Introducción

El contenido de calcio de las arterias coronarias, un marcador de la gravedad de la enfermedad aterosclerótica, está aumentado en los pacientes con diabetes tipo 1. Hasta ahora se desconoce la influencia de la enfermedad periodontal (EPO) sobre la progresión de la calcificación de las arterias coronarias (CAC).

En el Coronary Artery Calcification in Type I Diabetes(CACTI) se analizó la relación entre la EPO y la progresión de la CAC a largo plazo. Los autores evaluaron si la EPO es más grave en los enfermos con diabetes tipo 1, respecto de los sujetos sin diabetes, y si la entidad es un factor predictivo de la presencia y duración de la CAC.
 
Pacientes y métodos

El presente trabajo se realizó en el contexto del CACTI, una investigación prospectiva destinada a conocer la prevalencia de CAC en pacientes con diabetes tipo 1, en comparación con un grupo de controles sin antecedentes de enfermedad cardiovascular. Se incluyeron aquellos participantes que completaron los seis años del estudio original (4.1 a 8.5 años) y para quienes (n = 1021) se dispuso de todas las variables de interés.

Se tuvieron en cuenta la talla, el peso, la circunferencia de la cintura y de la cadera (CCC) y la presión arterial sistólica y diastólica. Los parámetros bioquímicos analizados fueron la glucemia y los niveles séricos de colesterol total, lipoproteínas de alta densidad, triglicéridos y colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc).

Los pacientes completaron cuestionarios que permitieron conocer los datos demográficos, los antecedentes clínicos, la utilización de fármacos y el hábito de fumar. Se los interrogó acerca de la presencia de EPO, diagnosticada por un profesional y, en caso afirmativo, acerca de la edad al momento de la detección.

La primera tomografía computarizada (TC) para conocer la CAC se realizó entre 2000 y 2002. El puntaje de CAC se valoró con el método de Agatston; se calculó el puntaje total de volumen de calcio. Los estudios de seguimiento se efectuaron entre 2006 y 2009. La presencia de CAC se definió en los enfermos con un puntaje superior a cero. La progresión de la CAC se estableció como el cambio en el puntaje de volumen entre ambos estudios (diferencia de la raíz cuadrada).

Mediante modelos de regresión logística y censurada (tobit) se determinaron los efectos independientes de la presencia basal de EPO y de la duración de ésta sobre la prevalencia y la progresión de la CAC, en función de la presencia o ausencia de diabetes tipo 1, con ajuste según la edad, el sexo, el colesterol total, el HDLc, el tabaquismo, el índice de masa corporal (IMC), la duración de la diabetes, la CAC basal, la etnia, los años de seguimiento, la circunferencia de la cintura y la cadera, los lípidos, el tratamiento hipolipemiante y los niveles séricos de proteína C-reactiva ultrasensible (PCRus) y adiponectina.

Las diferencias en las características basales y durante el seguimiento se compararon según la presencia o ausencia de diabetes; las comparaciones se realizaron con pruebas de la t, de Wilcoxon y de chi al cuadrado.
 
Resultados

Fueron estudiados 473 pacientes con diabetes tipo 1 y 548 individuos no diabéticos. Los participantes diabéticos eran más jóvenes y utilizaban, con mayor frecuencia, fármacos antihipertensivos e hipolipemiantes. La presión arterial diastólica, el colesterol total, el LDLc y los triglicéridos fueron más bajos en los enfermos con diabetes. En cambio, el sexo, el hábito de fumar, el IMC y los niveles de PCRus fueron similares en los dos grupos.

Al inicio del estudio, la prevalencia y duración de la EPO fueron semejantes en los enfermos diabéticos y los controles sin diabetes; sin embargo, a los seis años de seguimiento, la prevalencia de EPO fue considerablemente mayor entre los pacientes diabéticos. La prevalencia, la gravedad y la progresión de la CAC fueron más elevadas en los pacientes con diabetes, respecto de los individuos sin diabetes, al inicio y en las evaluaciones de seguimiento.

Entre las personas con diabetes, los pacientes con EPO al inicio tuvieron una mediana más alta de CAC en condiciones basales (p ≤ 0.001) y en las valoraciones posteriores (p = 0.002). En los controles no se observaron diferencias entre los puntajes de CAC al inicio y durante el seguimiento, en función de la presencia basal de EPO.

La presencia de EPO se asoció significativamente con la progresión, pero no con la prevalencia, de la CAC. La duración de la EPO no se asoció con la prevalencia ni con la progresión de CAC. En cambio, la duración de la EPO se vinculó sustancialmente con la progresión de la CAC en los enfermos con diabetes, no así en los participantes no diabéticos (p para la interacción = 0.033).
 
Discusión

El riesgo de EPO y de enfermedad coronaria es más elevado en los pacientes con diabetes tipo 1; sin embargo las interacciones entre estas entidades todavía se conocen poco. En el presente estudio longitudinal se analizó la influencia de la diabetes tipo 1 y la EPO sobre la progresión de la CAC en el transcurso de seis años.

La incidencia basal de EPO fue similar en los enfermos diabéticos y en los controles, pero la duración de la EPO se asoció significativamente con la progresión de la CAC, un marcador conocido de aterosclerosis, en los enfermos con diabetes, y un factor predictivo de riesgo de eventos coronarios y de mortalidad por cualquier causa, incluso después de considerar los factores convencionales de riesgo cardiovascular y la magnitud de la enfermedad coronaria, según los resultados de diversos estudios.

Los hallazgos de los trabajos epidemiológicos avalan una vinculación entre la EPO y la aterosclerosis, de manera independiente de la presencia de otros factores conocidos de riesgo cardiovascular; incluso así, la relación causal no ha sido confirmada. Las observaciones del presente trabajo sugieren una asociación entre la EPO y la progresión de la CAC, sólo en los enfermos con diabetes. En un estudio previo, de diseño transversal, los enfermos con diabetes y EPO grave tuvieron mayor espesor de las capas íntima y media de la carótida (EIMC), un marcador de lesiones ateroscleróticas más avanzadas y de enfermedad coronaria. Los resultados del presente trabajo confirman estas vinculaciones y sugieren que, en los enfermos con diabetes tipo 1, la EPO confiere un mayor riesgo de aparición de enfermedad coronaria.

La EPO es una complicación habitual en los enfermos diabéticos, posiblemente como consecuencia de las respuestas inmunitarias anormales contra los patógenos de la cavidad oral, una situación que se asocia con marcadores aumentados de inflamación y con un estado de inflamación crónica. Según los autores, es posible que la inflamación crónica y la hiperglucemia aceleren la evolución de la enfermedad aterosclerótica.

En un estudio previo, el tratamiento local de la EPO se asoció con disminución de la inflamación sistémica, a juzgar por los niveles de la PCRus. En otra investigación, el tratamiento redujo el EIMC, en tanto que en otro trabajo, los pacientes asignados a dosis altas de estatinas durante 12 semanas tuvieron una atenuación importante de la EPO, valorada con tomografía computarizada por emisión de positrones. Hasta ahora, sin embargo, no existen indicios que avalen categóricamente que el tratamiento de la EPO se asocie una disminución de los índices de eventos cardiovasculares.

La utilización de cuestionarios, y no de examen físico, para conocer la presencia de EPO fue una limitación importante de la presente investigación. No obstante, los autores destacan que en la Women’s Health Initiative y en una muestra representativa de los adultos de los Estados Unidos, evaluados entre 2009 y 2010 en la National Health and Nutrition Examination Surveyse encontró una concordancia importante entre ambos métodos. Asimismo, en otro trabajo, la misma pregunta que se utilizó en la presente ocasión se asoció con sensibilidad del 55% y especificidad del 90% en términos de la presencia de EPO.

El examen físico de la cavidad oral sería particularmente útil para identificar los enfermos con riesgo más alto, pero no para conocer la duración de la enfermedad.

El presente estudio longitudinal, realizado con pacientes con diabetes tipo 1, confirma que la EPO se asocia de manera independiente con la progresión de la CAC a largo plazo.