Resumen

Un Panel de Expertos de la Asociación Nacional de Lípidos revisó la evidencia relacionada con el uso de la puntuación de calcio en las arterias coronarias (CAC) en la práctica clínica para adultos atendidos para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Las recomendaciones para el uso óptimo de esta prueba en adultos de diversas razas / etnias, edades y múltiples dominios de prevención primaria, incluidos aquellos con un riesgo de ASCVD a 10 años <20%, aquellos con diabetes o síndrome metabólico y aquellos con hipercolesterolemia severa fueron previsto.

También se hicieron recomendaciones sobre el momento óptimo para repetir la puntuación de calcio después de una prueba inicial, el uso de la puntuación CAC en aquellos que toman estatinas y su función para informar a la discusión del paciente clínico sobre el beneficio de la aspirina y la terapia con medicamentos antihipertensivos. Por último, se ofrece una visión del futuro de la puntuación del calcio coronario.

Guía de uso del score de calcio coronario

La Asociación Nacional de Lípidos (NLA) publicó recomendaciones en el Journal of Clinical Lipidology con respecto al uso de la puntuación de calcio en las arterias coronarias (CAC) con el propósito de estratificar y reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica preventiva (ASCVD), y señaló que la puntuación CAC es una prueba segura, rápida y ampliamente disponible que ofrece una discriminación de ASCVD mejorada y una reclasificación del riesgo en comparación con otras herramientas clínicas, cuando se utiliza junto con sistemas de puntuación de riesgo global como las ecuaciones de cohorte agrupadas (PCE).

La guía también ofreció orientación sobre la repetición de la puntuación y el uso de CAC para dirigir la farmacoterapia antihipertensiva y con aspirina, además de proporcionar una visión del futuro de la puntuación CAC.

Recomendaciones actualizadas sobre la utilización adecuada de la puntuación de CAC

Como sello distintivo de la ASCVD, la calcificación arterial coronaria y su evaluación a través de la puntuación CAC se han revelado como indicadores importantes de enfermedad CV, con pautas para la intensidad de la terapia hipolipemiante vinculadas a las puntuaciones CAC.

Cuando las indicaciones para el tratamiento con estatinas siguen sin estar claras a pesar del uso de factores potenciadores del riesgo y PCE, la Guía de Colesterol de 2018 recomienda considerar la puntuación de CAC en pacientes de riesgo intermedio o límite de 40 a 75 años sin diabetes o ASCVD existente en quienes la lipoproteína de baja densidad los niveles de colesterol (LDL-C) son de 70 a 189 mg / dL.

Sin embargo, incluso con esta guía, los médicos a menudo se quedan con preguntas sobre el uso y la optimización de la puntuación CAC. Los autores de la guía buscaron proporcionar recomendaciones actualizadas sobre la utilización adecuada de la puntuación CAC y ofrecieron consejos prácticos para ayudar a los médicos a tomar decisiones sobre la terapia de prevención primaria.

El comité de redacción se reunió con el objetivo de actualizar la posición sobre el uso de la puntuación CAC en la práctica clínica, con todas las recomendaciones basadas en el consenso de expertos después de una revisión de la literatura reciente. Toda la orientación que se ofrece en la declaración se basa en la evidencia, es procesable y está dirigida a pacientes adultos y sus proveedores con respecto a la prevención primaria mediante la toma de decisiones compartida.

La cuantificación de CAC se logra mediante la técnica de Agatston, que ha demostrado una alta reproducibilidad y baja variabilidad dentro y entre exploraciones. Las puntuaciones se presentan como puntuaciones absolutas del CAC y puntuaciones percentiles basadas en la edad, el sexo y la raza / etnia. Aunque los puntajes absolutos de CAC predicen mejor el riesgo de evento ASCVD absoluto de 5 a 10 años, los percentiles de puntaje de CAC son mejores predictores de la trayectoria del riesgo de por vida y el riesgo relativo, se señaló.

Por tanto, el primero es útil para el número necesario para tratar estimaciones y para dirigir la farmacoterapia; este último puede proporcionar estimaciones de los beneficios del tratamiento de por vida. Por lo tanto, se recomendó que los médicos informaran las puntuaciones de CAC tanto absoluta como percentil.

Recomendaciones para la puntuación

Los pacientes adultos de 40 a 75 años con un riesgo de ASCVD a 10 años derivado de PCE de 5% a 19,9% y LDL-C de 70-189 mg / dL pueden beneficiarse de la puntuación de CAC para la toma de decisiones con respecto a la terapia preventiva iniciación e intensidad. Y en las personas de 40 años o más que se encuentran dentro del mismo rango de LDL-C con un riesgo de ASCVD calculado superior al 5% pero antecedentes familiares positivos de enfermedad prematura, la puntuación CAC también puede ser útil por las mismas razones.

Sin embargo, la puntuación CAC no se recomienda para pacientes con ASCVD clínica existente o para aquellos en la población general con menos del 5% de riesgo que carecen de antecedentes familiares de enfermedad.

Raza, etnia, sexo, edad

Siempre que esté indicado como parte de una evaluación de riesgo de ASCVD, la puntuación CAC debe realizarse independientemente del sexo o la raza / etnia del paciente. A pesar de las diferencias demostradas en la prevalencia de CAC entre razas / etnias, sigue existiendo una asociación significativa e independiente entre la puntuación CAC y los eventos ASCVD, independientemente de la etnia o raza.

El aumento en el riesgo relativo de eventos ASCVD es proporcional a la puntuación CAC en todas las razas y etnias.

Dicho esto, las personas negras e hispanas tienden a mostrar una mayor incidencia de ECV y mortalidad por todas las causas en comparación con sus contrapartes blancas y asiáticas, para una puntuación CAC determinada.

El uso selectivo de la puntuación CAC también puede ser apropiado para pacientes menores de 40 años, así como para aquellos de 76 a 80 años, para la estratificación del riesgo y la intensificación de la terapia preventiva en el grupo más joven, y para la reclasificación del riesgo y la optimización del tratamiento con estatinas en la cohorte de mayor edad.

Para ciertas personas del grupo más joven con antecedentes familiares de ASCVD prematura o múltiples factores de riesgo importantes, una puntuación CAC mayor que 0 puede indicar la necesidad de modificar el estilo de vida y posiblemente el inicio de la terapia con estatinas. Y dentro del grupo de mayor edad, en casos de incertidumbre con respecto al tratamiento con estatinas, la puntuación CAC puede ayudar a reclasificar el riesgo de ASCVD y orientar la toma de decisiones.

El paciente con CAC = 0

Una puntuación de CAC = 0 es el "marcador de riesgo negativo" de ASCVD más fuerte y está altamente correlacionado con pronósticos muy favorables para los trastornos CV y ​​no CV.

Por esta razón, los pacientes con CAC = 0 que no son fumadores actuales de cigarrillos, no tienen diabetes mellitus y no tienen antecedentes familiares de ASCVD prematura obtendrán solo un beneficio modesto de reducción del riesgo a corto e intermedio plazo de la terapia con estatinas.

Por lo tanto, en pacientes de 40 a 75 años que cumplen con estos criterios y en los que el C-LDL es de 70-189 mg / dL, CAC = 0 puede considerarse una justificación aceptable para aplazar el tratamiento con estatinas. Y en pacientes de 76 a 80 años para quienes las indicaciones de inicio de estatinas siguen siendo inciertas, CAC = 0 puede verse como un factor que argumenta en contra de iniciar el tratamiento. Para las estatinas prescritas, existe una relación proporcional entre la puntuación CAC y la reducción absoluta del riesgo de ASCVD.

Afectación multivaso, calcificación del tronco coronario izquierdo

Cuando el CAC se distribuye de manera más difusa (es decir, se identifica en más de un vaso coronario), existe un mayor riesgo para el paciente que cuando el CAC está más localizado (un solo vaso), para cualquier puntuación de CAC determinada. Sin embargo, la calcificación de la coronaria principal izquierda es una excepción a esta regla y sugiere un mayor riesgo, más allá de la puntuación total del CAC, particularmente cuando más del 25% de la puntuación se deriva de la arteria coronaria principal izquierda.

No existe una utilidad clínica aparente, ni evidencia que sugiera un beneficio potencial, en la realización de una arteriografía coronaria invasiva o pruebas de esfuerzo en pacientes asintomáticos con puntuaciones CAC altas, incluso en presencia de afectación multivaso o calcificación predominante del tronco coronario izquierdo; por tanto, no se recomienda en esta población.

Cuando la puntuación CAC es 100 o mayor, lo que representa un riesgo de ASCVD a 10 años superior al 7,5%, se ha alcanzado el umbral de beneficio de las estatinas y se recomienda el inicio de las estatinas.

Puntuaciones CAC altas

Los pacientes con puntuaciones de CAC de 300 o más (y especialmente aquellos pacientes con puntuaciones de 1000 o más) tienen un riesgo proporcional cada vez mayor de eventos de ASCVD y pueden beneficiarse de una reducción más agresiva de LDL-C, a través de una terapia con estatinas de alta intensidad y posiblemente de forma adicional tratamientos reductores de LDL-C, con el objetivo de lograr una reducción del 50% o más de LDL-C desde el inicio y un LDL-C de menos de 70 mg / dL.

Manejo de nódulos pulmonares incidentales en la CAC

Si se detectan nódulos pulmonares durante un examen de puntuación CAC, se deben anotar el tamaño y las características de cada nódulo, y se debe realizar una investigación de seguimiento de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Fleischner.

Una tomografía computarizada (TC) de tórax, realizada por razones distintas a la puntuación CAC, que detecta la CAC incidental leve puede provocar un examen de TC con puntuación CAC posterior dedicado, con el fin de orientar la toma de decisiones sobre la terapia preventiva. Sin embargo, cuando una tomografía computarizada sin CAC detecta CAC incidental moderada o grave, la terapia con estatinas puede iniciarse razonablemente sin depender de un examen CAC por separado.

Puntuación CAC en pacientes con hipercolesterolemia primaria grave

Aunque los datos son limitados, para aquellos diagnosticados con hipercolesterolemia primaria severa (LDL-C de 190 mg / dL o más), la puntuación de CAC puede ser útil para las predicciones a corto e intermedio plazo del riesgo de ASCVD, con un CAC de más de 0 que indica un aumento de ASCVD riesgo y la necesidad de una terapia agresiva de reducción de LDL-C basada en guías.

En pacientes seleccionados sin antecedentes familiares prematuros de ASCVD, factores de riesgo importantes adicionales de ASCVD o elevación extrema de LDL-C, la puntuación de CAC puede desempeñar un papel importante al considerar la terapia complementaria con estatinas toleradas al máximo. También es importante señalar que en este grupo de pacientes, CAC = 0 no obvia el requisito de una terapia de reducción de LDL-C a largo plazo basada en la evidencia.

Puntaje CAC en pacientes con diabetes

A los adultos de 40 a 75 años con LDL-C de 70 a 189 mg / dL que tienen diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se les debe recetar una medicación con estatinas de intensidad moderada o alta, independientemente de la puntuación CAC. Para aquellos que cumplen con estos criterios para iniciar el tratamiento con estatinas y también tienen una puntuación CAC de 100 o más, una estatina de alta intensidad es razonable.

En adultos más jóvenes (de 30 a 39 años) con DM2 crónica (10 años de duración o más) o diabetes tipo 1 (20 años de duración o más) y factores de riesgo microangiopáticos, la puntuación CAC puede ayudar con la estratificación del riesgo de ASCVD y la toma de decisiones compartida con respecto a terapia con estatinas.

En los adultos mayores (75 años o más) con DM2 que se encuentran en una encrucijada con respecto al inicio de las estatinas para la prevención primaria, la puntuación CAC puede ayudar a los proveedores y pacientes a tomar esta decisión.

Repetir puntuación CAC

El momento recomendado para repetir la puntuación de CAC varía de 3 a 7 años, dependiendo del riesgo de ASCVD inicial individual. Dado que los puntajes de CAC aumentan exponencialmente con el tiempo (y el CAC no retrocede), generalmente entre un 20% y un 25% anual, los puntajes más bajos de 0 a 100 ofrecen la mejor discriminación de riesgo frente a los puntajes más altos. Es importante que la puntuación CAC solo se realice en pacientes en los que los hallazgos alterarán las opciones terapéuticas.

Los médicos deben comprender que la puntuación CAC no es útil para evaluar la eficacia de la terapia con estatinas (y que las estatinas en realidad aumentan levemente la puntuación CAC). Al repetir la puntuación, se entiende que los pacientes con un CAC previo de menos de 0 que tienen un CAC de 400 o más o una progresión anual del 20% al 25% tienen una progresión acelerada de ASCVD.

Los intervalos para la repetición de la puntuación dependen de la puntuación CAC inicial y de los niveles de riesgo de ASCVD calculados a 10 años. Los pacientes con CAC = 0 al inicio del estudio que tienen un riesgo bajo (menos del 5%) deben repetir la puntuación cada 5 a 7 años, y aquellos con riesgo límite / intermedio (5% a 19,9%) deben hacerlo cada 3 a 5 años y las personas con alto riesgo (20% o más) o con diabetes deben volver a realizar la prueba cada 3 años.

En pacientes con puntuaciones CAC de 1 a 99, es razonable repetir la puntuación en 3 a 5 años, si el médico cree que los resultados podrían alterar el régimen de tratamiento. Y para aquellos con puntajes CAC de 100 o más y LDL-C 70 mg / dL o más, repetir el examen de puntaje CAC cada 3 años puede ser útil para evaluar la progresión acelerada de la enfermedad o un puntaje absoluto de 300 o más, cualquiera de los cuales puede indican la necesidad de una terapia más agresiva.

Uso de la puntuación CAC en pacientes que toman estatinas

Para aquellos que ya toman estatinas, es importante que el médico entienda que estos medicamentos deslipidan la placa, reduciendo eficazmente el volumen de la placa no calcificada y elevando el volumen de la placa calcificada. En estos pacientes, la puntuación CAC todavía ofrece una discriminación de riesgo similar a la observada en pacientes que no han recibido estatinas y, por lo tanto, sigue siendo un predictor de riesgo de ASCVD.

Tratamiento con aspirina

Debido a un mayor riesgo de hemorragia que aumenta junto con el riesgo de ASCVD calculado, no se ha identificado ningún grupo de pacientes a través de las puntuaciones de riesgo derivadas de PCE que probablemente tenga un beneficio neto claro del tratamiento con aspirina. Dicho esto, para aquellos con CAC de 100 o más en quienes el riesgo de hemorragia es bajo, parece haber un mayor beneficio potencial de la terapia con aspirina que el riesgo de hemorragia. En estos pacientes, se puede prescribir razonablemente 81 mg de aspirina una vez al día.

Los pacientes con hipertensión arterial en etapa 1 pueden beneficiarse de la reclasificación del riesgo después de la puntuación CAC, que a su vez puede ayudar a guiar las decisiones de farmacoterapia. Por lo tanto, para la hipertensión, la puntuación CAC puede tener una utilidad adicional para identificar los objetivos de presión arterial para la intervención.

El futuro de la puntuación CAC

El futuro de la puntuación CAC implica consideraciones con respecto a la rentabilidad (generalmente se considera rentable), el apoyo de los ensayos clínicos (actualmente escasos pero con varios estudios en proceso), la cobertura de seguro (normalmente no se cubre, pero esto está cambiando), su relación con los puntajes de riesgo poligénicos, nuevos sistemas integrales de puntaje (actualmente en desarrollo) y el desarrollo de nuevas herramientas de riesgo junto con la expansión de puntajes percentiles para cubrir a las personas de 30 a 45 años.

Los autores de la guía señalaron que “La base de evidencia que respalda el uso clínico de la puntuación CAC en la prevención primaria continúa creciendo y apunta a su valioso papel para ayudar en la asignación de terapias preventivas a quienes tienen más probabilidades de beneficiarse. Con el advenimiento de futuras mejoras en esta técnica y un mayor acceso basado en un menor costo y una mayor cobertura de seguro, más médicos podrán utilizar esta poderosa herramienta para brindar atención preventiva de mayor calidad a sus pacientes".