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Resumen • El puntaje de calcio en la arteria coronaria es útil como herramienta para la estratificación del riesgo en la enfermedad coronaria y superior a otros métodos de evaluación del riesgo. • Las guías del American College of Cardiology/American Heart Association otorgan a esta prueba una recomendación IIB en contextos clínicos donde la estratificación del riesgo es dudosa. • No obstante, si la prueba no se emplea en el contexto clínico apropiado, la interpretación errónea de los resultados puede conducir a pruebas cardíacas innecesarias. |
Los infartos de miocardio mortales descendieron en los E.E.U.U. en gran parte debido a la detección precoz de la enfermedad coronaria. Las recomendaciones actuales sobre la evaluación del riesgo cardiovascular todavía siguen el modelo de tradicional de riesgo a 10 años.
Sin embargo, el valor pronóstico de este enfoque solo es moderado y muchos episodios coronarios tienen lugar en personas consideradas de riesgo bajo o intermedio.
El puntaje de calcio en las arterias coronarias surgió como un medio para la estratificación del riesgo por medición directa de la enfermedad.
Su costo relativamente bajo y la facilidad para efectuarlo contribuyeron a su empleo generalizado.
No obstante, los costos asociados, la exposición a la radiación y la falta de estudios aleatorizados controlados son preocupantes.
Este artículo examina la utilidad y los inconvenientes del puntaje de calcio en las arterias coronarias, explica esta prueba, sus limitaciones y la interpretación de sus resultados.
| Aterosclerosis y calcio |
La aterosclerosis comienza en las primeras décadas de la vida con una estría grasa en la que se depositan lipoproteínas en las capas íntima y media de los vasos sanguíneos.
Células inflamatorias, como los macrófagos y las células espumosas son reclutadas a las zonas de depósito donde causan apoptosis, creando un núcleo necrótico con depósitos de calcio.
A medida que los depósitos de calcio crecen, se los puede detectar por estudios por imágenes, como la tomografía computarizada (TC) y cuantificar para evaluar el grado de enfermedad.
| Calcificación y enfermedad coronaria |
La calcificación coronaria ocurre casi exclusivamente en la aterosclerosis. Varios estudio de autopsia y estudios histopatológicos indicaron relación directa entre el grado de calcificación y la enfermedad aterosclerótica.
Sangiorgi et al efectuaron un análisis histológico de 723 segmentos de la arteria coronaria. El grado de calcio estaba relacionado con la superficie de la placa:
El calcio en las coronarias también se asoció con enfermedad coronaria obstructiva en estudios con ecografía intravascular y tomografía de coherencia óptica.
| Información técnica sobre el estudio |
Los tomógrafos de la década de 1980 fueron reemplazados por tomógrafos multidetector, en los que el tubo de rayos y múltiples filas de detectores se combinan en una estructura de soporte (gantry) que gira a gran velocidad alrededor del paciente.
El calcio coronario se mide por TC sin contraste del corazón. De esta manera no hay riesgo de nefropatía o reacciones alérgicas inducidas por la sustancia de contraste.
Las imágenes se adquieren mientras el paciente contiene la respiración durante 3 - 5 segundos. Con los tomógrafos modernos la dosis de radiación asociada con este estudio es baja, aproximadamente la misma que con la mamografía. El estudio lleva 10 - 15 minutos.
El calcio coronario en la TC se cuantifica con el puntaje de Agatston. La calcificación se define como una lesión hiperatenuante que sobrepasa el umbral de 130 unidades Hounsfield con una superficie de 3 o más pixeles (1 mm2).
El puntaje se calcula sobre la base de la zona de calcificación por sección transversal de la coronaria, multiplicada por un factor que depende de la cantidad máxima de calcio en un corte transversal.
La suma del calcio en la coronaria derecha, la descendente anterior izquierda y las arterias circunflejas izquierdas proporciona el puntaje de calcio de Agatstone.
De los resultados se desprenden 4 clases, que se relacionan con la gravedad de la enfermedad coronaria y van desde ausencia de enfermedad significativa hasta la enfermedad grave.
| Clasificación de puntajes de calcio de las arterias coronarias | |
| Puntaje | Clasificación |
| 0 | Ausencia de aterosclerosis |
| 1–99 | Enfermedad leve |
| 100–399 | Enfermedad moderada |
| > 400 | Enfermedad grave |
| El puntaje de calcio como herramienta diagnóstica |
Los primeros estudios multicéntricos evaluaron la utilidad del puntaje de calcio para pronosticar estenosis coronaria en pacientes sometidos a TC cardíaca y coronariografía. La sensibilidad del puntaje de calcio fue alta (95%), pero su especificidad fue baja (alrededor del 44%).
Budoff et al, analizando estos y otros resultados ulteriores, llegó a la conclusión de que el puntaje de calcio es valioso por su alto valor pronóstico negativo (alrededor del 98%).
El puntaje negativo (ausencia de calcificación) se asocia fuertemente con la ausencia de enfermedad coronaria obstructiva. Otros estudios llegaron a la misma conclusión.
| El puntaje de calcio como herramienta pronóstica |
> Pronóstico de episodios cardiovasculares
Pletcher et al, efectuaron un metanálisis de estudios que medían la calcificación en pacientes asintomáticos con seguimiento ulterior.
El riesgo relativo ajustado de episodios cardíacos, como infarto de miocardio, revascularización de la arteria coronaria y muerte relacionada con enfermedad coronaria aumentó con el aumento del puntaje de calcio:
• 2,1 (intervalo de confianza del 95% [IC] 1,6–2,9) con puntajes de 1-100
• 4,2 (IC del 95% 2,5–7,2) con puntajes de 101 - 400
• 7,2 (IC del 95% 3,9-13,0) con puntaje > 400.
Este metanálisis fue limitado, ya que incluyó solo 4 estudios de observación.
El puntaje de calcio también es un fuerte factor pronóstico de episodios cardiovasculares nuevos más allá de los factores de riesgo tradicionales, como hipertensión, hiperlipidemia y tabaquismo.
Carr et al hallaron una asociación entre el calcio y la enfermedad coronaria en una población más joven (32-46 años). En 12,5 años de seguimiento, el índice de riesgo para episodios cardiovasculares aumentó exponencialmente con el puntaje de calcio:
• 2,6 (UC del 95% 1,0-5,7, P = 0,03) con puntajes de calcio de 1-19
• 9,8 (IC del 95% 4,5-20,5, P < 0,001) con puntajes >100.
> Pronóstico de la mortalidad
Budoff et al, en un estudio de observación de 25.253 pacientes, hallaron que el calcio coronario era un factor pronóstico independiente de mortalidad en un modelo multifactorial que controlaba para la edad, el sexo, la etnia y los factores de riesgo cardíaco. El estudio no se puede generalizar a la población general ya que la mayoría de los pacientes ya tenían factores de riesgo cardíaco.
Nasir et al, hallaron que las tasas de mortalidad aumentaban con el puntaje de calcio en un estudio con 44.052 participantes. La tasa de mortalidad también aumentó con la cantidad de factores de riesgo.
Es interesante señalar que los pacientes sin factores de riesgo pero con puntaje de calcio > 400 tuvieron mayor mortalidad que aquellos sin calcio coronario, pero con más de 3 factores de riesgo. Al igual que en el anterior, en este estudio la población analizada era de alto riesgo y por lo tanto los resultados no se pueden generalizar.
Shaw et al, hallaron que los pacientes asintomáticos, pero con puntajes de calcio altos tuvieron tasas de mortalidad por todas las causas más altas a 15 años que aquellos con puntaje 0.
> Puntaje de calcio de la arteria coronaria vs otros métodos de estratificación del riesgo
Los pronósticos basados solo sobre los factores de riesgo tradicionales no son sensibles para detectar a personas jóvenes con riesgo aumentado
Las recomendaciones actuales para evaluar el riesgo todavía confían en el modelo tradicional de riesgo a 10 años, que clasifica a los pacientes como de riesgo bajo, intermedio o alto sobre la base de su probabilidad de sufrir un episodio cardiovascular o la muerte relacionada con un episodio cardiovascular en los 10 años siguientes.
El valor pronóstico de ese enfoque es moderado y se produce una cantidad significativa de episodios cardiovasculares, entre ellos la muerte súbita en personas que eran de riesgo bajo o intermedio según los pronósticos basados sobre los factores de riesgo tradicionales.
Akosah et al, estudiaron las historias clínicas de 222 adultos jóvenes que consultaron por su primer infarto de miocardio y hallaron que solo el 25% hubieran calificado para tratamientos farmacológicos para la prevención primaria según las recomendaciones del National Cholesterol Education Program III.
De modo que los pronósticos basados solo sobre los factores de riesgo tradicionales no son sensibles para detectar a personas jóvenes con riesgo aumentado y generan demoras en el tratamiento de adultos jóvenes con aterosclerosis.
Con el empleo de los puntajes de riesgo, los adultos mayores son sistemáticamente estratificados en las clasificaciones de riesgo más altas. Se extiende así la indicación para el tratamiento con estatinas a la mayor parte de los hombres mayores de 65 años independientemente de su salud vascular, según las recomendaciones actuales.
La aterosclerosis es un proceso en el que las interacciones entre factores de riesgo genéticos, epigenéticos, ambientales y tradicionales producen inflamación subclínica que puede conducir a enfermedad clínicamente significativa.
Por lo tanto, la aterosclerosis coronaria subclínica es un fuerte factor pronóstico de futuros episodios cardiovasculares nuevos y muerte. Así, otros enfoques que miden directamente la enfermedad, como el puntaje de calcio, pueden contribuir a refinar más la estratificación de la enfermedad cardiovascular.
El estudio MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), por ejemplo, con 6814 participantes, halló que el calcio coronario proporcionaba mejor discriminación y reclasificación del riesgo que el índice tobillo- brazo, la proteína C reactiva y los antecedentes familiares.
La reclasificación del riesgo cardiovascular también implica considerar la conveniencia de iniciar tratamientos como las estatinas y la aspirina.
> Para considerar el tratamiento con estatinas
Nasir et al, mostraron que en pacientes idóneos para el tratamiento con estatinas, la ausencia de calcio en la arteria coronaria reclasificó aproximadamente a la mitad de los candidatos como no idóneos para el tratamiento con estatinas.
> Las recomendaciones de la Society of Cardiovascular Computed Tomography indican que el tratamiento con estatinas se puede considerar en pacientes que tienen un puntaje de calcio mayor que 0.
> Para considerar el tratamiento con aspirina Miedema et al estudiaron la importancia del calcio en la coronaria para orientar el tratamiento con aspirina en 4229 participantes en el estudio MESA, que no tomaban aspirina al inicio del estudio.
En aquellos con puntaje de calcio mayor de 100 se necesitaron 173 pacientes en el grupo con puntaje de riesgo de Framingham <10% y 92 con puntaje de riesgo de Framingham del 10% o mayor.
Para los que tenían puntaje 0, se estimó que había que tratar a 2.036 para el puntaje de riesgo de Framingham Risk <10% and 808 para el puntaje de riesgo de Framingham del 10% o mayor. Las guías de la Society of Cardiovascular Computed Tomography recomiendan considerar el tratamiento con aspirina para los pacientes con puntaje de calcio coronario >100.
| Rentabilidad de la prueba |
A medida que la medición del calcio coronario se extendió surgieron preocupaciones acerca de la falta de datos sobre su rentabilidad.
Un estudio mostró que el puntaje de calcio coronario era rentable cuando el paciente y el médico compartían la toma de decisiones acerca del inicio del tratamiento con estatinas. Esto es importante sobre todo si el paciente tiene limitaciones económicas, le preocupan los efectos colaterales o quiere evitar los medicamentos innecesarios.
| Riesgos e inconvenientes del puntaje de calcio |
A partir del creciente empleo de la medición del calcio coronario surgieron preocupaciones sobre la exposición a la radiación, los costos y el aumento de esta prueba debido a la detección de datos no cardíacos incidentales. Algunas de estas preocupaciones han sido encaradas. Por ejemplo, los tomógrafos modernos pueden adquirir imágenes en solo unos pocos segundos.
Una limitación importante del puntaje de calcio para la evaluación del riesgo es que ningún estudio aleatorizado controlado evaluó el impacto de las intervenciones preventivas orientadas por este estudio sobre episodios de riesgo.
Tampoco hay ningún estudio aleatorizado controlado que analizara la administración de estatinas basada sobre su empleo con las guías actuales.
Otra limitación del puntaje de calcio en la coronaria es que no puede descartar la presencia de una placa aterosclerótica no calcificada, que a menudo es más inestable y más proclive a la ruptura.
Además, la calcificación en el lecho vascular coronario, aunque sea intensa, no significa necesariamente que haya una estenosis coronaria cínicamente importante. Por ejemplo, un paciente asintomático podría tener un puntaje de calcio en la coronaria >100 y una coronariografía que revela solo una lesión del 30% en la coronaria descendente anterior izquierda.
Esto se debe a que la acumulación de placa calcificada en la pared del vaso se acomoda por expansión del diámetro del vaso, manteniendo las dimensiones de la luz. (remodelado positivo). Por definición, este paciente no tiene enfermedad coronaria. Esto se podría haber determinado sin una prueba invasiva en un paciente por lo demás asintomático.
Efectuar una coronariografía basada solo sobre el puntaje de calcio no hubiera cambiado el tratamiento de este paciente y quizás lo hubiera expuesto a los riesgos de complicaciones del procedimiento. Por lo tanto, la presencia o ausencia de síntomas debe ser la guía para decidir si efectuar una prueba de esfuerzo y eventual coronariografía.
| ¿Quiénes deben ser estudiados? |
Como ya se dijo, el puntaje >100 podría ser el fundamento para comenzar el tratamiento con aspirina y el puntaje > 0 para el tratamiento con estatina. Las recomendaciones actuales mencionan que el puntaje de calcio coronario es comparable a otros factores pronósticos como la proteína C reactiva y el índice tobillo- brazo.
Las guías de 2016 de la Society of Cardiovascular Computed Tomography recientemente agregaron que esta prueba se debe emplear para pacientes asintomáticos con riesgo intermedio (riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica 5%–20%) y en determinados pacientes con antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura y riesgo a 10 años <5%.
| Enfoque de los autores del artículo |
Dado el valor pronóstico negativo del puntaje de calcio coronario, el enfoque de los autores de este artículo es emplear esta prueba para pacientes asintomáticos con riesgo intermedio de enfermedad cardiovascular aterosclerótica basado sobre el cálculo de riesgo de la ACC/AHA y que son reacios a iniciar tratamiento farmacológico. Siempre se explican al paciente los riesgos y beneficios del procedimiento.
El riesgo del paciente se puede esclarecer más y posiblemente reclasificar como bajo o alto si es que no continúa siendo intermedio.
Se puede entonces conversar acerca de iniciar tratamiento farmacológico y modificaciones intensivas de los hábitos de vida o ambos.
A continuación se describen casos en lo que los autores consideran el empleo apropiado e inapropiado del puntaje de calcio coronario.
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Ejemplo 1 Un hombre de 55 años llega a la consulta por un examen físico anual y se halla que tiene un riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica del 7%, es decir riesgo intermedio. A pesar de una prolongada conversación sobre modificaciones en los hábitos de vida y tratamiento farmacológico, es reacio a iniciar estas medidas. Por lo demás, está asintomático. ¿Sería razonable efectuar el puntaje de calcio coronario en este paciente? Sí, sería razonable efectuar el puntaje de calcio coronario en un paciente por lo demás asintomático a fin de contribuir a reclasificar su riesgo de un episodio vascular coronario. Los datos objetivos proporcionados por la prueba podrían motivar al paciente a emprender esfuerzos para la prevención primaria o, si su puntaje es 0, a mostrar que quizás no necesite tratamiento farmacológico. |
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Ejemplo 2 Un hombre de 55 años con antecedentes familiares de enfermedad coronaria es fumador y padece diabetes mellitus, consulta con dolor precordial con el esfuerzo, de 2 meses de duración y que cesa con el reposo. ¿Sería razonable efectuar el puntaje de calcio coronario en este paciente? Este paciente está sintomático y tiene alto riesgo de enfermedad coronaria. El tratamiento con estatinas ya está indicado en las recomendaciones de la AHA/ACC, ya que tiene diabetes. Por lo tanto, el puntaje de calcio no sería útil porque no cambiaría su tratamiento. En cambio, sería útil la prueba de esfuerzo o la basada sobre la estabilidad de sus síntomas y los biomarcadores cardíacos. |
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Ejemplo 3 Una mujer de 30 años sin antecedentes médicos consulta por dolor precordial intermitente tanto con el ejercicio como en reposo. Su electrocardiograma es normal, así como también las enzimas cardíacas. ¿Sería razonable efectuar el puntaje de calcio coronario en esta paciente? Los síntomas de esta joven no son típicos de enfermedad coronaria. Por lo tanto su probabilidad de sufrir enfermedad coronaria obstructiva es baja. Además, el puntaje de calcio quizás no sea útil debido a que a su edad no hubo demasiado tiempo para el desarrollo de calcificación (la mediana de edad es la quinta década de la vida). Asimismo, estaría expuesta innecesariamente a la radiación. |
> ¿Qué hacer ante el puntaje de calcio alto?
Es importante considerar toda la situación clínica en estos pacientes y no solo el puntaje
La calcificación coronaria está siendo detectada incidentalmente cuando se efectúa una TC por otros motivos. Es importante considerar toda la situación clínica en estos pacientes y no solo el puntaje. Si el puntaje de calcio es alto, pero el paciente está asintomático y se lo clasifica en el grupo de riesgo intermedio, hay evidencia que sugiere que debe comenzar con estatina o aspirina o ambas.
Como ya se mencionó, el puntaje de calcio patológico no significa que el paciente deba ser sometido a otras pruebas invasivas, como el cateterismo cardíaco o una prueba de esfuerzo, especialmente si no tiene síntomas. Si está sintomatico se recomienda una evaluación cardíaca completa.
| Resumen |
La medición del calcio en la arteria coronaria es valiosa para detectar enfermedad coronaria y para pronosticar episodios cardiovasculares y muerte. Es una prueba relativamente fácil y la nueva tecnología permite que el paciente reciba menos radiación.
Sirve como medición más personalizada de enfermedad y puede contribuir a facilitar las conversaciones entre médico y paciente sobre el inicio del tratamiento farmacológico, especialmente si el paciente es reacio a este.
Actualmente, el puntaje de calcio tiene una recomendación clase IIB en contextos en que la decisión terapéutica basada sobe el riesgo es incierta tras la estimación del riesgo según las guías de la ACC/AHA.
Las limitaciones del puntaje de calcio son la posibilidad de pruebas innecesarias, como el cateterismo cardíaco o la prueba de esfuerzo, motivadas solo al puntaje de calcio, así como el impacto de hallazgos incidentales. Por estos motivos el puntaje se debe interpretar desde la perspectiva del contexto clínico total.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira