Introducción y comentario

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Ha rechazado hacer una recomendación sobre si agregar factores de riesgo no tradicionales como el índice tobillo-brazo (ABI), el nivel de proteína C reactiva de alta sensibilidad y el puntaje de calcio de la arteria coronaria a los modelos tradicionales de evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular . La declaración de recomendación finalizada aparece en JAMA.

El beneficio clínico no está claro

Si bien hay evidencia de que estos factores de riesgo mejoran un tanto la clasificación de riesgo, el beneficio clínico no está claro. Esta declaración I sigue de cerca la declaración del grupo de 2009.

Además, el equipo de trabajo ha determinado que no hay pruebas suficientes para hacer una recomendación sobre si se debe evaluar a los pacientes asintomáticos para detectar enfermedad cardiovascular o enfermedad arterial periférica con el índice tobillo-brazo. Esta declaración es coherente con la posición de 2013 del grupo.

Resumen

Importancia

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la causa más común de muerte entre los adultos en los Estados Unidos. El tratamiento para prevenir los eventos de ECV mediante la modificación de los factores de riesgo está actualmente informado por el puntaje de riesgo de Framingham, las ecuaciones de cohortes agrupadas o modelos de evaluación de riesgo de ECV similares.

Si los modelos actuales de evaluación de riesgo de ECV se pudieran mejorar agregando más factores de riesgo, el tratamiento podría estar mejor enfocado, maximizando así los beneficios y minimizando los daños.

Objetivo

Actualizar la recomendación de la Fuerza de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF) de 2009 sobre el uso de factores de riesgo no tradicionales en la evaluación del riesgo de enfermedad coronaria.

Revisión de evidencia

El USPSTF revisó la evidencia sobre el uso de factores de riesgo no tradicionales en la evaluación de riesgo de ECV, centrándose en el índice tobillo-brazo (ABI), el nivel de proteína C reactiva de alta sensibilidad (hsCRP) y el puntaje de calcio en la arteria coronaria (CAC); los beneficios para la salud y los daños de la evaluación del riesgo de ECV y el tratamiento guiado por factores de riesgo no tradicionales combinados con el puntaje de riesgo de Framingham o ecuaciones de cohorte combinadas en comparación con el uso solo del modelo de evaluación de riesgo; y si la adición de factores de riesgo no tradicionales a los modelos de evaluación de riesgos de ECV existentes mejora las medidas de calibración, discriminación y reclasificación de riesgos.

Hallazgos

El USPSTF encontró evidencia adecuada de que al agregar los puntajes ABI, hsCRP y CAC a los modelos existentes de evaluación de riesgo de ECV, se obtienen pequeñas mejoras en la discriminación y la reclasificación de riesgos; sin embargo, el significado clínico de estos cambios es en gran parte desconocido.

La evidencia sobre la suma de los puntajes ABI, hsCRP y CAC a las Ecuaciones de Cohortes agrupadas es limitada. El USPSTF encontró evidencia inadecuada para evaluar si las decisiones de tratamiento guiadas por el ABI, el nivel de hsCRP o el puntaje CAC, además de los factores de riesgo en los modelos de evaluación de riesgo de ECV existentes, conducen a una menor incidencia de ECV o mortalidad.

El USPSTF encontró pruebas adecuadas para vincular conceptualmente los daños de la detección temprana y las intervenciones como pequeños. El USPSTF concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio de los beneficios y los daños del uso de los valores ABI, hsCRP o CAC en la evaluación de riesgos de ECV en adultos asintomáticos para prevenir los eventos CVD.

Posibles daños de detección y tratamiento

El principal daño potencial de agregar factores de riesgo no tradicionales a la evaluación de riesgo de ECV es la exposición a la radiación de la prueba de puntuación CAC, aunque la dosis (0,4 a 2,1 mSv) es relativamente baja.7 Los daños potenciales más generales son resultados falsos positivos y procedimientos de diagnóstico invasivos posteriores (como la angiografía coronaria).

Tres estudios que evaluaron el efecto de la puntuación de CAC en la utilización de la asistencia sanitaria encontraron resultados contradictorios. El estudio de identificación temprana de la aterosclerosis subclínica mediante imágenes no invasivas (EISNER), un ECA del uso de la puntuación CAC en un entorno académico, no encontró un aumento estadísticamente significativo en las pruebas y procedimientos cardíacos posteriores.

En contraste, un estudio retrospectivo de datos de Medicare encontró El uso del puntaje CAC aumentó las pruebas y los procedimientos cardíacos posteriores comparado con el uso de PCRas y análisis de lípidos, mientras que un segundo estudio observacional más pequeño no encontró diferencias.

Una revisión sistemática de 7 estudios encontró que la prevalencia de hallazgos incidentales en la tomografía computarizada varió del 8% al 58%. No se conocen los resultados finales de los procedimientos diagnósticos posteriores para estos hallazgos incidentales, ya sean positivos o negativos.

Dos estudios no encontraron daños psicológicos a corto plazo por el uso del puntaje del CAC en la evaluación del riesgo de ECV.

El tratamiento con aspirina y estatinas para prevenir los ECV tiene algunos daños potenciales (específicamente hemorragia y mayor incidencia de diabetes, respectivamente), pero estos daños generalmente se aceptan como un compromiso razonable entre las personas con mayor riesgo de eventos CVD.

Estimación de la magnitud del beneficio neto

La evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio de los beneficios y los daños

El USPSTF encontró evidencia adecuada de que al agregar los puntajes ABI, hsCRP y CAC a los modelos existentes de evaluación de riesgo de ECV, se obtienen pequeñas mejoras en la discriminación y la reclasificación.

Sin embargo, el significado clínico de estos cambios es en gran parte desconocido. La evidencia sobre la adición de los valores de ABI, hsCRP y CAC a las Ecuaciones de cohortes agrupadas es escasa, lo que hace difícil inferir la importancia clínica de estos hallazgos.

El USPSTF encontró evidencia inadecuada para evaluar si las decisiones de tratamiento guiadas por el ABI, el nivel de hsCRP o el puntaje CAC, además de los factores de riesgo en los modelos de evaluación de riesgo de ECV existentes, conducen a una menor incidencia de ECV o mortalidad.

Pocos estudios estaban disponibles y tenían poco poder o usaban umbrales de prueba atípicos para la intervención. El USPSTF encontró evidencia adecuada para vincular los daños de la detección temprana y las intervenciones como pequeñas.