En  JAMA Cardiology, un grupo de investigación internacional informa los resultados del Estudio de Eventos Coronarios Incidentes identificados por tomografía computarizada (ICONIC), un estudio prospectivo de casos y controles anidados. Los pacientes se sometieron a una angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA) por sospecha de enfermedad coronaria (CAD).

Después de un seguimiento medio de 3.9 años, 189 pacientes fueron identificados con síndrome coronario agudo (SCA) y fueron comparados con 189 controles que permanecieron libres de SCA.

Es importante destacar que la coincidencia de propensión incluyó la extensión aterosclerótica coronaria cualitativa basada en CCTA. En general, los casos tenían menos placa coronaria calcificada y más placas centrales grasas, fibrosas y necróticas.

El resultado más sorprendente fue el mayor número de placas de alta atenuación en los controles, placas con más de 1000 unidades Hounsfield que los autores denominaron placa 1K.

Anteriormente, se ha demostrado que una mayor densidad de calcio en la arteria coronaria (CAC) se asocia con un riesgo reducido de eventos coronarios en una gran cohorte multiétnica libre de CAD al inicio del estudio. Esta asociación protectora se hizo evidente solo después del ajuste para el volumen de CAC, lo que subraya el riesgo elevado de la presencia y extensión de la aterosclerosis calcificada en las arterias coronarias y la mitigación parcial del riesgo marcado por calcio altamente denso.

Con un seguimiento adicional, se demostró que esta asociación es consistente en todos los subgrupos definidos por edad, sexo, raza / etnia, diabetes, tasa de filtración glomerular estimada y puntaje de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD). Este estudio amplía esta observación de la asociación protectora de la placa densamente calcificada a personas con CAD documentada con imágenes al inicio del estudio.

Teniendo en cuenta todos los factores de riesgo de CAD y todas las medidas de CAD subclínicas, una extensa investigación basada en la población ha demostrado que CAC es el marcador único más fuerte de riesgo de CAD.

Las medidas combinadas de volumen de CAC y densidad de CAC han demostrado tener en cuenta una mayor área de riesgo bajo la característica del operador receptor curva que la combinación de los factores de riesgo en la ecuación de riesgo de ASCVD estándar (es decir, niveles de colesterol total, niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad, presión arterial sistólica, uso de medicamentos para la hipertensión, diabetes y tabaquismo actual3).

Por lo tanto, las pautas de prevención sugieren rutinariamente considerar el CAC como un "desempate" en personas con riesgo límite de ASCVD para quienes la decisión de iniciar ciertas estrategias de tratamiento preventivo es ambigua.

La puntuación de Agatston se usa ampliamente para cuantificar el CAC en la predicción del riesgo, pero el puntaje se pondera hacia arriba para una densidad más alta porque la densidad CAC parece ser protectora. No obstante, el puntaje de Agatston funciona bien debido a su alta asociación con el volumen CAC, que funciona aún mejor. La mejor predicción proviene de considerar las asociaciones independientes del volumen CAC (positivo) y la densidad CAC (inversa) por separado.

Con imágenes óptimas de densidad CAC, la fuerza predictiva en términos de la razón de riesgo (HR) por incremento de desviación estándar de la densidad CAC (inversa) es solo modestamente menor que la del volumen CAC (positivo). En los escáneres utilizados en El Estudio Multiétnico de la Aterosclerosis (MESA) al inicio del estudio hace 2 décadas, la densidad CAC y el volumen CAC se asociaron con una mejor predicción cuando se utilizaron escáneres de tomografía computarizada por haz de electrones (EBCT) en comparación con los escáneres de tomografía computarizada multidetector (MDCT).

Sin embargo, la producción de escáneres EBCT se detuvo en 2006 y los escáneres EBCT rara vez se usan en la actualidad. Los escáneres MDCT más antiguos han sido reemplazados en su mayoría por escáneres MDCT más nuevos y actualizados que usan más cortes. Hasta donde sabemos, actualmente no hay datos de población disponibles para el valor predictivo del volumen CAC o la densidad CAC en estos escáneres más nuevos.

En el artículo citado que se centra en los pacientes con CAD al inicio del estudio, los autores señalan que los umbrales unitarios de Hounsfield para CAC con CCTA son más altos que para la tomografía computarizada cardíaca sin contraste porque CCTA aumenta la atenuación de todas las estructuras vasculares. Con este aumento de la atenuación, los resultados de densidad CAC son consistentes con estudios anteriores sin contraste que muestran una asociación inversa para la densidad CAC.

Los autores señalan que en el subgrupo de pacientes mayores de 75 años, la placa 1K no fue menos común en los pacientes con SCA. Con el envejecimiento de la población y, por lo tanto, de los pacientes coronarios, tal hallazgo podría ser importante. Sin embargo, este subgrupo era pequeño y no coincidía bien con el volumen total de placa. En MESA, las HR por SD de densidad CAC fueron en realidad algo más protectoras en los mayores de 65 años (HR por SD, 0.675) que en los menores de 65 años (HR por SD, 0.765).

Teniendo en cuenta la placa aterosclerótica en otros lechos vasculares, la densidad de la placa en la aorta torácica ascendente mostró una fuerte asociación inversa con la incidencia de CAD (HR por SD, 0,48; P <0,01) y un aumento en el ATC con un seguimiento medio de 2,4 años. se asoció con un riesgo de CAD notablemente reducido (HR por SD, 0.29; P = .001).  Los análisis de la densidad de la placa en la aorta abdominal no mostraron una asociación significativa con CAD.

Los autores de ICONIC concluyeron que la medición de la placa 1K puede mejorar la estratificación del riesgo más allá de la carga de la placa.

Estamos de acuerdo pero nos preguntamos si tendrá alguna implicación terapéutica.

Los pacientes con CAD conocida deben recibir la terapia preventiva máxima en cualquier caso.

Sin embargo, una nueva atención a las asociaciones de densidad de placa puede ser útil. Los autores señalan una de esas asociaciones, que hay buena evidencia que sugiere que las estatinas aumentan la calcificación y reducen el volumen del núcleo necrótico, presumiblemente estabilizando la placa.

Se han publicado otras asociaciones de densidad de CAC y las asociaciones para el volumen y la densidad de CAC son una imagen especular, por lo que los factores de riesgo estándar se asocian con un mayor volumen de CAC y una menor densidad de CAC.

Notablemente, con el ajuste multivariable hay niveles marcadamente más bajos de volumen de CAC y niveles más altos de densidad CAC en minorías étnicas en comparación con individuos blancos no hispanos. Las definiciones emergentes de las medidas de CAC y sus implicaciones se han destacado en revisiones recientes.