La angina pectoris, descrita por primera vez por William Heberden en el Royal College of Physicians, Londres, en 1768, es un dolor de pecho de origen cardíaco. A pesar de ser un síntoma, la angina de pecho es un diagnóstico basado en la enfermedad (Clasificación Internacional de Enfermedades, I20).

Las pautas de práctica clínica usan términos algo diferentes. La nomenclatura de las guías estadounidenses incluye la angina estable crónica (2002) y cardiopatía isquémica estable (2012), mientras que las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (2013) se refieren a la enfermedad arterial coronaria estable. Por lo tanto, hay múltiples términos y abreviaturas para la cardiopatía isquémica estable y falta cohesión.

Por el contrario, el síndrome coronario agudo es un término jerárquico unificador que subtiende los distintos subgrupos de angina inestable e infarto de miocardio y se utiliza de forma sistemática en todo el mundo.

El enigma de la angina en pacientes sin enfermedad coronaria obstructiva

Más de un tercio de los pacientes sintomáticos no tienen enfermedad coronaria obstructiva

Las vías de diagnóstico establecidas para los pacientes con sospecha de angina se han desarrollado adecuadamente para identificar la enfermedad coronaria obstructiva (EAC) con miras a un tratamiento basado en la evidencia.

Sin embargo, en los últimos años, múltiples estudios clínicos han revelado que más de un tercio de los pacientes sintomáticos no tienen enfermedad coronaria obstructiva. Además, la isquemia puede ser sustancial en este subgrupo y el pronóstico no es benigno2.

La exclusión de EAC obstructiva en un paciente con angina de pecho presenta un enigma. La angina sin obstrucción coronaria puede ser frustrante para el paciente y el médico, y, en ausencia de un diagnóstico unificador, el tratamiento se vuelve empírico y potencialmente subóptimo. La falta de pruebas de ensayos clínicos controlados aleatorios en este subgrupo apuntala la heterogeneidad en el tratamiento.

Asociación del género con isquemia sin enfermedad coronaria obstructiva y pronóstico

El síndrome X es un término histórico estigmatizado por sus asociaciones con el sexo femenino, la obesidad y la psicología, que lleva al nihilismo terapéutico en la mente de algunos médicos. Aunque se han observado reducciones en la mortalidad atribuible a la enfermedad coronaria en las últimas décadas, no se ha observado tal descenso en mujeres más jóvenes (<55 años).3 La persistencia del riesgo en mujeres más jóvenes puede explicarse en parte por una reserva de flujo coronario deteriorada más que a EAC obstructiva.

INOCA isquemia sin enfermedad coronaria obstructiva

Dado este estado de cosas tan inquietante, 2,3 el reciente libro blanco de Bairey Merz et al1 es un acontecimiento bienvenido. Los autores citan un nuevo término para el subgrupo de pacientes con isquemia y sin EAC obstructiva (INOCA [isquemia sin enfermedad coronaria obstructiva]).

Pruebas de diagnóstico para EAC y sus limitaciones para identificar la etiología de INOCA

Ni la angiografía ni la reserva de flujo fraccional evalúan la función microvascular

Históricamente, se desarrollaron pruebas anatómicas y funcionales para la detección de EAC obstructiva y validadas contra el angiograma coronario. Cada vez más, los exámenes invasivos incluyen medidas complementarias, como la reserva de flujo fraccional; sin embargo, ni la angiografía ni la reserva de flujo fraccional evalúan la función microvascular.

Dado el enfoque clínico en EAC obstructiva, solo una minoría de cardiólogos invasivos son competentes en el uso de procedimientos diagnósticos intervencionales, que incluyen pruebas farmacológicas de la función endotelial coronaria y vasoespasmo por administración intracoronaria de acetilcolina y pruebas basadas en guías de la vasorreactividad coronaria (es decir, coronaria reserva de flujo) y resistencia microvascular, respectivamente.

Esta brecha se basa en la falta de pruebas de ensayos aleatorizados de que el uso de tales pruebas mejore el bienestar del paciente y los costos de atención médica. La RMN de estrés y la tomografía por emisión de positrones tienen utilidad diagnóstica para la disfunción microvascular coronaria, pero, al igual que en las pruebas diagnósticas invasivas, faltan pruebas de los beneficios de los pacientes de los ensayos aleatorios.

Un enfoque emergente en imágenes directas de EAC se destaca por la actualización de la guía-95 del Instituto Nacional del Reino Unido para la Salud y la Atención (NICE-95, noviembre de 2016)4 que recomienda la angiografía coronaria CT (CTCA) como la prueba de diagnóstico de primera línea en pacientes con angina pero sin enfermedad coronaria previa. NICE-95 refleja los resultados de ensayos recientes con CTCA. En comparación con las pruebas funcionales, el uso de CTCA se asocia con un mayor uso de terapia basada en la evidencia y, potencialmente, una reducción en el riesgo de infarto de miocardio.

La adopción de CTCA como prueba de primera línea en pacientes con dolor de pecho está aumentando en todo el mundo. En el Reino Unido, la actualización de NICE-95 tiene implicaciones importantes, no solo con respecto al acceso a CTCA, sino también para el tratamiento de pacientes sintomáticos sin EAC obstructiva, la mayoría de los cuales son mujeres. Algunos de estos pacientes pueden tener angina microvascular o vasoespástica, y la exclusión de CAD obstructiva por CTCA puede conducir a una confianza falsa.

El análisis de calidad de vida del estudio SCOT-HEART (tomografía computarizada escocesa del corazón) resalta este enigma.5 Los síntomas y la calidad de vida evaluados al inicio del estudio y a los 6 meses mejoraron menos en los pacientes asignados a la estrategia guiada por CTCA que en los asignados a la atención estándar.

Fui miembro del Comité Directivo y este resultado fue inesperado. Una posible explicación podría ser una confirmación falsa para los pacientes con INOCA, en quienes la terapia para la angina puede haber sido descontinuada. Este análisis refutó la hipótesis de que los síntomas y la calidad de vida mejorarían con una estrategia guiada por CTCA, y entra en conflicto con la actualización de NICE-95.

El caso de la terminología unificadora

En resumen, los acertijos relacionados con la falta de disminución de la mortalidad por enfermedad coronaria en mujeres jóvenes, la nomenclatura inconsistente de la enfermedad, el enfoque en imágenes anatómicas, el manejo heterogéneo de subgrupos de enfermedades (es decir, INOCA y las brechas relacionadas en la evidencia clínica), los resultados de prueba inesperados, y las recomendaciones polémicas de pautas están en mi mente.

El clasificador diagnóstico del síndrome coronario agudo es un término significativo que subtiende las distintas presentaciones clínicas de los pacientes con enfermedad coronaria aguda. Considerando la enfermedad cardíaca isquémica estable y sus subgrupos de enfermedades, hay una falta crítica de un clasificador unificador de alto nivel.

En mi opinión, esta brecha en la terminología se asocia con algunos de los problemas descritos anteriormente. En ausencia de una nomenclatura simple y consistente, los avances en nuestra comprensión de los subgrupos de enfermedades como INOCA, que es un tema candente actual en cardiología, están menos bien ubicados para su traducción a la práctica clínica.

Dado el enfoque en la EAC obstructiva, esta brecha podría potencialmente mejorar la falta de reconocimiento y el bajo tratamiento de los pacientes con INOCA. El término síndrome coronario agudo tiene una significación unificadora de alto nivel, por lo que parece lógico proponer el término de síndrome coronario estable (Figura 1).

Figura 1. Una nomenclatura jerárquica de los términos de diagnóstico para los subgrupos de enfermedades coronarias que causan cardiopatía isquémica. Los síndromes coronarios estables y los síndromes coronarios agudos son términos de segundo orden que abarcan ampliamente los subgrupos de enfermedad cardíaca isquémica, incluida la enfermedad coronaria obstructiva y no obstructiva, y los trastornos de la función de la arteria coronaria, incluida la angina microvascular y vasoespástica. EAC indica enfermedad arterial coronaria; INOCA, isquemia y enfermedad coronaria no obstructiva; MINOCA, infarto de miocardio y ninguna enfermedad coronaria obstructiva; NSTEMI, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST; STEMI, infarto de miocardio con elevación del segmento ST; y UA, angina inestable.