Introducción
Recientemente se introdujeron dos nuevos índices electrocardiográficos –el intervalo entre el pico y el final de la onda T (intervalo Tpe) y el cociente Tpe/QT– como indicadores confiables de la dispersión transmural de la repolarización ventricular y por ende del mayor riesgo de arritmias ventriculares malignas en diversos trastornos cardíacos. Se ha observado que en los pacientes con enfermedad coronaria (EC) estable, estos marcadores aumentan sustancialmente durante el ejercicio máximo, en tanto que en los sujetos sin EC, disminuyen o no se modifican.
Estos hallazgos sugieren que la isquemia del miocardio inducida por el ejercicio ocasiona dispersión espacial de la repolarización ventricular, un fenómeno que podría explicar el mayor riesgo de arritmias malignas en los sujetos con EC. Los resultados de estudios previos, sin embargo, son difíciles de interpretar debido a que no se realizó angiografía para confirmar la presencia de EC y porque se incluyeron muestras heterogéneas de enfermos, con afecciones que, per se, se asocian con riesgo de arritmias. En el presente trabajo, los autores analizaron la influencia de la intervención coronaria percutánea (ICP) sobre los cambios electrocardiográficos (ECG) inducidos por el ejercicio, en pacientes con EC estable.
Pacientes y métodos
Fueron reclutados pacientes consecutivos sometidos a angiografía coronaria por enfermedad cardíaca isquémica estable. Debido a que el sexo ejerce una influencia decisiva en el riesgo de arritmias, sólo se evaluaron hombres, de más de 18 años, con ritmo sinusal y en condiciones de realizar la prueba en cinta ergométrica, con el protocolo de Bruce.
Se excluyeron los pacientes con infarto agudo de miocardio, antecedentes de ICP o cirugía de derivación coronaria con injerto, insuficiencia cardíaca (clase II o mayor de la New York Heart Association [NYHA]), anormalidades en el ECG, disfunción de la glándula tiroides, infecciones agudas o crónicas, neoplasias, insuficiencia renal, trastornos electrolíticos, miocardiopatía (dilatada o hipertrófica), enfermedad valvular, hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI) confirmada en la ecocardiografía (índice de masa del VI > 134 g/m2) o disfunción del VI (fracción de eyección < 50%). Tampoco se incluyeron los enfermos tratados con agentes antiarrítmicos de clase I y III, con fármacos que interfieren con la conducción cardíaca (digitalina, verapamilo, diltiazem) o con agentes que prolongan el intervalo QT (antidepresivos tricíclicos).
Los participantes que reunieron los criterios de inclusión fueron sometidos a ecocardiografía y a prueba de ejercicio en cinta ergométrica. Al día siguiente se efectuó angiografía coronaria; en función de los resultados del estudio, los enfermos se clasificaron en dos grupos: pacientes sin lesiones significativas en las arterias coronarias (obstrucción de la luz < 50%) y enfermos aptos para la ICP por presentar enfermedad de un único vaso (obstrucción del 75% o más de la coronaria descendente anterior izquierda, de la arteria coronaria derecha o de la arteria coronaria circunfleja y sin estenosis adicional > 50% en el vaso involucrado u otros vasos). Todos los enfermos repitieron la prueba de ejercicio a los 30 días de la coronariografía; el reclutamiento finalizó cuando se incluyeron 20 pacientes en cada grupo.
Se realizó ECG de reposo y durante el pico de la actividad física; el tratamiento con betabloqueantes (BB) se interrumpió dos días antes de la prueba de ejercicio. Se calcularon los intervalos QT y el intervalo QT máximo; el intervalo Tpe se calculó como el pico QT-QT. El intervalo QT se midió en todas las derivaciones posibles, mientras que el intervalo Tpe se valoró en las derivaciones precordiales.
Para el cálculo del cociente Tpe/QT se utilizaron los valores correspondientes a cada derivación, en 3 complejos consecutivos en cada una de ellas. El intervalo QT se corrigió (QTc) con la fórmula de Fridericia (QTc = QT/RR). Todas las valoraciones fueron realizadas de manera independiente por dos investigadores experimentados. Las comparaciones de las variables ECG se realizaron con pruebas de Wilcoxon y de chi al cuadrado, según el caso.
Resultados
Las características clínicas y demográficas fueron similares en los dos grupos; en el grupo de intervención se incluyeron 9 enfermos (45%) con estenosis de la coronaria descendente anterior izquierda, 7 pacientes (35%) con estenosis de la arteria coronaria derecha y 4 sujetos (20%) con obstrucción de la arteria coronaria circunfleja. El porcentaje promedio de estenosis en estos vasos fue del 89%; el puntaje Syntax en el grupo sometido a ICP fue de 7.2 ± 3.
No se registraron diferencias en los parámetros obtenidos en la prueba de ejercicio: frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y diastólica durante el ejercicio máximo, recuperación de la frecuencia cardíaca en los minutos 3 y 6, equivalentes metabólicos (MET) y duración del ejercicio entre el grupo de intervención y el grupo control, como tampoco entre el grupo de intervención, antes de la ICP y después de ésta.
Las anormalidades significativas del segmento ST, registradas en el grupo de intervención, se normalizaron por completo luego del procedimiento de revascularización en 10 de 18 enfermos; en los 8 sujetos restantes sólo persistieron desniveles del ST de 1 mm. En estos últimos, la posible reestenosis y la estenosis residual significativa se excluyeron mediante la ecocardiografía de estrés con dobutamina.
En el grupo control, los parámetros ECG –intervalo QT, intervalo QTc, intervalo Tpe y cociente Tpe/Q – valorados al momento del ejercicio máximo, disminuyeron significativamente respecto de los valores basales. Por el contrario, en el grupo de intervención, antes de la ICP se observó un aumento del intervalo Tpe y del cociente Tpe/QT durante el ejercicio; sólo se comprobó un descenso sustancial del intervalo QT respecto de los valores basales. La dirección del cambio revirtió luego de la ICP. Globalmente, todos los índices arritmogénicos determinados durante el ejercicio máximo disminuyeron significativamente respecto de los valores basales, de manera similar a lo observado en los controles.
Discusión
Los resultados del presente estudio indican que en los enfermos con obstrucción significativa de las arterias coronarias, los nuevos índices ECG de riesgo de arritmias, valorados durante la actividad física máxima en la prueba en cinta ergométrica, se modifican en dirección opuesta, en comparación con los pacientes sin EC clínicamente significativa. Luego de la ICP, sin embargo, los cambios fueron similares a los del grupo control.
En un estudio reciente (Korantzopoulos y colaboradores) se encontraron las mismas diferencias en los índices arritmogénicos entre los sujetos con EC estable y los controles (pacientes sin antecedentes de EC). El intervalo QTc, el intervalo Tpe y el cociente Tpe/QT aumentaron significativamente en los sujetos con EC estable al momento del pico de actividad física, mientras que en los pacientes sin EC, el intervalo Tpe disminuyó y el intervalo QTc y el cociente Tpe/QT se mantuvieron sin cambios.
En ese estudio se demostró, por primera vez, el agravamiento de los marcadores arritmogénicos en los pacientes con EC durante el ejercicio; los hallazgos en conjunto sugirieron la posibilidad de que la isquemia inducida por el ejercicio incremente el riesgo arritmogénico en estos sujetos. Sin embargo, en la investigación mencionada no se aplicó angiografía para confirmar la estenosis de las arterias coronarias y se evaluó una población heterogénea de pacientes, algunos de ellos con trastornos subyacentes que, per se, incrementan el riesgo de arritmias, por ejemplo, antecedentes de infarto agudo de miocardio y reducción de la función del VI. Por lo tanto, los resultados son difíciles de generalizar a los pacientes con EC estable, sin otros trastornos cardíacos.
En el presente trabajo, en cambio, se analizaron individuos con EC estable, agrupados según los hallazgos angiográficos; además, los índices de riesgo de arritmias se compararon antes de la ICP y después de ésta, en los pacientes con EC significativa.
Diversas investigaciones mostraron una asociación entre la mayor duración de los intervalos QT y QTc y el riesgo aumentado de mortalidad por cualquier causa, por causas cardiovasculares y por EC; dichas anormalidades podrían asociarse con la aparición de posdespolarización (afterdepolarization) precoz, situación en la cual se observa despolarización anormal en las fases 2 y 3 del potencial de acción, antes de que se complete la repolarización. Esta situación favorece el fenómeno de reentrada funcional, en el cual las regiones aún activadas del miocardio ventricular inducen la reactivación de aquellas regiones con potenciales de acción de menor duración; el resultado final es el aumento del riesgo de aparición de arritmias ventriculares malignas.
Cabe destacar, sin embargo, que la estimación del intervalo QTc depende de la fórmula aplicada para su corrección, según la frecuencia cardíaca. En el estudio de Korantzopoulos y colaboradores se aplicó el método de Bazett, el cual sobrestima la duración del intervalo QTc cuando la frecuencia cardíaca es superior a los 100 latidos por minuto.
Esta diferencia podría explicar, en parte, las discrepancias entre los dos estudios en algunos de los índices evaluados. De hecho, en el presente trabajo, los valores del intervalo QTc (estimados con la fórmula de Fridericia) disminuyeron significativamente, respecto de los del inicio, tanto en los sujetos del grupo control como en los pacientes con EC, luego de la ICP.
El intervalo Tpe y el cociente Tpe/QT eliminan la confusión asociada con la variabilidad de la frecuencia cardíaca y las variaciones en el intervalo QT de un individuo a otro; por estos motivos, el aumento de estos índices sería un marcador más sensible de la dispersión de la repolarización ventricular y más útil para predecir el riesgo de aparición de arritmias ventriculares malignas y de mortalidad, en los pacientes con ciertos síndromes cardíacos (síndrome de Brugada, síndrome del intervalo QT largo, miocardiopatía hipertrófica, infarto de miocardio y EC).
En coincidencia con los resultados del estudio de Korantzopoulos y colaboradores, los hallazgos del presente trabajo demuestran agravamiento del intervalo Tpe y del cociente Tpe/QT en los pacientes con EC significativa durante el ejercicio; por el contrario, en los sujetos sin EC relevante, los marcadores mejoraron.
En conclusión, los resultados de esta investigación indican que, en los pacientes con EC estable, la isquemia inducida por el ejercicio y la mayor actividad simpática inducen mayor dispersión transmural de la repolarización ventricular, posiblemente involucrada en el fenómeno de reentrada y en la aparición de taquicardia y fibrilación ventricular. La restauración del flujo sanguíneo se asocia con normalización de dichas anormalidades, de modo tal que la revascularización del miocardio previamente isquémico reduce el potencial arritmogénico en estos enfermos.
SIIC