Introducción

El estreñimiento crónico es uno de los diagnósticos gastrointestinales más frecuentes en las clínicas de medicina ambulatoria, y es una causa común de derivación a gastroenterólogos y cirujanos colorrectales en los Estados Unidos.

La prevalencia del estreñimiento crónico (CC) entre los adultos es aproximadamente del 15%, lo que lo convierte en el sexto síntoma gastrointestinal más común. El CC a menudo resulta en visitas a clínicas ambulatorias y referencias de gastroenterología.

Aunque la prevalencia es mayor en los no caucásicos que en los caucásicos, en las mujeres (proporción mediana de mujeres a hombres de 1.5: 1) y en ancianos institucionalizados en lugar de ancianos que viven en la comunidad personas, los síntomas pueden afectar a todas las edades, razas, grupos socioeconómicos y nacionalidades.

Los síntomas varían entre pacientes; el esfuerzo, la evacuación incompleta y la sensación de bloqueo anorrectal son tan importantes como la disminución de la frecuencia de las heces.

El estreñimiento crónico es un trastorno primario (como el tránsito normal, tránsito lento o trastornos defecatorios) o uno secundario (debido a medicamentos o, en casos raros, alteraciones anatómicas). Las alteraciones sensoriomotoras del colon y la disfunción del suelo pélvico (como los trastornos defecatorios) son los mecanismos patogénicos más ampliamente reconocidos.

Guiado por la eficacia y el costo, el manejo del estreñimiento debe comenzar con suplementos de fibra dietética y laxantes estimulantes y / o osmóticos, según corresponda, seguido, si es necesario, de secretagogos intestinales y / o agentes procinéticos. Los antagonistas opiáceos de acción periférica son otra opción para el estreñimiento inducido por opioides.

Las pruebas anorrectales para evaluar los trastornos defecatorios deben realizarse en pacientes que no responden a los medicamentos de venta libre. El tránsito del colon, seguido si es necesario con la evaluación de la motilidad del colon con manometría y / o un barostato, puede identificar la dismotilidad del colon.

Los trastornos defecatorios a menudo responden a la terapia de biorretroalimentación. Para pacientes específicos, el estreñimiento de tránsito lento puede requerir una colectomía.

Ningún estudio ha comparado laxantes económicos con medicamentos más nuevos con diferentes mecanismos.

Revisamos los mecanismos, la evaluación y el manejo del estreñimiento crónico. Discutimos la importancia de los análisis meticulosos de la historia del paciente y el examen físico, las ventajas y desventajas de las pruebas de diagnóstico, la orientación para el tratamiento individualizado y el manejo de pacientes médicamente refractarios.

Definición y clasificación

El estreñimiento crónico puede ser primario o secundario (atribuido a otra enfermedad), determinado a partir del historial del paciente y los resultados de exámenes y pruebas de laboratorio.

Los criterios de Roma IV para el estreñimiento primario se basan en los resultados de las pruebas anorrectales y clasifican a los pacientes con estreñimiento funcional (FC), síndrome del intestino irritable (IBSC) con predominio del estreñimiento o trastornos defecatorios (DD). El FC e IBS-C se definen principalmente por los síntomas solos. Los DD se definen por síntomas (como FC o IBS-C) y resultados de pruebas anorrectales que indican una evacuación rectal deteriorada.

Las revisiones anteriores de la American Gastroenterological Association y esta actualización clasifican a los pacientes con estreñimiento según las evaluaciones del tránsito colónico y la función anorrectal; las clasificaciones son:

1. Estreñimiento de tránsito normal (NTC).
2. Estreñimiento de tránsito lento (STC).
3. Disfunción del suelo pélvico o DD.

Los pacientes con estreñimiento tienen heces poco frecuentes (menos de 3 evacuaciones por semana) y, lo que es más importante, esfuerzo al defecar, sensación de evacuación incompleta, necesidad de asistencia digital para evacuar las heces, la hinchazón y las heces duras o con grumos.

Los criterios de Roma IV se basan predominantemente en los síntomas y, como tales, requieren que los pacientes con un diagnóstico de FC tengan 2 o más de estos síntomas, que afectan más del 25% de las deposiciones durante al menos 6 meses y síntomas activos durante los últimos 3 meses.

Por el contrario, el SII-C se define por el dolor abdominal que se asocia con 2 de 3 características: forma de heces alterada, frecuencia de las heces alterada o alivio del dolor abdominal con defecación.

Aunque los pacientes con CC también tienen dolor abdominal, el dolor no está, en contraste con la definición de SII-C, asociado con los síntomas mencionados anteriormente. En la práctica clínica (del mundo real), es más útil conceptualizar FC e IBS-C a lo largo de un espectro; a veces es difícil distinguir FC de IBS-C y determinar qué pacientes son verdaderos respondedores a medicamentos usando las definiciones utilizadas en ensayos clínicos.

Los pacientes con SII-C son más propensos a tener predominantemente dolor abdominal, sensación rectal elevada, síntomas gastrointestinales superiores (por ejemplo, acidez estomacal, dispepsia), ansiedad y depresión, y síntomas urinarios.

Sin embargo, difuminando la distinción entre FC e IBS -C, un estudio encontró que aproximadamente el 90% de los pacientes con SII-C también cumplieron con los criterios para FC y el 44% de los pacientes con FC también cumplieron con los criterios para SII-C.

En aproximadamente un tercio de los pacientes, los síntomas cambian con el tiempo entre FC a IBS-C. En pacientes individuales, un diagnóstico de FC o IBS-C es posible solo porque los criterios de Roma especifican que los pacientes con síntomas de IBSC y FC se designan como IBS-C o FC.

Fisiología de las funciones motoras del colon

Nuestra comprensión de la actividad motora, que se deriva principalmente de estudios con catéteres de manometría de alta resolución en los que los sensores estaban separados por 7.5 cm o más, sugiere que la mayor parte de la actividad motora del colon es irregular y no propagada y sirve para segmentar y mezclar contenidos intraluminales. En comparación, los catéteres de alta resolución más nuevos tienen sensores separados por 1–2.5 cm y son más precisos para detectar eventos motores propagados.

Los patrones motores colónicos son diversos e incluyen eventos individuales o rítmicos, que pueden ser simultáneos o propagados (anterógrado o retrógrado), y tienen amplitud baja o alta. De estos patrones, la respuesta gastro-colónica a una comida y las contracciones propagadas de alta amplitud son posiblemente las más importantes fisiológicamente.

La respuesta gastrocolónica comienza poco después, a menudo en unos pocos segundos, de comer y puede durar hasta 2½ horas. Aunque una comida de 1000 kCal invariablemente provoca una respuesta, 600 kcal es probablemente equivalente.

Las contracciones propagadas, clasificadas como contracciones propagadas de baja (5–40 mmHg) o de alta amplitud (HAPC, mayores de 75 mmHg), ocurren un promedio de 6 veces / día, se originan predominantemente en el ciego o el colon ascendente, causan movimientos masivos del contenido del colon, y a menudo preceden a la defecación.

Las contracciones de alta frecuencia (HAPC) ocurren con mayor frecuencia después del despertar y después de las comidas y pueden explicar la necesidad de defecar en sujetos sanos y en pacientes con SII. Las HAPC ocurren espontáneamente, ocasionalmente en respuesta a la distensión luminal, o pueden ser inducidas por glicerol, bisacodilo, ácido oleico y el inhibidor de la colinesterasa neostigmina.

Fisiopatología

Las alteraciones sensoriomotoras del colon y la disfunción del suelo pélvico son las causas más ampliamente reconocidas. También pueden contribuir otros factores, como la ingesta calórica reducida, las alteraciones del microbioma, los problemas anatómicos o los medicamentos.

Evaluación clínica

El cuestionario de síntomas intestinales es una herramienta rápida y efectiva para evaluar los síntomas del estreñimiento. Los cuestionarios proporcionan una instantánea de los síntomas, mientras que un diario intestinal de 2 semanas proporciona una evaluación más refinada de las variaciones del día a día y la relación entre la forma de las heces y otros síntomas.

Los análisis de los diarios intestinales registrados por los pacientes cuando están sin laxantes pueden ayudar a determinar contribución de los laxantes a los síntomas (como la hinchazón).

También es importante recopilar información sobre los hábitos intestinales previos, cuándo cambiaron los hábitos intestinales y lo que los pacientes consideran normal, porque las percepciones, influenciadas por las normas sociales y culturales, influyen en el informe de los síntomas.

Algunos pacientes informan estreñimiento porque, tal vez en contraste con su cónyuge, no defecan diariamente. Otros pacientes, en retrospectiva, han tenido síntomas leves y / o intermitentes por más tiempo de lo inicialmente reconocido (como desde la infancia).

La retención involuntaria, quizás secundaria a una aversión al uso de baños públicos o al estreñimiento después de una cirugía reciente, cambios en la medicación o síntomas urinarios coexistentes, no son infrecuentes. Abordar los síntomas más molestos del estreñimiento puede aumentar la calidad de vida de los pacientes.

Pruebas de diagnóstico

Las pruebas anorrectales con manometría y el test de expulsión del balón (BET) se recomiendan para pacientes que no han respondido a una dieta alta en fibra y / o laxantes simples. Debido a que el acceso a las pruebas anorrectales no es universal, algunos profesionales tratan a los pacientes empíricamente con laxantes recetados antes de las pruebas anorrectales.

Sin embargo, menos del 25% de los pacientes con SII-C informan estar muy satisfechos con los laxantes recetados, quizás en parte porque tienen un desorden defecatorio (DD). Esta observación respalda la necesidad de una prueba anorrectal.

Durante las pruebas anorrectales, el mantenimiento de la privacidad facilitará la cooperación y reducirá la vergüenza, lo que puede explicar los resultados falsos positivos de las pruebas en pacientes asintomáticos y constipados. Los resultados deben interpretarse junto con las características clínicas. No hay criterio de prueba de diagnóstico estándar, o síntoma, para un diagnóstico de DD.

Aunque diferentes pruebas proporcionan información diferente sobre pacientes individuales, en general, los resultados de la manometría anorrectal anormal de alta resolución (HRM), BET y resonancia magnética (MR) son significativamente correlacionados entre sí, lo que confirma la validez de criterio de estas pruebas, a pesar de que se realizan en diferentes posiciones, con o sin relleno rectal.

Por lo tanto, los criterios de Roma IV proponen que el diagnóstico de DD sea confirmado por hallazgos anormales de 2 de 4 pruebas (como manometría, BET rectal, electromiografía de superficie o defecografía con bario o MR). Teniendo en cuenta todos los factores (como la utilidad de diagnóstico, usabilidad, disponibilidad, riesgo y gasto), la BET rectal son las pruebas más útiles para hacer un diagnóstico de DD.

Poniendo todo junto

Al final de la evaluación clínica inicial, debería ser posible clasificar provisionalmente a los pacientes con síntomas de estreñimiento como: constipación con tránsito normal (NTC), constipación con tránsito lento (STC) cuando la función del piso pélvico es normal, desorden defecatorio (DD) (anismo / disinergia-falla de relajación; o síndrome perineal descendente y otros flácidos trastornos), o una combinación de estos.

Los pacientes también podrían tener estreñimiento orgánico (obstrucción mecánica o efecto secundario del fármaco). La gravedad del dolor se puede utilizar para caracterizar a los pacientes como dolor leve / estreñimiento indoloro o estreñimiento doloroso.

Manejo clínico

Las opciones de manejo para los pacientes difieren en facilidad de uso, disponibilidad, costo, mecanismo, eficacia y seguridad. Algunos, pero no todos los tratamientos, han sido estudiados en ensayos grandes, aleatorizados y controlados. Otros, aunque se usan comúnmente, no se han analizado cuidadosamente (como la cáscara).

El objetivo del tratamiento es corregir las alteraciones intestinales en pacientes con CC o IBS-C y reducir el dolor abdominal en pacientes con IBS-C. Se ha desarrollado un algoritmo de tratamiento basado en factores que incluyen eficacia, disponibilidad, facilidad de uso y costo, pero no validado.

Cada paciente requiere un plan de tratamiento individual; es importante recordar que muchos pacientes en las clínicas de gastroenterología ya han fracasado por agentes de venta libre, por lo que los medicamentos recetados podrían ser la primera opción lógica después de que se excluyan los DD.

Es importante educar a los pacientes sobre la constipación crónica (CC) y su progresión; las preguntas, inquietudes y objetivos de los pacientes deben abordarse. Se debe estimar la ingesta calórica porque la restricción calórica puede causar estreñimiento.

Se debe alentar a los pacientes a consumir 25-30 gramos de fibra al día como fruta fresca, verduras frescas, legumbres y granos enteros, porque la fibra agrega volumen a las heces y estimula el tránsito intestinal.

Aunque el ejercicio es generalmente beneficioso, sus efectos sobre el estreñimiento no están claros. Aprovechando el reflejo gastrocólico, el tiempo del baño debe programarse después de las comidas. No hay evidencia de que beber más agua sea beneficioso para el estreñimiento.

> Laxantes osmóticos y estimulantes

Los agentes osmóticos incluyen soluciones basadas en polietilenglicol (PEG), productos a base de citrato de magnesio, productos a base de fosfato de sodio y carbohidratos no absorbibles. A través de la ósmosis, estos productos hipertónicos extraen líquido en la luz intestinal para ablandar las heces y acelerar el tránsito del colon.

> Laxantes estimulantes

Los laxantes estimulantes, que incluyen los derivados de difenilmetano (bisacodilo y picosulfato de sodio) y los derivados de antraquinona (sen, aloe, cáscara sagrada), a menudo se usan como rescate, como para pacientes que no han defecado durante 2-3 días.

El bisacodilo y el picosulfato de sodio se convierten, respectivamente, por las enzimas de desacetilasa de la mucosa y las desulfatasas de la microflora colónica en el mismo metabolito activo, bis- (p-hidroxifenil) -piridil-2-metano, que tiene efectos secretores antiabsorción e induce HAPC colónicos.

Las antraquinonas también aumentan la motilidad del colon, tal vez después del daño epitelial, y alteran la absorción y secreción del colon. Dos ensayos controlados aleatorios doble ciego de 4 semanas demostraron que el picosulfato de sodio (10 mg / día) o el bisacodilo (10 mg / día) fueron más efectivos que el placebo en 367 y 247 pacientes, respectivamente, con FC. Sin embargo, no ha habido estudios a largo plazo o comparaciones con otras drogas. El uso a menudo está limitado por los efectos secundarios del dolor abdominal y la diarrea.

> Secretagogos

Lubiprostone, linaclotide y plecanatide han sido aprobados por la Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos para el tratamiento de CC y C-IBS. Tenapanor fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento del C-IBS en septiembre de 2019. Estos secretagogos estimulan el flujo neto de iones y agua hacia la luz intestinal, probablemente aceleran el tránsito y facilitan la defecación.

Al activar canales en la superficie del enterocito apical (luminal), estos secretagogos aumentan la secreción de cloruro intestinal. Otros canales iónicos y transportadores secretan sodio en el intestino para mantener la electroneutralidad; sigue la secreción de agua.

Lubiprostone es un ácido graso bicíclico derivado de la prostaglandina E1 que activa los canales de cloruro tipo 2 en la membrana apical de las células epiteliales. En un ensayo aleatorizado de 4 semanas, la lubiprostone fue más efectivo que el placebo para mejorar los síntomas intestinales en pacientes con CC. Las náuseas, generalmente leves, fueron el evento adverso más común.

La linaclotida y la plecanatida son activadores de guanilato ciclasa C que inducen la secreción de fluidos en el tracto gastrointestinal a través de un aumento en el monofosfato de guanosina cíclico y la activación posterior del regulador transmembrana de fibrosis quística.

Estos medicamentos son similares a los péptidos endógenos, expresados principalmente en el intestino delgado (uroguanilina) o grande (guanilina) que también activan la guanilato ciclasa C. Los niveles de prouroguanilina y uroguanilina en ayunas y / o postprandiales se reducen en pacientes con CC e SII, lo que podría afectar la secreción de líquidos y electrolitos para causar estreñimiento. El aumento del monofosfato de guanosina cíclico mejoró el dolor abdominal en un modelo animal de dolor visceral.

En 2 ensayos controlados aleatorios, doble ciego, de 12 semanas, que incluyeron 1276 pacientes con CC, linaclotida (290 mcg o 145 mcg, una vez al día) redujeron los síntomas de manera más efectiva que el placebo. Se administró una dosis más baja (72 mcg, una vez al día) también más efectivo que el placebo y ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de CC.

La plecanatida (dosis de 3 y 6 mg) fue más efectiva que el placebo en 2 ensayos aleatorizados de fase 3 que incluyeron 2804 adultos con CC; la dosis de 3 mg ha sido aprobada por la FDA. La diarrea, el evento adverso más común de la terapia con linaclotida o plecanatida, requirió la interrupción del tratamiento en menos del 5% de los pacientes. La linaclotida y la plecanatida tienen una eficacia similar y la tolerabilidad para el tratamiento de CC.

Tenapanor, un inhibidor de molécula pequeña del intercambiador gastrointestinal de sodio-hidrógeno-3, fue superior al placebo para mejorar los síntomas de estreñimiento en un estudio de fase 2 y en 2 ensayos de fase 3. En estos ensayos, 12 semanas (610 pacientes) y 26 semanas (593 pacientes) de tenapanor (50 mg, dos veces al día) fueron más efectivas que el placebo en pacientes con SII-C.

> Procinéticos y otros agentes

La prucaloprida, un derivado de dihirodrobenzofuranocarboxamida, es un agonista selectivo de los receptores de serotonina 5-HT4, que se encuentran en todo el tracto gastrointestinal, incluido el colon. Los ensayos aleatorios, multicéntricos, doble ciego, de prucaloprida en pacientes con CC diferían en el tamaño de la muestra, la duración del estudio (4–24 semanas) y la dosis (1 mg, 2 mg o 4 mg versus placebo). En 6 de 7 estudios, la prucaloprida fue más efectiva que el placebo.

El único estudio de 24 semanas no encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los efectos de la prucaloprida y el placebo. Los efectos secundarios más frecuentes, generalmente transitorios, fueron dolor de cabeza, náuseas y diarrea. No hubo efectos secundarios cardiovasculares significativos. La prucaloprida ha sido aprobada por la Agencia Europea de Medicamentos y la FDA para el tratamiento de CC.

Basado en 3 estudios fundamentales en 3199 pacientes, el agonista 5-HT4 tegaserod fue aprobado para el tratamiento de C-IBS y luego se retiró voluntariamente del mercado, en 2007, después de que se observara un mayor número de eventos cardiovasculares en una base de datos de 18,000 pacientes administrados tegaserod (n = 13; 0.11%) o placebo (n = 1; 0.01%).

En abril de 2019, la FDA revisó extensos datos complementarios y aprobó el uso de tegaserod en mujeres menores de 65 años que no tienen antecedentes de enfermedad cardiovascular isquémica y que no tienen más de un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.

Gestión del desorden defecatorio (DD)

Los DD deben manejarse con reentrenamiento del piso pélvico asistido por biofeedback. A través de la retroalimentación visual o auditiva de la actividad muscular anorrectal y del piso pélvico, que se registra con sensores electromiográficos de superficie o manometría, los pacientes aprenden a aumentar la presión intraabdominal y relajar los músculos del piso pélvico durante la defecación. Posteriormente, los pacientes practican expulsando un globo lleno de aire.

El reentrenamiento sensorial, en el que los pacientes aprenden a reconocer sensaciones más débiles de llenado rectal, también se puede proporcionar a pacientes con sensación rectal reducida. Aunque la terapia también puede incluir ejercicios de Kegel, el énfasis está en coordinar adecuadamente el movimiento del piso abdominal y pélvico durante la evacuación.

Lamentablemente, la terapia de biorretroalimentación está infrautilizada, tal vez porque sus beneficios no son ampliamente reconocidos y la experiencia no está ampliamente disponible. Contrariamente a los hallazgos de un estudio anterior, el reentrenamiento del piso pélvico fue más efectivo para el DD que en la constipación con tránsito lento (STC) aislada.

El tránsito colónico se normalizó después de la terapia de biorretroalimentación en el 65% de los pacientes con DD pero solo en el 8% de los pacientes con constipación con tránsito lento (STC), lo que indica que el tránsito colónico retrasado podría ser secundario a la disfunción del piso pélvico. En estudios controlados, que proporcionaron 5-6 sesiones de entrenamiento que duraron 30-60 minutos a intervalos de 2 semanas, la terapia de biorretroalimentación fue más efectiva que el PEG, la retroalimentación simulada de 95 o el diazepam.

Alternativamente, se pueden proporcionar sesiones diarias. La habilidad y la experiencia de los terapeutas y la motivación de los pacientes afectan las respuestas a la terapia de biorretroalimentación. Los dietistas y los psicólogos del comportamiento también deben participar según sea necesario. La cobertura de terceros para la terapia de biorretroalimentación en DD ha mejorado pero es subóptima.

Manejo de constipación crónica refractiva a la terapia médica

Los síntomas refractarios, prácticamente definidos por una prueba de 4 semanas de terapia farmacológica con cada medicamento o una prueba de 3 meses de terapia conductual del piso pélvico, no son infrecuentes. Una revisión sistemática de la colectomía para CC encontró que la mayoría de los estudios fueron de anastomosis ileorrectal. Aunque los estudios estuvieron limitados por informes inconsistentes y heterogeneidad, un promedio de 86% de los pacientes se beneficiaron al año o después de la cirugía.

Cuando se utilizó el sistema de puntuación de estreñimiento de la Clínica Cleveland, las puntuaciones de los pacientes disminuyeron de una media preoperatoria de 20 puntos o más, lo que indica estreñimiento severo, a un rango normal bajo de 2-3. Sin embargo, el 18,2% de los pacientes tenían estreñimiento persistente después de una colectomía. Otros tenían diarrea e incontinencia fecal (5% a 15% de los pacientes), dolor abdominal (30% a 50% de los pacientes) o hinchazón (10% a 40%).

Cuando el dolor abdominal y / o la hinchazón son síntomas predominantes, la decisión de realizar una colectomía debe hacerse con cuidado. Si se va a realizar una colectomía, podría estar precedida por una ileostomía de asa temporal, para determinar si los síntomas emanan del intestino delgado o del colon. Los resultados después de la colectomía son más pobres en pacientes con dismotilidad intestinal generalizada, en lugar de colónica aislada, y en algunos pacientes con DD, pero no en todos.

Por lo tanto, los pacientes con DD deben someterse a terapia de biorretroalimentación antes de la colectomía. Guiada por mediciones regionales del tránsito colónico, se ha propuesto la resección segmentaria (como la hemicolectomía izquierda) pero no funciona mejor que una anastomosis ileorrectal.

Aproximadamente del 20% al 30% de los pacientes tienen complicaciones perioperatorias, principalmente íleo y obstrucción temprana o tardía del intestino delgado. En algunos estudios, estas complicaciones fueron menos frecuentes después de la cirugía laparoscópica versus abierta.

Las opciones terapéuticas para pacientes con DD refractarios a la terapia de biorretroalimentación son limitadas. Aunque los pacientes usan frecuentemente enemas o supositorios, no se han realizado estudios controlados de su utilidad o seguridad en pacientes con DD. El antagonista adrenérgico del receptor alfa1 alfuzosina, que probablemente relaja el esfínter anal interno, redujo la presión anal en personas sanas y pacientes con DD, pero no mejoró los síntomas de DD.

La estimulación del nervio sacro aumenta la frecuencia de la secuencia de propagación anterógrada pancolónica en pacientes con STC. Contrariamente a los hallazgos de estudios no controlados, los hallazgos de estudios más rigurosos y de un estudio doble ciego de 45 pacientes con estreñimiento son menos alentadores.

Por lo tanto, no se recomienda la estimulación del nervio sacro para tratar el estreñimiento refractario. Los estudios de baja calidad encontraron que los procedimientos de suspensión rectal, una forma de rectopexia, podrían mejorar los síntomas y también estar acompañados por la curación del síndrome de úlcera rectal solitaria asociado al prolapso en pacientes con estreñimiento refractario e intususcepción rectal.

Una revisión sistemática de los procedimientos de refuerzo recto-vaginal en pacientes con estreñimiento y un rectocele grande encontró evidencia limitada para apoyar la eficacia de estos procedimientos; La mayor parte de la evidencia se derivó de estudios observacionales y comparaciones.

La cecostomía endoscópica percutánea se usa para irrigación del colon en pacientes con vólvulo sigmoideo, pseudoobstrucción intestinal crónica o CC. Realizado bajo anestesia local y sedación consciente, es una alternativa menos invasiva a la cirugía.

Entre 12 informes, el procedimiento fue exitoso en 122 de 127 pacientes con estreñimiento médicamente refractario, de los cuales el 56% tuvo complicaciones relacionadas con el procedimiento (dolor crónico [15%], tejido de granulación en el sitio del estoma [12%] e infecciones en el sitio local [10%]); solo 1 paciente desarrolló peritonitis.

Las evaluaciones de eficacia, aunque subóptimas, encontraron que los síntomas mejoran en más del 50% de los pacientes. Se necesitan más estudios antes de poder recomendar este procedimiento.

Durante la irrigación transanal, se usa un dispositivo para lavar el colon con agua (volúmenes de 70 ml a 1000 ml). En 7 informes no controlados, en su mayoría retrospectivos, de irrigación transanal (que comprende 254 pacientes con estreñimiento), 30% -65% de los pacientes informaron un resultado positivo.

Un estudio retrospectivo separado analizó los cuestionarios de resultado dados a 102 de 148 pacientes consecutivos que usaron irrigación transanal durante una duración promedio de 60.5 semanas.

La satisfacción general se incrementó en el 67% de los pacientes; el 39% informó que era moderadamente mejor y el 28% informó que era mucho mejor. Se están realizando estudios controlados prospectivos168 para evaluar diferentes métodos de riego y la relación costo-efectividad del riego transanal.

Direcciones futuras

Un algoritmo es útil para gestionar la constipación crónica (CC). Identificar el síntoma predominante y un examen digital rectal (DRE) meticuloso son esenciales. Además de un conteo sanguíneo completo, no se necesitan pruebas en ausencia de síntomas de alarma; se deben realizar evaluaciones estructurales colónicas apropiadas para la edad.

Si es factible, se deben suspender los medicamentos que pueden causar estreñimiento, especialmente los opioides. Posteriormente, es aconsejable una prueba empírica de fibra con laxantes osmóticos y / o estimulantes. Muchos pacientes obtienen alivio de los síntomas con estas medidas, que son seguras para el uso a largo plazo.

Para los pacientes que no responden, es necesario realizar una prueba anorrectal; la terapia de biorretroalimentación es la piedra angular para controlar la DD. La evaluación del tránsito colónico identificará la constipación con tránsito lento (STC), que debe tratarse inicialmente con laxantes y, si es necesario, con secretagogos o agentes procinéticos.

Los pacientes que no responden a estos tratamientos deben ser considerados para cirugía u otras opciones menos invasivas, aunque pocos calificarán después de una cuidadosa evaluación fisiológica. Las condiciones psicológicas deben considerarse como factores contribuyentes.

Los ensayos futuros de pacientes con SII-C o estreñimiento funcional deben evaluar y excluir a los pacientes con DD, comparar agentes terapéuticos más nuevos con laxantes de venta libre y evaluar la efectividad clínica y la rentabilidad del algoritmo de gestión presentado.