Introducción

Los síntomas de disfunción anorrectal, caracterizados por incontinencia fecal y/o trastornos de estreñimiento/ evacuación, afectan la calidad de vida de entre 1% y 5% de la población.

La manometría anorrectal (ARM, por su sigla en inglés), la prueba sensorial rectal (RST) y la prueba de expulsión con balón (BET) son las pruebas mejor establecidas para la evaluación objetiva de la función sensorial y motora anorrectal, y la evaluación integral involucra una serie de mediciones que describen el control voluntario e involuntario del canal anal, coordinación rectoanal voluntaria e involuntaria (reflejo), función de evacuación y sensación rectal.

La introducción de ARM de alta resolución (HR-ARM) ha aumentado la resolución espacial de la adquisición de datos y proporciona una visualización continua de la actividad de presión desde el recto y el canal anal. Esta técnica ahora se usa en más del 50% de las instituciones que realizan pruebas fisiológicas anorrectales.

Sin embargo, este avance ha agregado un elemento adicional de variabilidad en la práctica, y a menos que se hagan ese llegue a un consenso sobre el rendimiento de la prueba, esta técnica puede ser víctima de la misma falta de estandarización que ha marcado otras pruebas de este campo.

Se convocó al International Anorectal Physiology Working Group (IAPWG) para establecer un consenso y establecer estándares mínimos para la medición clínica de la función anorrectal, con un enfoque particular en HR-ARM.

Las siguientes pautas de consenso proporcionan un protocolo estandarizado para la realización de pruebas de función anorrectal aplicables a estos dispositivos. Además, se presenta el sistema de clasificación de Londres para los trastornos de la función anorrectal basado en mediciones fisiológicas objetivas.

Métodos

Veintinueve miembros del grupo de trabajo (médicos / académicos en el campo de la gastroenterología, la coloproctología y la fisiología gastrointestinal) fueron invitados a seis reuniones presenciales y tres remotas para llegar a un consenso entre 2014 y 2018.

Los niveles de consenso se definieron de la siguiente manera:

• C1: consenso de nivel 1 (excelente) definido como> 90% de unanimidad.
• C2: consenso de nivel 2 (moderado) definido como unanimidad del 75% al 90%.
• C3: consenso de nivel 3 (ninguno) definido como <75% de unanimidad.

Resultados y recomendaciones

Las recomendaciones se clasificaron en (a) preparación del estudio (que comprende indicaciones del estudio, preparación del paciente, examen rectal digital, especificaciones de la prueba); (b) protocolo de estudio (que comprende secuencia de estudio, instrucciones estándar, definiciones de maniobra y descripciones); (c) mediciones; (d) descripción de la normalidad; y (e) la clasificación de Londres. Para las recomendaciones de protocolo y terminología, el nivel de consenso (C1, C2 o C3) para cada declaración discutida se informó inmediatamente después de la declaración respectiva en el texto

A. Preparación del estudio

> Indicaciones

La prueba funcional anorrectal debe realizarse después de la derivación del especialista luego de que la patología orgánica se haya excluido adecuadamente (C1). Las indicaciones pueden incluir lo siguiente:

- Evaluación de los síntomas de trastorno de estreñimiento/evacuación (C1): para la identificación/cuantificación de anormalidades de coordinación rectoanal, parámetros de evacuación y sensibilidad rectal (particularmente hiposensibilidad rectal) y evaluación de megarecto/ megacolon para excluir hipo o aganglionosis;

- Evaluación de los síntomas de la incontinencia fecal (C1): para la identificación/cuantificación de la función alterada del esfínter anal y la sensibilidad rectal anormal (hiper e hiposensibilidad);

- Evaluación de los síntomas del dolor anorrectal funcional (C1): para la identificación/cuantificación de la hipertensión del esfínter anal y las anomalías de la coordinación rectoanal y los parámetros de evacuación;

- Evaluación preoperatoria de la función anorrectal (C1): para la descripción de la función del esfínter anal y los parámetros de evacuación, particularmente si la intervención se asocia con riesgos de continencia (por ej., fistulotomía y esfinterotomía lateral) o capacidad de evacuar (por ej., rectopexia) y

- Evaluación de la función anorrectal en pacientes después de una lesión obstétrica/parto traumático (C1), si el médico y el paciente desean cuantificar la función del esfínter anal antes de futuros partos.

> Preparación del paciente

Antes del procedimiento, es aceptable continuar con todos los medicamentos (C1). Los pacientes pueden comer y beber hasta el momento de la prueba (C1). Una entrevista clínica debe aclarar información como la presentación de síntomas, medicamentos, alergias, eventos médicos, quirúrgicos y obstétricos anteriores. El uso de la preparación intestinal es opcional, y los pacientes deben poder defecar antes del procedimiento si lo desean (C1).

El uso previo al procedimiento de un enema de agua o fosfato no está contraindicado; sin embargo, el uso de un enema debe documentarse para resaltar los posibles efectos sobre la función (C1). Se recomienda la documentación de cualquier medicamento, particularmente aquellos que se sabe que afectan la función anorrectal (incluidos los analgésicos) (C1).

Antes de comenzar la prueba, se debe explicar el procedimiento, responder preguntas y obtener el consentimiento verbal. Sobre el consentimiento por escrito los médicos deben seguir la política local/nacional (C1).

> Examen rectal digital

Aunque no se espera que sea completamente diagnóstico, se debe realizar un examen rectal digital previo para (a) proporcionar una evaluación clínica inicial de la estructura, función y sensibilidad del piso pélvico; (b) excluir la patología local y la carga fecal (si se demuestra la carga fecal, el investigador puede considerar el uso de un enema de agua corriente o fosfato); y (c) verificar la comprensión del paciente de las instrucciones estándar como "apretar/contraer" y "empujar".

> Especificaciones de prueba

HR-ARM

Varios sistemas HR-ARM están disponibles comercialmente. Idealmente, los sensores manométricos deben registrar presiones circunferenciales en lugar de presión unidireccional (C1). Las recomendaciones se basan en el uso de sistemas de estado sólido (C3), pero también tienen relevancia para aquellos que usan sistemas de alta resolución con perfusión de agua (C2). Se requiere una longitud de grabación longitudinal mínima de 6 cm (C1). Se recomiendan catéteres delgados y flexibles. Se pueden usar catéteres rígidos de 'alta definición', sin embargo, no se consideran estándar (C1).

Los estudios deben realizarse en la posición lateral izquierda (C1) con las caderas y las rodillas flexionadas. Para ayudar a la colocación de la sonda, se debe usar un lubricante no anestésico (C1). Se debe tener cuidado para asegurarse de que la base de cualquier balón rectal unido al catéter manometría anorrectal de alta definición esté colocado a 3 a 5 cm por encima del borde superior del canal anal, para evitar que el balón choque sobre el canal anal durante el inflado (C1). El sensor de grabación más distal debe ser externo al borde anal (C1). Si experimenta algún dolor o molestia, la sonda debe retirarse inmediatamente. Si en la segunda inserción hay más molestias, se debe buscar una evaluación médica.

Prueba sensorial rectal (RST)

También debe realizarse en la posición lateral izquierda con caderas y rodillas flexionadas (C1). Los estudios pueden realizarse con un balón integrado en la sonda manométrica o con un sistema separado (C2). La capacidad del balón no debe ser inferior a 400 ml (ya que los estudios de voluntarios sanos indican que el límite superior para el volumen máximo tolerado en salud no es superior a 350 ml) (C2) y todos los componentes deben estar libres de látex (C1). Se puede usar una distensión continua o fásica (C1), aunque debe tenerse en cuenta que los resultados se derivan de cada método no son intercambiables.

BET

La prueba de expulsión del balón debe realizarse idealmente con un catéter flexible, de hasta 16 Fr de diámetro, con un balón que no cumple con el látex y que se adhiere a la punta (C2). Se recomienda un volumen fijo de 50 ml de agua tibia para la distensión con balón (C1), que debe introducirse con el sujeto acostado en la posición lateral izquierda.

Para realizar el estudio, el sujeto debe ser colocarse en posición sentada, idealmente en un inodoro en privacidad detrás de una cortina. Se pueden emplear pruebas alternativas (por ej., defecografía con bario o MR) para evaluar los parámetros de evacuación en lugar de la BET (C1)

B. Protocolo de estudio

> Secuencia de estudio

Se debe prestar especial atención a las duraciones de maniobra recomendadas y a los intervalos de recuperación entre maniobras. Los niveles de consenso alcanzados para cada elemento del protocolo se describen con detalle en "descripciones de maniobras" a continuación. Se espera que el tiempo de estudio para el protocolo IAPWG de HR-ARM, RST y BET sea entre 15 y 20 minutos.

> Descripciones de maniobras

HR-ARM

Período de estabilización: después de la inserción del catéter y antes de las maniobras de prueba, se debe observar un período de estabilización de 3 minutos para permitir que el tono anal regrese a la línea de base (C1).

Descanso: esta es la maniobra que mide el tono anal basal en reposo. Se mide durante 60 segundos (C2). Durante la grabación, se debe recordar al paciente que se relaje y permanezca tranquilo para evitar artefactos de movimiento (C1). Durante esta maniobra y durante el período de familiarización, se pueden ver ondas ultrabajas (que ocurren a una frecuencia de 0.5 a 2 ciclos por minuto).

Contracción o apriete: esta es la maniobra que registra la presión anal durante el esfuerzo voluntario para contraer el ano / piso pélvico (C1). Se realizan tres contracciones durante el protocolo, cada uno de 5 segundos de duración separados por un intervalo de recuperación de 30 segundos entre maniobras. El mejor de los tres intentos se utiliza para el análisis (C1).

Apretón largo (resistencia): esta es la maniobra que registra la presión anal durante el esfuerzo voluntario sostenido durante 30 segundos con el objetivo principal de describir la fatiga en el tiempo en lugar de la capacidad puramente contráctil medida durante el “apriete”. Se realiza un solo apretón de resistencia seguido de un intervalo de recuperación entre maniobras (C1) de 60 segundos.

Tos: esta es la maniobra que mide los cambios de presión rectoanal durante la tos, es decir, evalúa el aumento reflejo de la presión del esfínter anal durante un cambio brusco de la presión intraabdominal/intrapélvica. Se realizan dos toses separadas por un intervalo de recuperación de 30 s entre maniobras.

Es importante que el profesional asegure un esfuerzo adecuado durante esta maniobra y que cada tos sea una tos única (no doble o múltiple). El mejor intento (el asociado con el mayor aumento de la presión rectal) se utiliza para el análisis (C1).

Empuje: esta es la maniobra que mide los cambios de presión anal y rectal durante la defecación simulada. Se realizan tres empujones durante el protocolo, cada uno de 15 segundos de duración (C3) separados por 30 segundos entre intervalos de recuperación de maniobras. La insuflación con balón rectal no es obligatoria durante esta maniobra (C1). Debido a la alta tasa de resultados falsos positivos, el mejor (definido como el más cualitativamente normal) de tres intentos debe usarse para el análisis (C1).

Reflejo rectoanal inhibitorio (RRAI): procedimiento que mide la respuesta anal refleja a la distensión rectal rápida. Una respuesta normal se caracteriza por una disminución de la presión anal durante la distensión con balón rectal. Se realiza un solo RRAI con un volumen inicial de al menos 30 ml, aunque debe tenerse en cuenta que la falla para provocar el RRAI puede verse con bajos volúmenes de distensión en un recto de gran capacidad. Por lo tanto, si se sospecha megarrecto, la prueba debe repetirse con volúmenes crecientes del balón (C1).

Prueba sensorial rectal (RST)

Prueba sensorial rectal: este es el procedimiento que evalúa la sensibilidad rectal a la distensión utilizando un balón rectal colocado al menos 3 a 5 cm por encima del borde superior del canal anal (C1). El volumen del balón se registra para cada uno de los tres umbrales sensoriales informados por el paciente: primer volumen de sensación constante, deseo de defecar el volumen y volumen máximo tolerado (C1). Un cuarto umbral sensorial (volumen de urgencia sostenido) es opcional (C1).

BET

Expulsión del balón: este es el procedimiento que mide la capacidad, en función del tiempo necesario, para que un sujeto expulse un balón del recto (C1).

> Instrucciones estándar

Se ha demostrado que la instrucción y la retroalimentación verbal influyen en los resultados de las pruebas de función anorrectal, en particular HR - ARM, y por lo tanto, la firmeza del comando es esencial. La comprensión del paciente de los comandos debe evaluarse durante el examen clínico para evitar resultados subóptimos. Durante el estudio, se deben dar instrucciones poco antes de cada maniobra (C2).

HR-ARM

Apretón corto: "Aprieta tan fuerte como puedas durante 5 segundos como si te estuvieras deteniendo a ti mismo al pasar el viento o al abrir tus intestinos".

Apretón largo (de resistencia): "Aprieta tan fuerte como puedas durante el mayor tiempo posible". El practicante debe dar señales cada 5 - s diciendo "sigue apretando, sigue apretando".

Tos: "Por favor, dé una sola tos". El profesional debe demostrar una tos y enfatizar que se requiere una tos única (no doble).

Empuje: "Empuje hacia abajo como si estuviera sentado en el inodoro abriendo los intestinos / evacuando / tratando de defecar".

RST

“Voy a poner un poco de aire en el balón. Dígame cuándo sienta por primera vez una sensación que no desaparece" (primer volumen de sensación constante), "cuando sienta una necesidad constante de defecar" (deseo de defecar el volumen), "y cuándo se vuelva demasiado incómodo y necesite que me detenga”(volumen máximo tolerado).

BET

"Intenta empujar el balón hacia el inodoro como si estuvieras abriendo los intestinos / evacuando / tratando de defecar".

C. Mediciones

Se recomienda una combinación de mediciones cualitativas y cuantitativas para describir los resultados.

D. Descripción de la normalidad

En esta primera serie de recomendaciones, debido a la variabilidad del equipo existente, el protocolo y la práctica, se sintió más allá del alcance del grupo recomendar valores normales específicos. Sin embargo, la descripción de la normalidad fue objeto de una discusión significativa. Se acordaron las siguientes recomendaciones:

- Si los valores normales se basan en datos publicados, la configuración y el procedimiento del equipo deben ser idénticos a los descritos en el manuscrito referenciado (C1); y

- Si los valores normales se basan en un estudio local de voluntarios sanos, se debe tener cierta consideración para apreciar la variabilidad observada en el género (C1), la paridad (C2) y la edad (C2).

E. Clasificación de Londres de la disfunción fisiológica anorrectal

La siguiente clasificación se desarrolló para describir los hallazgos de los resultados combinados de HR-ARM, BET y RST. Debido a la naturaleza multicomponente de las pruebas de función anorrectal, se ha dividido en cuatro partes y un solo estudio puede tener un resultado asociado con más de una parte de la clasificación:

Parte 1: trastorno del reflejo rectoanal inhibitorio.
Parte 2: trastornos del tono anal y la contractilidad.
Parte 3: trastornos de la coordinación anorrectal.
Parte 4: trastornos de la sensación rectal.

Tal como en la Clasificación de Chicago de los trastornos de la motilidad esofágica, los diagnósticos se clasifican en consecuencia:

- Un hallazgo mayor es un patrón que no se observa en los sujetos control y es probable que represente una alteración fisiológica asociada con la generación de síntomas;

- Un hallazgo menor es un patrón que se observa en pacientes con síntomas anorrectales, pero que también puede observarse en sujetos control y puede representar una alteración fisiológica asociada con la generación de síntomas; y

- Un hallazgo no concluyente es un patrón que se observa en pacientes con síntomas anorrectales, pero que también se observa en sujetos de control. Tales hallazgos pueden estar asociados con la generación de síntomas, aunque la relevancia aún no se ha determinado por completo.

Cabe señalar que los resultados de dos maniobras (tos y apretón largo), aunque se describen en el protocolo, no forman parte de la clasificación diagnóstica.

A fin de uniformar, la clasificación diagnóstica introduce algunos términos clave para describir las características fisiológicas de interés: (hipo / hiper) tensión para describir el tono de reposo anal, (hipo) contractilidad para describir el apretón anal, expulsión para describir la capacidad de expulsar un balón rectal , propulsión para describir la generación de un aumento adecuado de la presión rectal durante el empuje, disinergia para describir el fracaso de la relajación anal coordinada durante el empuje y sensibilidad (hipo / hiper) para describir la sensación rectal.

Discusión

Como se sabe que los síntomas informados por el paciente son un indicador deficiente de la fisiopatología subyacente, las pruebas de función anorrectal deben verse como un componente necesario de la evaluación clínica para pacientes en quienes se están considerando estrategias de manejo avanzadas.

Las recomendaciones del IAPWG para el desempeño e interpretación de los estudios mencionados marcan un gran paso adelante en el campo de estas pruebas y proporcionan el primer enfoque basado en el consenso para la estandarización de las mismas.

Aunque se presenta poca orientación específica de HR-ARM, vemos esto como el puente necesario para la adopción de esta tecnología en su conjunto. Además, el grupo presenta la “Clasificación de Londres" para el diagnóstico de trastornos de la función anorrectal basados en mediciones objetivas y fisiológicas.

La relevancia clínica de los hallazgos está indicada por la división jerárquica de los hallazgos en (a) trastornos mayores que no se observan en la salud; (b) trastornos menores que pueden ser patológicos en pacientes con síntomas, pero que también pueden verse en la salud; y (c) hallazgos no concluyentes que pueden ser patológicos pero que requieren confirmación mediante pruebas adicionales.

Este enfoque sigue el modelo de la Clasificación de Chicago para los trastornos de la motilidad esofágica y la Clasificación de Lyon para la enfermedad por reflujo gastroesofágico. El IAPWG prevé que el acuerdo sobre el desempeño y el análisis de las pruebas anorrectales mejorará la calidad de las pruebas donde sea que se apliquen, facilitará la interpretación de resultados, la investigación colaborativa y el desarrollo de técnicas.

Este nuevo marco proporciona un lenguaje común con el que describir los resultados de las pruebas de función anorrectal y, como tal, debe considerarse como un complemento de las clasificaciones de enfermedades existentes, como la Clasificación de Roma. El protocolo IAPWG y la Clasificación de Londres proporcionan una nomenclatura estándar para la descripción de las alteraciones en la función anorrectal motora y sensorial.

Este grupo de trabajo propone que dicho marco sea adoptado por una edición futura de Roma, donde tanto la incontinencia como los trastornos de estreñimiento / evacuación podrían subclasificarse de acuerdo con los fenotipos fisiológicos. Una definición clara de los fenotipos de la enfermedad tiene el potencial de ayudar a la estratificación del tratamiento y los resultados clínicos.

Limitaciones

En primer lugar, debido a la naturaleza de la variabilidad en la práctica actual, la escasez de datos que respaldan los elementos del protocolo y, en particular, la reciente introducción de HR-ARM, la gran mayoría de las recomendaciones reflejan la fusión de la opinión de expertos, en lugar de la revisión sistemática de la evidencia clínica.

Por lo tanto, el lector debe tener en cuenta que lo que no es normal no constituye necesariamente una enfermedad y que se necesitan estudios de resultados para evaluar la utilidad clínica de esta clasificación para la dirección de intervenciones específicas con el refinamiento del sistema de clasificación a medida que surgen más datos. Sin embargo, creemos que una mejora adicional en la práctica solo puede comenzar desde un punto de partida común, y el consenso presentado refleja ese sentimiento.

En segundo lugar, debido a la naturaleza de la tarea en cuestión, el consenso describe solo 3 pruebas simples que se consideran pruebas de detección que se utilizarán antes de la evaluación completa con otras pruebas.

En caso de que se demuestre una anomalía, una evaluación integral del piso pélvico puede implicar una evaluación más exhaustiva con ecografía endoanal, defecografía con bario/resonancia magnética y el baróstato rectal que puede confirmar (o refutar) hallazgos fisiológicos como disinergia, que actualmente están clasificados como 'no concluyentes' por la Clasificación de Londres.

Sin embargo, debe tenerse en cuenta (con especial atención a las pruebas de evacuación) que existe un desacuerdo considerable entre los resultados de las investigaciones disponibles, y aunque la defecografía tiene la ventaja de describir mejor las causas anatómicas versus funcionales de la evacuación deteriorada, la BET en particular es La única prueba que se ha demostrado que predice la respuesta a la biorretroalimentación.

En tercer lugar, debido a la heterogeneidad de los datos y equipos actuales disponibles, no se han recomendado "límites de referencia" específicos para el diagnóstico de trastornos anorrectales, se eligió describir los hallazgos de acuerdo con los límites superior e inferior de la “normalidad". El sexo femenino, la edad avanzada y la paridad están asociados con un efecto nocivo sobre el esfínter y la función sensorial rectal y que los rangos normales deberían reflejar esto.

Finalmente, aunque el objetivo de este grupo era facilitar la estandarización de la manometría de alta resolución, todas las recomendaciones actuales pueden aplicarse a la tecnología convencional. Esto se debió principalmente a que existían pocos datos publicados para respaldar específicamente los beneficios adicionales de HR-ARM.