Introducción
El estándar de oro para todos los estadios del cáncer rectal localizado sigue siendo la proctectomía con resección mesorrectal total, permitiendo una estadificación anatomopatológica completa del tumor y de las cuencas ganglionares linfáticas asociadas [1-4]. No obstante, existen riesgos altos de morbilidad, mortalidad e impacto en la calidad de vida del paciente con la resección radical [1,5-7]. Para los pacientes con cánceres rectales tempranos no invasivos, que tienen un riesgo bajo de metástasis, la resección local es una alternativa valiosa de la resección radical [6-9]. En esos casos, la resección local es ideal porque es menos invasiva, se asocia con menos dolor e impacto sobre la función intestinal, tiene estadías hospitalarias más cortas y tasas más bajas de morbilidad, mortalidad y creación de una ostomía [10].
Sin embargo, la resección transanal local tradicional está limitada a lesiones dentro de los 7 a 8 cm del margen anal, con dificultad para controlar los límites de la resección y realizar una remoción completa de la pared rectal, a causa de la mala visualización [11]. El abordaje transanal convencional es también menos completo oncológicamente, con tasas de recidiva inherentemente más altas, mayores tasas de tumor remanente, fragmentación del espécimen y una sobrevida global y libre de enfermedad menor, comparado con la resección radical [6,12,14].
A pesar de los beneficios, ha habido un cambio paradigmático con alejamiento de la resección local a causa de que las tasas de falla local son más altas en relación con el método convencional de resección. Las plataformas endoscópicas avanzadas fueron desarrolladas para satisfacer esa necesidad de una plataforma que ofrezca una resección de alta calidad con resultados mejorados.
Primero, la microcirugía endoscópica transanal (MET) fue introducida a comienzos de la década de 1980, utilizando instrumentos especializados para realizar una resección endoluminal con neumorrecto estable y visión magnificada [15]. Ese procedimiento brindó una exposición superior, mayor precisión en la resección, una tasa mayor de márgenes negativos y tasas más bajas de fragmentación del espécimen y de recidiva de la lesión, comparado con la resección transanal convencional [16,17].
Existe una inversión importante para el equipamiento, instrumentos, tiempo de preparación y curva de aprendizaje, así como el riesgo de afectar la función anorrectal postoperatoria con la MET [16,18,20]. La cirugía transanal mínimamente invasiva (CTMI), un híbrido entre la MET y la laparoscopía por puerto único, fue desarrollada en 2009 como una alternativa para el método de resección transanal [19].
Tiene los mismos beneficios técnicos de las visiones endoscópicas magnificadas para una exposición superior y precisión en la resección como la MET, con menos trauma sobre el esfínter anal [21], y los beneficios prácticos de usar un equipamiento laparoscópico estándar, familiar, a través de un único puerto de acceso, por lo que no hay grandes inversiones de capital [19,21]. Los primeros datos sobre la CTMI son promisorios por los resultados clínicos y oncológicos. No obstante, no hay resultados a largo plazo disponibles o estudios comparativos controlados con la MET, y muchos de los datos provienen de casos reportados por centros aislados con poca diversidad. Por lo tanto, es necesario añadir datos a la literatura existente y validar los resultados y la generalización de la CTMI para lesiones rectales benignas y malignas.
El objetivo de este estudio fue la revisión de las indicaciones y los resultados en una serie grande de casos de CTMI. La hipótesis de los autores fue que la CTMI era una técnica eficiente y efectiva para la resección curativa de neoplasias rectales apropiadas.
Métodos
Después de la aprobación del Comité Institucional de Revisión, se revisó la base de datos prospectiva del departamento, parta identificar a los pacientes que fueron sometidos a CTMI para la remoción curativa de un tumor rectal, entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2014. Todos los pacientes tuvieron una proctoscopía rígida preoperatoria para medir la distancia de la lesión al margen anal. Las lesiones fueron categorizadas en benignas (adenoma tubular, adenoma tubulovelloso, carcinoide, tumor estromal gastrointestinal [GIST], lipoma, tejido colónico benigno) y malignas (/carcinoma in situ/T0, T1, T2), categorías basadas en la estadificación preoperatoria.
Se usaron las guías de la General National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para la resección transanal en la selección de los pacientes: tumores rectales móviles/no fijos, de tamaño menor a 3 cm, ocupando menos de un tercio de la circunferencia del intestino, no extendiéndose más allá de la submucosa (T1), que eran bien o moderadamente diferenciados y con características histopatológicas de bajo riesgo [22]. Se tuvo una consideración individual especial para los pacientes no aptos o no dispuestos a someterse a la resección radical, con presentación a un comité multidisciplinario para la preferencia del cirujano.
El estudio excluyó a los pacientes por debajo de los 18 años de edad, aquellos con malas características histopatológicas en las imágenes o en el examen anatomopatológico (incluyendo invasión linfovascular, invasión perineural, componentes mucinosos y ganglios linfáticos positivos), los pacientes con sospecha de tener ganglios positivos o metástasis, las resecciones paliativas y aquellos con lesiones en estadio clínico T3 o más avanzadas; en general, los que no cumplían con las guías de la NCCN para la resección local.
Los procedimientos de CTMI realizados en conjunto con procedimientos abdominales para evaluar complicaciones anastomóticas intraoperatorias, fueron excluidos. La repetición de los procedimientos de CTMI para evaluar márgenes positivos o recidivas fue contabilizada como complicaciones o reoperaciones y no como casos únicos.
Todos los procedimientos fueron realizados por un único grupo de cirujanos colorrectales en un centro de referencia terciario. Los cirujanos efectuaron el procedimiento bajo anestesia general. Todos los pacientes tuvieron preparación intestinal con enema y fueron colocados en posición dorsal de litotomía para la operación. Los pacientes con lesiones malignas comprobadas por biopsia fueron sometidos preoperatoriamente a una ecografía endorrectal o a una resonancia magnética nuclear (RMN) Tesla 3, para determinar el estadio del tumor.
Para el acceso, se introdujo en el canal anal un puerto para cirugía laparoscópica por una única incisión (GelPOINT Path Transanal Access Platform, Applied Medical o SILS Port, Covidien). Una vez en posición, se obtuvo el acceso endoscópico a la bóveda rectal y se estableció el neumorrecto. La lesión fue visualizada con un laparoscopio de 30º y se usaron instrumentos laparoscópicos comunes, incluyendo sujetadores y dispositivos de energía térmica, para efectuar una resección transanal de espesor completo. El espécimen fue removido transanalmente y el defecto quirúrgico fue cerrado bajo visión directa o dejado abierto, según la preferencia del cirujano.
Después de la cirugía, los pacientes fueron seguidos de acuerdo con las guías de la NCCN para vigilancia. Se realizó un examen digital anorrectal y una proctoscopía rígida a las 2, 4, 6 y 12 semanas del postoperatorio, luego cada 3 meses por 21 meses, después cada 6 meses por 3 años más, totalizando 5 años. Ante cualquier sospecha de recidiva, se realizó una ecografía endoscópica o una RMN. También se les realizó a los pacientes una endoscopía baja al año aproximadamente de la resección, con endoscopías subsiguientes de acuerdo a los resultados.
En los casos malignos, los pacientes tuvieron también mediciones seriadas de antígeno carcinoembrionario y tomografías computadas, de acuerdo con las guías de la NCCN. Para señalar: los cirujanos tenían una experiencia muy limitada con la MET – primariamente durante el entrenamiento becado – y no había preparación de MET en la institución.
Se analizaron los datos demográficos, perioperatorios, resultados a corto plazo y recidivas. Los campos de datos evaluados incluyeron: edad del paciente, sexo, índice de masa corporal (IMC), puntaje ASA (American Society of Anesthesiologists), anatomía patológica preoperatoria del tumor, operaciones abdominales previas, duración de la operación, pérdida de sangre, complicaciones intraoperatorias, distancia del tumor al margen anal, duración de la estadía, readmisión dentro de los 30 días de la cirugía, destino al egreso, período de seguimiento alejado, recidiva, margen libre de tumor, complicaciones intra y postoperatorias y mortalidad.
Se usaron estadísticas descriptivas para el análisis de los datos, con medias (desvío estándar [DE]) y medianas (rango) para los datos normalmente distribuidos, y frecuencia (porcentaje) para los datos continuos. Para las lesiones malignas (basado en la anatomía patología quirúrgica) se realizaron análisis de recidiva y sobrevida con curvas de Kaplan-Meier para evaluar patrones.
Resultados
Hubo 75 pacientes sometidos a CTMI para resección curativa de 76 tumores rectales durante el período en estudio. Todos los procedimientos fueron realizados electivamente. La media y mediana de la edad fue de 64,0 años (DE: 11,6; rango: 30 a 88 años). La cohorte fue 45,3% masculina (n = 34) y 54,7% femenina (n = 41). El IMC medio fue de 27,4 kg/m2 (DE: 4,7 kg/m2) y la mediana del puntaje ASA fue de 2 (rango: 1 a 4). La anatomía patológica preoperatoria fue: 59 tumores benignos y 17 malignos. Las neoplasias incluyeron: 30 (40%) adenomas tubulovellosos, 20 (26,3%) adenomas tubulares, 17 (22,4%) adenocarcinomas, 5 (6,6%) carcinoides, 4 otros (5,3%), 5 T0 (6,6%), 8 T1 (10,5%) y 4 T2 (5,3%).
Un paciente presentó 2 lesiones: adenoma tubulovelloso y adenoma tubular. Las lesiones T2 fueron abordadas con CTMI en pacientes con comorbilidades que prohibían la resección radical (n = 2), por rechazo de la resección radical (n = 1) y lesión uT2 cuestionable (n = 1), en donde la CTMI sería un puente para la resección formal si el estadio anatomopatológico era un T2. De las lesiones malignas, 9 pacientes tuvieron una ecografía endorrectal, 4 una RMN y 2 tuvieron ambas. En esos pacientes, los estudios fueron concordantes. La mediana de la distancia de la lesión al margen anal fue de 10 cm (rango: 6 a 16 cm).
La media y la mediana de la duración de la operación fueron de 76,0 minutos (DE: 36,1 min) y 69 minutos (rango: 21 a 247 min), respectivamente. La media del tamaño de la lesión fue de 3,2 cm (DE: 3,1 cm). Una lesión fue removida fragmentada (< 1,0%). La media de la pérdida de sangre fue de 25 mL (DE: 41 mL). El ingreso peritoneal inadvertido ocurrió en 3 pacientes con lesiones proximales en el cuadrante anterior rectal. En esos 3 casos, la anatomía patológica preoperatoria era adenoma tubular (n = 2) y T0 (n = 1).
El adenoma tubular del primer paciente estaba a 10 cm y el defecto fue señalado como “puntiforme”, reparado con una sutura en ocho. Se efectuó una laparoscopía diagnóstica para confirmar la integridad de la reparación y no se realizó ninguna desviación intestinal. El segundo paciente tenía un adenoma tubular a 10 cm y el ingreso peritoneal fue notado al momento de la resección del tumor.
Se realizó una reparación con sutura continua. Dado el tamaño grande del tumor (3,5 cm) y la preocupación por la tensión en el sitio de la reparación, se confeccionó una ileostomía de protección en asa. Ese paciente tuvo como complicación postoperatoria el sangrado en el sitio de la resección, que fue manejado sin intervención. A las 7 semanas del postoperatorio una enema con gastrografin confirmó la integridad de la reparación rectal y se desmontó la ileostomía. Para el último paciente, la lesión pT0 estaba a 13 cm del margen anal.
El ingreso intraperitoneal con colapso rectal fue notado después de la resección de la lesión. Se efectuó una reparación con sutura continua, pero el cirujano confeccionó una ileostomía de protección en asa para asegurar la cicatrización sin contaminación pelviana. A las 8 semanas del postoperatorio, se efectuó una enema con gastrografin que mostró integridad de la anastomosis y la ileostomía fue revertida 2 semanas después. No hubo recidivas ni se señalaron problemas funcionales postoperatorios. La anatomía patológica fue benigna con márgenes limpios en todas las lesiones. No hubo otras complicaciones intraoperatorias. No hubo conversión intraoperatoria a resección radical.
Un caso fue abortado intraoperatoriamente y reprogramado para una resección anterior baja porque el tumor anterior grande, localizado por detrás de la segunda valva rectal, fue considerado como no susceptible de una resección completa a través de un abordaje transanal.
En 69 de 75 casos, el defecto fue cerrado. En los 6 pacientes en que se dejaron abiertos los sitios de resección, las alturas de las lesiones fueron de 9 a 15 cm del margen anal. En los 6 casos, la anatomía patológica era benigna (adenoma tubulovelloso, n = 2; adenoma tubular, n = 2; carcinoide, n = 2). No hubo complicaciones postoperatorias en esos 6 pacientes.
Postoperatoriamente, ningún paciente requirió estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La mediana de la duración de la estadía hospitalaria fue de 1 día (rango: 0 a 6 días). Todos los pacientes fueron enviados a sus hogares, sin necesidad de cuidados domiciliarios.
La anatomía patológica quirúrgica reveló 59 (77,3%) lesiones benignas y 17 (22,7%) lesiones malignas. Para las 59 lesiones benignas, la estadificación anatomopatológica final demostró 31 adenomas tubulovellosos (52,2%), 18 adenomas tubulares (30,5%), 6 carcinoides (10,2%) y 4 otras lesiones (6,8%). Dos lesiones identificadas como adenomas tubulares en la estadificación preoperatoria fueron señaladas como adenomas tubulovellosos en la anatomía patológica final.
Dos lesiones estadificadas preoperatoriamente como adenomas tubulovellosos fueron reclasificadas postoperatoriamente como T0, mientras que 1 lesión estadificada como T0 fue un adenoma tubulovelloso en la anatomía patológica final. Una lesión preoperatoria T1 fue reclasificada como carcinoide en la anatomía patológica final. Para las 17 lesiones malignas, 6 fueron pT0 (35,3%), 6 fueron pT1 (35,3%), 4 fueron pT2 (23,5%) y 1 fue pT3 (5,9%) en el diagnóstico anatomopatológico final.
Una de las 5 lesiones estadificadas preoperatoriamente como T0 fue elevada a T1 y un segundo como adenoma tubulovelloso por la anatomía patológica quirúrgica. Dos lesiones estadificadas preoperatoriamente como T1 fueron elevadas a T2 en la anatomía patológica final. Dos lesiones estadificadas preoperatoriamente como T2 fueron re-estadificadas como T0 y T3 por la anatomía patológica quirúrgica.
Se prestó una atención adicional a las lesiones avanzadas. De los 4 pacientes con lesiones pT2, dos fueron sometidos a resección anterior baja (RAB) con terapia adyuvante, 1 a resección transanal y a una segunda CTMI. Un paciente con pT2 que fue sometido a RAB tenía un margen microscópicamente positivo después de la resección con CTMI. Ambos pacientes con pT2 que fueron sometidos a RAB tuvieron un diagnóstico anatomopatológico final de T2 con márgenes libres y sin invasión linfovascular.
De los 2 pacientes con pT2 que fueron sometidos a una repetición de la CTMI y resección local, en lugar de una resección radical, uno era un paciente con alto riesgo cardíaco no apto para una cirugía de mayor compromiso y el otro rechazó la resección radical a pesar de las recomendaciones preoperatorias. Ambos pacientes tenían márgenes microscópicamente positivos después de la CTMI inicial. Después de la resección local subsiguiente, el paciente con morbilidades prohibitivas para la resección radical tuvo márgenes negativos y el otro tenía un tumor que se extendía a través de la pared; ese paciente siguió rechazando otro tratamiento más allá de la resección local a pesar de las recomendaciones.
El paciente con lesión pT3 fue sometido a RAB; tuvo márgenes negativos, ganglios linfáticos negativos y ausencia de características de alto riesgo en el espécimen final. El envoltorio mesorrectal fue señalado como intacto. Durante el período de seguimiento, no hubo recidivas en los pacientes que tuvieron una resección radical de salvamiento después de la CTMI y no se señalaron dificultades adicionales con los planes quirúrgicos o la resección por la CTMI previa.
Además de los 3 pacientes con pT2 con márgenes positivos señalados anteriormente, hubo también márgenes positivos en un paciente con pT1 y en otro con GIST. El paciente con T1 fue tratado inicialmente con re-resección mediante CTMI. La anatomía patológica de la re-resección mostró invasión SM2 y una displasia de alto grado, por lo que fue sometido subsecuentemente a una RAB. El paciente con GIST fue derivado a oncología médica para su manejo ulterior. No hubo recidivas locales o a distancia en los pacientes con márgenes positivos.
Globalmente, hubo 3 complicaciones postoperatorias: un sangrado, una estenosis y una fístula recto-vaginal. La estenosis rectal fue manejada mediante dilataciones seriadas ambulatorias con un proctoscopio rígido. Después de 6 semanas de dilataciones seriadas el paciente fue puesto en un esquema de vigilancia normal y no se reportaron cuestiones funcionales ulteriores. La fístula recto-vaginal fue señalada como una lesión por cauterización de la pared vaginal y curó con cuidados de la herida, sin intervenciones quirúrgicas. La complicación por sangrado rectal fue auto-limitada y tratada con controles ambulatorios de la herida; no requirió transfusión. Un paciente fue readmitido por sangrado postoperatorio. Fuera de las re-resecciones por márgenes microscópicamente positivos, no hubo reoperaciones planificadas.
La media y la mediana de los períodos de seguimiento alejado fueron de 36,5 meses (DE: 14,8 meses) y 39,5 meses (rango: 10,5 a 65,3 meses), respectivamente. En los 17 casos malignos, fuera de los pacientes que fueron sometidos inmediatamente a resección radical, hubo 1 recidiva documentada, dando una tasa de recurrencia de 5,8%. Esa recidiva ocurrió localmente en un paciente con pT1 que tuvo una resección con márgenes negativos. Ese paciente tuvo una recidiva en el sitio de la resección previa observada en la vigilancia proctoscópica 9 meses después de la resección inicial con CTMI, y fue sometido a una resección abdominoperineal.
La evaluación anatomopatológica demostró una lesión pT1 completamente resecada con márgenes negativos. Durante el período de seguimiento, 4 pacientes tuvieron recurrencia de lesiones benignas. Ninguno de ellos tuvo un ingreso intraperitoneal durante la resección original. En el manejo de las recurrencias benignas, 3 fueron sometidos a una re-resección con CTMI y 1 optó por la vigilancia. No hubo recidivas a distancia o mortalidad durante el período en estudio.
Discusión
Con la necesidad de métodos menos invasivos para la resección de neoplasias rectales benignas y malignas tempranas, las plataformas endoscópicas avanzadas fueron desarrolladas para mejorar la visualización, precisión y resultados oncológicos de la resección local tradicional [23,24]. Ha habido un alejamiento de la resección local debido a que las tasas de falla local son muy altas con el método convencional de resección [13,25,26].
No obstante, los datos actuales muestran que la resección local utilizando una plataforma avanzada, tal como la MET, la operación endoscópica transanal o la CTMI, resulta en una resección local de alta calidad que puede ser más comparable con la resección radical [16,24,27,29]. La literatura hasta la fecha es menos robusta para la CTMI, la plataforma avanzada videoscópica más nueva para la resección local. En este estudio se buscó revisar las indicaciones y resultados en una serie grande de casos de CTMI.
En una serie de 75 pacientes, se halló que la CTMI fue una técnica eficiente y efectiva para la resección curativa de una neoplasia rectal apropiada. Los resultados oncológicos fueron comparables con los de la resección radical, con una duración más corta de la cirugía y menor morbilidad. A través del período de tiempo de la serie, los autores aprendieron que la desviación del tránsito intestinal no era necesaria y que el ingreso inadvertido en la cavidad peritoneal no infería un resultado negativo.
Estos resultados son concordantes con estudios publicados sobre CTMI. En el ensayo inicial introduciendo la técnica de CTMI en 6 pacientes, Atallah y col. [19], no reportaron conversión a resección abierta ni complicaciones. En una revisión de los primeros 50 pacientes con CTMI en una misma institución, los autores tuvieron una tasa del 6% de márgenes microscópicamente positivos, complicaciones tempranas en el 6%, ausencia de complicaciones a largo plazo y 2 recidivas después de un seguimiento alejado de 20 meses [27].
En una revisión multicéntrica de 75 pacientes, Hahnloser y col. [30], reportaron una tasa de complicaciones intraoperatorias del 8%, una tasa de complicaciones postoperatorias del 19%, 1 reoperación (infección) y ausencia de impacto sobre la continencia, después de una mediana para el seguimiento alejado de 12,8 meses. Series más pequeñas de casos tuvieron hallazgos similares de seguridad, factibilidad, baja morbilidad y ausencia de mortalidad, para los cánceres rectales tempranos y las lesiones benignas [20,21,31-40]. En la única revisión sistemática evaluando 390 procedimientos de CTMI en todo el mundo, durante 4 años, la tasa combinada de conversión fue del 2,3%, la de márgenes positivos fue de 4,36%, la de fragmentación del tumor de 4,1% y la tasa global de complicaciones fue del 7,4% [18]. En la revisión, el tamaño promedio de la lesión fue de 3,0 cm y la distancia media desde el margen anal fue de 7,6 cm.
El presente estudio representa la revisión más grande de un único centro de los resultados de la CTMI hasta el presente, añadiendo diversidad y apoyo adicional a los resultados previamente reportados. Además de los resultados comparables a corto plazo, la mediana de la duración de la cirugía, de 69 minutos, fue similar a las publicadas, de 55 a 86 minutos [19,21,32,34,35]. La mediana de la distancia del tumor al margen anal fue de 10 cm (rango: 6 a 16 cm); la misma excede a la de la mayoría de otras series (incluyendo MET) y resalta una potencial ventaja de la plataforma de la CTMI [16,18,27,30,41-44].
En la presente serie hubo 3 casos de ingreso peritoneal inadvertido (tasa del 4,0%). Todas las lesiones estaban ubicadas en el cuadrante anterior del recto superior. La incidencia y localización de los ingresos son concordantes con lo reportado en la literatura. La incidencia de ingreso peritoneal ha sido reportada entre el 0% y el 9,7% en la literatura [20,27,30], con una incidencia mayor en las lesiones proximales, anteriores y casi circunferenciales [41,45]. Reportes previos encontraron que el ingreso en la cavidad peritoneal puede ser manejado generalmente por vía transanal, sin conversión a laparotomía.
En la presente serie, las 3 brechas fueron cerradas exitosamente mediante suturas, a través del abordaje de la CTMI. La inexperiencia del cirujano con la técnica emergente y la complicación llevaron a la confirmación del cierre mediante laparoscopía y a una ileostomía derivativa temporaria, además de la reparación con sutura simple, en 2 de los 3 pacientes (66%); las ostomías fueron revertidas en ambos. La mayor experiencia y los resultados a largo plazo con el ingreso peritoneal ayudarán a guiar el manejo.
Un punto importante para destacar de estos resultados fue la alta tasa de márgenes positivos en las lesiones T2. De las 4 lesiones pT2 hubo márgenes positivos en 3 (75%). Aunque esas resecciones fueron hechas primariamente a través de CTMI con propósitos paliativos o rechazo del paciente para la resección radical, la alta tasa de márgenes positivos, la necesidad de procedimientos adicionales y el riesgo de falla local, enfatizan el lugar actual de la CTMI – y de todas las formas de resección local – en las lesiones benignas y en los cánceres rectales tempranos, a menos que los pacientes estén en un ensayo clínico, sometidos a terapia adyuvante preoperatoria, o tengan resecciones realizadas para paliación [21,40-51].
Los autores reconocen las limitaciones, tanto de la CTMI como del presente estudio específicamente. Primero, la CTMI es una técnica bastante nueva con resultados clínicos y oncológicos a largo plazo aún pendientes [18]. Hasta la fecha, se ha encontrado que la CTMI es segura y factible para las lesiones benignas y seleccionadas, y para enfermedades malignas en estadio temprano del recto medio y distal [19,27,52]. Aunque los datos son limitados, se ha encontrado también que la CTMI no tiene un impacto negativo sobre los resultados funcionales usando el Fecal IncontinenceSeverity Index, y los cuestionarios Fecal Incontinence Quality of Life y EuroQol EQ-5D, mostraron la no afectación o el mejoramiento de la calidad de vida, a los 6 meses del seguimiento, en comparación con la población general [53].
Se ha sugerido que hay menos trauma del esfínter anal con la CTMI que con la MET [21]; no obstante, no existen estudios controlados evaluando los resultados funcionales o comparando la CTMI con otros métodos de resección transanal. Dado que las series de casos son la fuente principal de los resultados, son necesarios más estudios controlados para evaluar la totalidad de riesgos y beneficios de la CTMI.
Como todos los métodos de resección local, la CTMI no remueve las cuencas ganglionares linfáticas, por lo que puede no ser una resección inadecuada. Eso enfatiza la necesidad de una apropiada selección de pacientes y vigilancia postoperatoria. El procedimiento de CTMI está limitado también a lesiones al menos a 4 cm por encima del margen anal porque la plataforma necesita asentar por encima del anillo anorrectal. Para las lesiones bajas, puede emplearse un abordaje híbrido mediante resección transanal tradicional, pero esa es una limitación general de la plataforma.
En cuanto a este estudio específicamente, su diseño fue una revisión retrospectiva y estuvo sujeto a los sesgos del diseño y a las limitaciones de los datos disponibles en el registro médico. Por lo tanto, siendo no controlado y retrospectivo, los datos deben ser interpretados con precaución. Se usó la última visita del paciente, el registro del centro de cáncer y el United States Social Security Death Index (hasta marzo de 2014) como determinantes del período de seguimiento alejado y sobrevida.
En consecuencia, es posible que los pacientes pudieran no haber sido capturados y clasificados apropiadamente. Otra limitación es que no incluye puntajes de incontinencia pre y post intervención, así como una variable de resultado funcional. Aunque es el estudio más grande de un único centro asistencial hasta el presente sobre la CTMI, el tamaño de la muestra de 75 pacientes/76 lesiones es relativamente pequeño.
Además, hubo sólo 17 lesiones malignas, por lo que las conclusiones oncológicas están basadas en una muestra de pequeño tamaño. No se encontró compromiso en la calidad de la cirugía o en los resultados para los pacientes que requirieron resección radical después de CTMI, pero una serie más grande de casos solamente malignos ayudaría a desarrollar conclusiones definitivas. No obstante, para una tecnología emergente como la CTMI, esta es una serie robusta y suma significativamente al cuerpo de literatura existente.
Conclusiones
En conclusión, aunque la resección local ha ganado popularidad, debería continuar estando reservada para la remoción de lesiones tempranas de bajo riesgo en pacientes bien seleccionados, que comprendan y favorezcan el riesgo aumentado de recidiva del tumor y una vigilancia agresiva en comparación con la cirugía radical [1,13,47,54].
Cuando se usa la resección local, los resultados de este trabajo apoyan que la CTMI es una opción viable para la resección de tumores rectales benignos o malignos en estadio temprano. Esta serie encontró que los resultados oncológicos y a corto plazo fueron comparables con los de la resección radical. Mientras se aguardan los resultados alejados y los estudios controlados comparando la CTMI con otras plataformas de resección local, ésta permanece como una herramienta valiosa para permitir que más pacientes se beneficien de un abordaje mínimamente invasivo.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi