso, EAC no obstructiva, o ausencia de EAC. Adicionalmente, la carga de la placa arterial se puntuó a nivel general de la siguiente manera: estenosis menor del 29%, con puntaje 0; estenosis del 30% al 40% con puntaje 1; estenosis de 50% al 69% con puntaje 2; y una estenosis mayor del 70% con puntaje 3.

El criterio principal de valoración fue una combinación de efectos adversos que incluyó mortalidad global, infarto de miocardio no fatal (IM), angina inestable, o revascularización coronaria luego de los 90 días de la realización de la ACTC. Mediante cuestionarios, visitas ambulatorias, o historias clínicas electrónicas de los pacientes se obtuvo la información sobre los eventos clínicos.

Resultados

Entre septiembre de 2006 y marzo de 2013, 665 pacientes, con una edad promedio de 56±9 años, fueron incluidos en el estudio. La mayoría de ellos recibieron terapia médica, y las estatinas (492 pacientes; 74%) fueron la medicación más prescripta. En 174 pacientes no se detectó calcio en las arterias coronarias, mientras que en 127 pacientes (19%) se determinó un puntaje mayor de 400.

Ciento veintiséis pacientes (19%) no presentaron EAC detectable en la ACTC, 337 pacientes (51%) presentaron EAC no obstructiva, y se detectó EAC obstructiva en 192 pacientes (29%). Así también se observó EAC en la TCCA de 66 pacientes (38%) con cero de PCAC.

El seguimiento promedio fue de 3.0 años, y durante este período se obtuvo un escaneo interpretable en 620 pacientes (95%). El criterio principal de valoración ocurrió en 40 pacientes (6.0%), de los cuales 9 presentaron mortalidad de cualquier causa, 3 IM no fatal, 3 angina inestable, y 25 revascularización coronaria tardía.

La incidencia anual de eventos adversos en pacientes con PCAC de 0 fue significativamente menor comparada con los pacientes con PCAC mayor de 400, así como los pacientes con EAC obstructiva en la ACTC presentaron una incidencia significativamente mayor de eventos adversos.

La mayoría de los eventos adversos (8.5%) se observaron en pacientes con DM, así como la incidencia de EAC detectada por ACTC también fue superior en estos pacientes. El valor pronóstico de la ACTC y del PCAC en estos pacientes fue similar al compararlo con la población general.

Dos pacientes con PCAC de 0 presentaron efectos adversos durante el seguimiento. Uno de ellos no presentó EAC en la ACTC, y falleció por una causa desconocida. El otro presentó una estenosis menor del 29% en la ACTC, y tuvo que ser sometido a revascularización tardía. La EAC en ausencia de calcio en las arterias fue poco frecuente (3%), y ninguno de estos pacientes experimentó efectos adversos.

En los pacientes con un PCAC de entre 1 y 100, se observó que la tasa de eventos fue superior en aquellos con EAC obstructiva que en quienes no la presentaban. Contrariamente, en los pacientes con PCAC de 100 a 400 no se observaron diferencias significativas en los eventos en relación con la presencia o no de EAC obstructiva. Por último, los pacientes con PCAC mayor de 400, sin EAC obstructiva no presentaron efectos adversos, mientras que ocurrieron 25 eventos en quienes sí presentaron EAC obstructiva.

Discusión

Los hallazgos del presente estudio observacional multicéntrico son los siguientes:

• En primer lugar, la incidencia de efectos adversos durante el seguimiento promedio a 3 años fue bajo, rondando el 2.0% anual.
   
• En segunda instancia, el PCAC y la ACTC predijeron independientemente los efectos adversos.
   
• En tercer lugar, la ACTC incrementó el valor pronóstico de los factores de riesgo y del PCAC.
   
• Por último, los pacientes con un valor de 0 en el PCAC presentaron un pronóstico excelente, y es posible que no requieran imágenes mediante ACTC, mientras que los pacientes con resultados positivos en el PCAC, la ACTC es útil para discernir entre los pacientes que probablemente vayan a experimentar efectos adversos y quiénes no.

Estudios prospectivos a gran escala demostraron el valor pronóstico del PCAC, en los cuales se observó que un aumento en el PCAC se asocia a un aumento en la incidencia de mortalidad global. Actualmente, las normativas vigentes consideran al PCAC una opción aceptable para el tamizaje primario de pacientes con riesgo intermedio. No obstante, si bien el PCAC aporta datos sobre la extensión de la EAC, la ACTC aporta información más detallada sobre la placa ateroesclerótica y la gravedad de la estenosis.

En el presente estudio, la ACTC identificó EAC en el 38% de los pacientes con un PCAC de 0, pero también se asoció a inconvenientes, como ser la mayor radiación al compararlo con el PCAC. Si bien los pacientes incluidos eran de alto riesgo, se encontró una inesperada baja incidencia de efectos adversos, probablemente debido a la prevención primaria farmacológica.

El objetivo principal del presente estudio fue examinar si la ACTC presenta mayor valor que el PCAC para justificar su uso como tamizaje en pacientes de alto riesgo asintomáticos. Los pacientes con PCAC de 0 presentan un pronóstico excelente y la adición de ACTC no fue útil en este grupo en particular.

Esto contrasta con lo observado en pacientes con PCAC de 1 a 100, en quienes la ACTC sirvió para discriminar entre pacientes que experimentaron efectos adversos y quiénes no. Los pacientes con un PCAC mayor de 400 tuvieron la mayor incidencia de efectos adversos, y en quienes además presentaron EAC obstructiva en la ACTC el pronóstico fue aún peor.

Conclusión

Los autores concluyen que son necesarios estudios a gran escala y con seguimiento más prolongado ya que demostraran una mayor incidencia de efectos adversos, y consecuentemente brindarán mayor información. 

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica