► Introducción

La actividad física regular, es decir la realización de 150 minutos de ejercicio moderado por semana, reduce en un 50% el riesgo de eventos coronarios. Sin embargo, algunos atletas realizan varias horas de entrenamiento intensivo por día, con lo cual las recomendaciones diarias se superan en 10 a 15 veces.

En las últimas dos décadas se comprobó un incremento exponencial en el número de atletas de mediana edad y de edad avanzada (veteranos) con antecedente de haber realizado actividad física intensa desde la juventud.

Diversos estudios mostraron que estos sujetos, aunque aparentan estar en excelente estado de salud, tienen puntajes elevados de calcificación de las arterias coronarias (CAC) y fibrosis miocárdica.

Si bien el ejercicio indudablemente se asocia con beneficios cardiovasculares, la aterosclerosis coronaria también representa la principal causa de muerte súbita relacionada con el ejercicio, en atletas veteranos.

Sin embargo, los estudios disponibles presentan limitaciones importantes vinculadas al número reducido de participantes, la inclusión sólo de hombres y de atletas con factores de riesgo de aterosclerosis. Sólo uno de los trabajos a gran escala reveló aterosclerosis importante en los atletas, luego de considerar los puntajes reducidos en la escala de riesgo de Framingham.

Sin duda se requieren más estudios para establecer conclusiones definitivas en términos de la relación entre la aterosclerosis y el atletismo. El objetivo del presente estudio fue analizar el estado de las arterias coronarias en un amplio grupo de atletas veteranos de ambos sexos sin factores convencionales de riesgo cardiovascular que participaron durante varias décadas en actividad física de resistencia.

► Sujetos y métodos

Los atletas veteranos se reclutaron en centros de corredores y ciclistas del Reino Unido. Se excluyeron aquellos con antecedentes personales de enfermedad coronaria (EC), antecedentes familiares de EC prematura (< 40 años), diabetes, hipertensión arterial e hipercolesterolemia; no se incluyeron los fumadores o los sujetos con antecedente de tabaquismo.

Los participantes fueron atletas de más de 40 años que corrían por lo menos 10 millas o que recorrían 30 millas o más en bicicleta por semana, desde 10 años antes, por lo menos. Además, habían participado en diez eventos o más de atletismo de resistencia (maratón [42.2 km], media maratón [21.1 km], carreras de 10 km o carreras en bicicleta de 66 a 260 km) en un período de diez años.

Se evaluaron controles sanos, comparables a los atletas en edad, sexo y perfil de riesgo cardiovascular a los diez años (puntaje de Framingham). Los controles realizaban actividad física, según las recomendaciones vigentes.

Entre 2013 y 2016, 234 atletas y 202 controles completaron cuestionarios de salud y fueron sometidos a examen físico, electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones y estudios de laboratorio (glucemia y perfil de lípidos).

Los cuestionarios permitieron conocer las características demográficas, la presencia de síntomas cardíacos, los antecedentes clínicos, el hábito de fumar, los antecedentes familiares de enfermedad cardíaca y la actividad física (años de actividad física competitiva, número de participaciones en eventos de atletismo, distancias semanales promedio corridas o en bicicleta y las mejores marcas personales para las maratones).

La muestra final para los análisis estuvo integrada por 152 atletas y 92 controles sanos, relativamente sedentarios. Todos los participantes fueron sometidos a ecocardiografía y estudio Doppler, prueba de ejercicio cardiopulmonar, estudio Holter de 24 horas, angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC) y resonancia magnética (RM) cardíaca con realce tardío con gadolinio.

La ACTC permitió definir los puntajes de CAC, la morfología de las placas y el grado de estenosis de la luz vascular (< 30%, 30% a 49%, 50% a 69% y > 70%), según las recomendaciones vigentes. La aterosclerosis coronaria significativa se definió en los enfermos con CAC por encima del percentilo 70 o en presencia de placas asociadas con estenosis de la luz ≥ 50% en un segmento coronario.

Las imágenes en la RM se obtuvieron luego de la administración intravenosa en bolo de 0.1 mmol/kg de gadoterato de meglumina, con la finalidad de identificar fibrosis regional. La prueba de ejercicio cardiopulmonar se realizó en cinta ergométrica; los participantes fueron alentados a realizar ejercicio hasta que se sintieran exhaustos.

En todos los sujetos se realizaron ECG de 12 derivaciones; la isquemia se definió en presencia de depresión del segmento ST ≥ -0.2 mV. En el estudio Holter se tuvieron en cuenta la taquicardia ventricular no sostenida (≥ 3 complejos anchos consecutivos a > 120 latidos por minuto), la taquicardia supraventricular (≥ 5 complejos regulares angostos consecutivos a > 130 latidos por minuto) y las pausas sinusales (> 2.5 s).

Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de la t o de la U de Mann-Whitney, para las variables con distribución normal o sin distribución normal, respectivamente. Los datos categóricos se compararon con pruebas de Fisher o de chi al cuadrado, según el caso.

Los resultados de los estudios por imágenes se analizaron en relación con el sexo. Para los atletas se realizaron análisis de variables únicas y múltiples para identificar las variables asociadas con EC significativa (puntaje de CAC por encima del percentilo 70 o estenosis de la luz mayor del 50%).

► Resultados

Los atletas varones tuvieron prevalencia aumentada de puntajes moderados o graves de CAC

La edad promedio de los atletas fue de 54.4 ± 8.5 años (40 a 82 años); el 70% era de sexo masculino y el 92%, de raza blanca. Ningún atleta tenía antecedentes de tabaquismo. No se registraron diferencias entre los grupos, en términos de la edad, la etnia, la presión arterial, los niveles séricos de colesterol, el riesgo cardiovascular a los 10 años (puntaje de Framingham) y el antecedente familiar de EC (entre la quinta y la sexta décadas); sin embargo, los controles tuvieron mayor superficie corporal, respecto de los atletas.

Los atletas habían participado en actividad física de resistencia 31 años en promedio, con una mediana de 13 maratones por atleta. Diez atletas habían corrido más de 100 maratones. Los ciclistas compitieron en una mediana de 85 carreras cada uno. El número promedio de horas de entrenamiento semanal fue de 7.7 ± 3.5, con una mediana de 7 horas, en comparación con los controles (1.9 ± 0.5 horas por semana, mediana de 1.5 horas).

Los atletas presentaron dimensiones cardíacas aumentadas, respecto de los controles. El volumen promedio de fin de diástole del ventrículo izquierdo en la RM fue 14.6% y 14.1% mayor en los atletas de sexo masculino y femenino, respectivamente, en comparación con los controles (p < 0.0001). Atletas de los dos sexos presentaron un incremento de 9.9% en el espesor máximo de la pared del ventrículo izquierdo, respecto de los controles (p < 0.0001).

En cambio, no se registraron diferencias importantes entre los grupos en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo; los atletas tuvieron mayor volumen sistólico, mayor fracción de eyección del ventrículo derecho e índices más altos de función diastólica del ventrículo derecho. Los atletas también tuvieron valores significativamente más elevados de consumo máximo de oxígeno (p < 0.0001), lo cual se reflejó en un consumo máximo de oxígeno de 138 ± 20.4%, respecto de 96.5 ± 17.6% del valor esperado para la edad y el tamaño (p < 0.0001).

El 52% de los atletas varones, el 78% de las atletas, el 59% de los controles de sexo masculino y el 68% de los controles de sexo femenino tuvieron valores normales de CAC (0 unidades Agatston); sólo 25 atletas (16%) y 18 controles (19.5%) tuvieron CAC sobre el percentilo 70. No se registraron diferencias entre los dos grupos en el porcentaje de sujetos con CAC = 0 o CAC > percentilo 70. La mediana del puntaje en ambos grupos fue de cero.

En valores absolutos, los atletas varones tuvieron prevalencia aumentada de puntajes moderados o graves de CAC (≥ 300); 12 (11.3%) atletas de sexo masculino presentaron ≥ 300 unidades Agatston, en comparación con ningún hombre entre los controles (p = 0.009). La mediana del puntaje de CAC en los atletas varones con CAC ≥ 1 fue más alta que en los hombres sedentarios con CAC ≥ 1 (86 y 3, respectivamente; p = 0.02). No se observaron diferencias en este parámetro entre las mujeres atletas y las del grupo control.

Los atletas varones presentaron mayor prevalencia de placas coronarias, en comparación con los hombres del grupo control (44% y 22%, en ese orden; p = 0.009). Asimismo, la presencia de múltiples placas fue más común entre los hombres atletas, en comparación con los controles de sexo masculino; la enfermedad de múltiples vasos fue más común en los primeros (21.7%, en comparación con 3.7% en los controles; p = 0.0024).

Las placas coronarias calcificadas o no calcificadas fueron igual de comunes en la arteria principal izquierda en los hombres atletas y controles, pero en los primeros se observó una distribución más difusa de las irregularidades en el lecho coronario, más frecuentes en la arteria coronaria derecha y la primera rama diagonal. Los varones sedentarios con placas tuvieron relativamente menos estrechamiento de la luz (< 30%); sin embargo, ocho hombres atletas (7.5%) presentaron estenosis ≥ 50%, en comparación con ningún sujeto del grupo control (p = 0.05).

No se observaron diferencias entre los corredores y ciclistas en relación con el CAC > 0, CAC > 100 unidades Agatston, CAC > percentilo 70 o estenosis de la luz ≥ 50%. No se encontraron diferencias en el CAC o el número de placas entre las mujeres atletas y las mujeres del grupo control.

Se registraron 125 placas en total, en 106 atletas varones y 54 hombres del grupo control. El 64% de las placas estaban calcificadas, el 31.2% tuvo morfología mixta y el 4.8% fueron placas no calcificadas. Las placas calcificadas fueron más comunes en los hombres atletas, en comparación con los varones sedentarios (72.7% y 30.8%, respectivamente; p = 0.0002), en tanto que los últimos presentaron, con mayor frecuencia, placas de morfología mixta (61.5% y 23.2% en ese orden; p = 0.0006).

No se encontraron diferencias en la morfología de las placas entre las mujeres atletas y las mujeres del grupo control. No se observó relación entre la dosis de ejercicio y la calcificación significativa de las coronarias en los hombres, al comparar el número de varones con CAC > percentilo 70.

En los análisis de variables únicas, los parámetros que predijeron EC significativa fueron la edad (odds ratio [OR] = 1.058; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.058 a 1.116; p = 0.039) y los años de entrenamiento (OR = 1.063; IC 95%: 1.017 a 1.110; p = 0.006).

Sin embargo, en los análisis de variables múltiples, los años de entrenamiento fueron la única variable que predijo la presencia de EC significativa en los hombres atletas (OR = 1.080; IC 95%: 1.014 a 1.149; p = 0.016).

Se observó realce tardío significativo en la RM en 15 (14.2%) hombres atletas, en comparación con ningún varón del grupo control (p = 0.004). Siete atletas (6.6%) presentaron realce tardío subendocárdico, compatible con infarto de miocardio, en 5 (4.7%) atletas, el hallazgo se observó en la parte media del miocardio y tres (2.8%) presentaron distribución epicárdica.

Entre los siete atletas con hallazgos francos de infarto de miocardio, tres (42.8%) presentaron EC significativa (estenosis ≥ 50%) en la arteria coronaria descendente anterior izquierda, e infarto de miocardio en la pared anterior. Los otros cuatro sujetos tuvieron coronarias normales. No se observaron relaciones entre la fibrosis del miocardio y la intensidad de la actividad física, los años de entrenamiento o el número de competencias.

Sólo una atleta presentó realce tardío en la RM (con distribución subendocárdica, en presencia de coronarias normales), un hallazgo que no se observó en ninguna mujer del grupo control.

Diez atletas hombres (9.4%) presentaron un único episodio de taquicardia ventricular no sostenida, de 5 a 11 latidos; esta anormalidad no estuvo presente en ningún varón del grupo control. Tres de estos atletas tuvieron realce tardío subendocárdico (infarto de miocardio), con compromiso de la pared anterior y los tres presentaron estenosis ≥ 50% en la coronaria anterior izquierda. Se registró taquicardia ventricular no sostenida en una mujer atleta, con CAC normal, sin indicios de estenosis de la luz y sin realce tardío en la RM.

► Discusión y conclusión

Algunos estudios previos revelaron mayor enfermedad arteriosclerótica entre los atletas de resistencia, respecto de los controles; sin embargo, en esos trabajos se incluyeron atletas con factores convencionales de riesgo de EC. Por tal motivo, en el presente trabajo se analizaron atletas sin factores tradicionales de riesgo cardiovascular.

El 60% de los atletas de mediana edad con perfil de riesgo aterosclerótico bajo no tuvo CAC. Sin embargo, un porcentaje de atletas varones sin factores de riesgo cardiovascular presentaron puntajes elevados de CAC y un número aumentado de placas ateroscleróticas coronarias, en comparación con los hombres del grupo control.

Aunque el significado clínico de estos hallazgos se desconoce, las diferencias en la morfología de las placas coronarias entre los atletas y los controles sugieren mecanismos fisiopatogénicos diferentes en el proceso aterosclerótico.

Si bien los puntajes más altos de CAC y el mayor número de placas coronarias en los varones atletas sugieren un efecto deletéreo del ejercicio intenso sobre las arterias coronarias, las características de las placas (calcificadas y estables) podrían considerarse un hallazgo protector contra la ruptura de las placas y la aparición de infarto agudo de miocardio. Se requieren más estudios en grupos más numerosos para dilucidar los mecanismos involucrados en las anormalidades observadas y para determinar su relevancia clínica.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica