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Historia desde el frente de batalla (viñeta clínica) Un hombre de 60 años con hiperlipidemia fue referido para la realización de una ecocardiografía de estrés por presentar disnea. Realizó ejercicio durante 10 minutos en un protocolo estándar de Bruce alcanzando un pico de frecuencia cardíaca que fue el 108% del máximo previsto para su edad, alcanzando una carga de trabajo de 11 METS y una puntuación de 10 en el score de Duke para treadmill, la prueba se detuvo por fatiga. Su ecocardiograma pre-ejercicio demostró una fracción de eyección ventricular izquierda de 65% sin anomalías regionales de movimiento de la pared. Después del ejercicio, el ventrículo se vio más vigoroso y no hubo anomalías en el movimiento de la pared. A instancias de un miembro de la familia, solicitó segunda opinión y se sometió a la tomografía computarizada coronaria. La angiografía TAC se realizó en otra institución y demostró una enfermedad coronaria multivaso. A continuación se sometió a un cateterismo con cineangiografía coronaria seguida por injerto de bypass de la arteria coronaria de 3 vasos (CABG). Su situación inmediata evolucionó sin complicaciones y fue dado de alta al 5to del postoperatorio. Poco después de regresar a su casa comenzó a experimentar disnea progresiva e hinchazón de las extremidades inferiores. En el postoperatorio (día 18) se presentó al departamento de emergencia y recibió un diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva de reciente comienzo. Un ecocardiograma en el día 19 del postoperatorio demostró una fracción de eyección del 50%. En comparación con el ecocardiograma pre-ejercicio de 6 semanas antes, la función sistólica total se había reducido. |
Momento de enseñanza
Este paciente fue adecuadamente sometido a ecocardiografía de estrés para la detección y evaluación del riesgo de enfermedad cardiaca debido a su historia de disnea de esfuerzo y alto riesgo de enfermedad cardiovascular global. La prueba en treadmill con protocolo de Duke que él realizó resultó bien sobre promedio y no experimentó angina ni hubo evidencias de isquemia en el electrocardiograma o ecocardiograma que formaron parte del estudio. Por lo tanto, sus síntomas no podrían haber sido ocasionados por una cardiopatía isquémica. Ellos probablemente eran debidos a cambios típicos de la edad sobre la función pulmonar.
En pacientes con síntomas estables, la angiografía por TAC o cualquier prueba de esfuerzo repetida es inapropiada en un plazo de 90 días a partir de un resultado negativo y, incluso raramente se considera apropiado por períodos más largos.1 En este caso, el uso inapropiado de la angio TAC identificó a un paciente asintomáticos con enfermedad coronaria y desencadenó una cascada de pruebas y tratamientos que resultaron en daño para el paciente.
"Algunos cardiólogos pueden exagerar los beneficios y subestimar los daños de la revascularización"
Dado que el paciente estaba asintomático y que los datos que muestran el beneficio de la cirugía sobre la terapia médica son viejos, el paciente probablemente debería haber sido tratado con terapia médica óptima. Incluso en pacientes con diabetes y enfermedad coronaria sintomática en el estudio BARI 2D, la cirugía de revascularización no mejoró la supervivencia en comparación con la estrategia inicial de terapia médica, pero se asoció con una reducción absoluta del 9% en el punto final primario compuesto de muerte, infarto de miocardio o derrame cerebral a los 5 años de seguimiento.2 Este paciente no era representativo de los participantes de BARI 2D porque su riesgo era menor.
Basados en la evaluación del cálculo del riesgo de las Sociedad de Cirugía Torácica el riesgo del paciente de morbilidad o mortalidad después de la cirugía era del 5,3%. La re-internación de los pacientes sometidos a cirugía coronaria es del 16,5% y la insuficiencia cardíaca congestiva es la segunda causa principal (12,8%)3. Creemos que este paciente en particular tenía una mayor posibilidad de ser perjudicado por la cirugía coronaria que de beneficiarse de eso.
En el momento de la readmisión, el paciente se lamentó del hecho de que se había sometido a la cirugía y atribuyó su actual mal estado de salud a ella. El equipo médico intentó expresar su pesar por la decisión y, en respuesta a su pregunta, reveló que la terapia habría sido una alternativa razonable. Al paciente no se le había presentado esta información antes de la cirugía y estaba enojado y frustrado por ello. Él se sometió a la cirugía porque creía que era necesario para evitar su muerte o un ataque al corazón.
Rothberg et al4 han encontrado que la mayoría pacientes con enfermedad coronaria estable asumen que la revascularización previene el infarto de miocardio y la muerte a una tasa aproximándose al 100%, o un número necesario para tratar de 1. Goff et al5 encontraron que algunos cardiólogos pueden exagerar los beneficios y subestimar los daños de la revascularización.
Creemos que el paciente fue insuficientemente informado en el consejo médico y esto afectó su decisión. La toma de decisiones compartida es particularmente compleja cuando el destinatario de una intervención no es representativo de aquellos en quienes la intervención fue testeada científicamente como en el caso de este paciente. Esto está relacionado con nuestra preocupación por el uso de angiografía por TAC para el diagnóstico de enfermedad coronaria.
No solo la angiografía TAV es inapropiada para ser indicada tan precozmente luego de un estudio de bajo riesgo con resultados negativo (eco / stress), sino que ello lleva al sobrediagnóstico y al sobretratamiento. La angiografía por TAC es un estudio anatómico, pero la enfermedad coronaria es una enfermedad funcional.
Mientras que la angio TAC era inapropiada en este caso, podría no haberlo sido si hubiera sido el primer estudio realizado1. Basado solamente en los datos de la angiografía por TAC hubiera resultado fácil el diagnóstico erróneo de cardiopatía coronaria sintomática. Este caso representa una advertencia acerca de porque la angio TAC puede promover el sobrediagnóstico con consecuencias adversas reales para el paciente.