| Introducción |
Los trastornos intestinales funcionales son altamente prevalentes y se encuentran en todo el mundo. Estos trastornos tienen el potencial de afectar a todos los miembros de la sociedad, independientemente de su edad, sexo, raza, credo, color o estado socioeconómico. Mejorar nuestra comprensión de los trastornos funcionales del intestino (FBD, por sus siglas en inglés) es fundamental, ya que imponen un impacto económico negativo en el sistema de atención médica global, además de reducir la calidad de vida.
La investigación en las ciencias básicas y clínicas durante la última década ha producido nueva información sobre la epidemiología, etiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de los FBD. Estos importantes hallazgos crearon la necesidad de revisar los criterios de Roma III para los FBD, publicados por última vez en 2006. Este artículo clasifica los FBD en 5 categorías distintas:
- Síndrome del intestino irritable.
- Estreñimiento funcional.
- Diarrea funcional.
- Hinchazón / distensión abdominal funcional.
- FBD no especificado.
También se incluye en este artículo una nueva sexta categoría, estreñimiento inducido por opioides, que es diferente de los trastornos intestinales funcionales (FBD). Primero se definirá cada trastorno, seguido de secciones sobre epidemiología, justificación de los cambios de los criterios anteriores, evaluación clínica, características fisiológicas, características psicosociales y tratamiento. Es la esperanza de este comité que esta nueva información ayude tanto a los médicos como a los investigadores en la próxima década.
Los trastornos intestinales funcionales (FBD) son un espectro de trastornos gastrointestinales (GI) crónicos caracterizados por síntomas predominantes o signos de dolor abdominal, hinchazón, distensión y / o anomalías del hábito intestinal (p. Ej., Estreñimiento, diarrea o estreñimiento mixto y diarrea).
Los FBD pueden distinguirse de otros trastornos gastrointestinales basados en la cronicidad (6 meses de síntomas al momento de la presentación), actividad actual (síntomas presentes en los últimos 3 meses), frecuencia (síntomas presentes, en promedio, al menos 1 día por semana), y la ausencia de anormalidades anatómicas o fisiológicas evidentes identificadas por los exámenes de diagnóstico de rutina, según se considere clínicamente apropiado. Los FBD se clasifican en las 5 categorías distintas mencionadas más arriba.
Este esquema de clasificación está diseñado para ayudar tanto a investigadores como a médicos; sin embargo, es importante reconocer que existe una superposición significativa entre estos trastornos, y estos trastornos deben considerarse como existentes en un continuo, en lugar de trastornos discretos.
Como estos trastornos existen en un continuo, no siempre es posible separarlos con confianza. Usando evidencia de la literatura científica y un enfoque basado en el consenso, el equipo de trabajo de 2016 revisó los criterios de diagnóstico de Roma III y actualizó la evaluación clínica y el tratamiento para todos los FBD.
| C1. Síndrome del intestino irritable (IBS) |
> Definición
El IBS es un FBD en el cual el dolor abdominal recurrente se asocia con defecación o un cambio en los hábitos intestinales. Los hábitos intestinales desordenados generalmente están presentes (es decir, estreñimiento, diarrea o una combinación de estreñimiento y diarrea), al igual que los síntomas de hinchazón / distensión abdominal. El inicio de los síntomas debe ocurrir al menos 6 meses antes del diagnóstico y los síntomas deben estar presentes durante los últimos 3 meses.
> Epidemiología
La prevalencia mundial del SII es del 11,2% (intervalo de confianza del 95%: 9,8% 12,8%) según un metanálisis de 80 estudios con 260.960 sujetos.1
La incidencia del SII se estima en el 1,35% 1,5%, basado en 2 estudios poblacionales longitudinales separados de 10 y 12 años. Las tasas de prevalencia son más altas para las mujeres que para los hombres; las personas más jóvenes tienen más probabilidades de verse afectadas que las mayores de 50 años.
| C1. Criterios de diagnóstico para el síndrome del intestino irritable |
Dolor abdominal recurrente, en promedio, al menos 1 día por semana en los últimos 3 meses, asociado con 2 o más de los siguientes criterios:
- Relacionado con la defecación.
- Asociado con un cambio en la frecuencia de las heces.
- Asociado con un cambio en la forma (apariencia) de las heces.
Criterios cumplidos durante los últimos 3 meses con inicio de síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico.
> Justificación de los cambios de criterios anteriores
A diferencia de los criterios de Roma III, el término malestar se ha eliminado de la definición actual y los criterios de diagnóstico porque no todos los idiomas tienen una palabra para "malestar", tiene diferentes significados en diferentes idiomas y el término es ambiguo para los pacientes. Un estudio de pacientes con SII descubrió que los pacientes exhibían amplias variaciones en su comprensión de este término.
Otro estudio demostró que, en 4 de 5 casos, el mismo individuo sería diagnosticado con SII independientemente del descriptor utilizado. La definición actual implica un cambio en la frecuencia del dolor abdominal, indicando que los pacientes deben tener síntomas de dolor abdominal al menos 1 día por semana durante los últimos 3 meses.
Esto contrasta con los criterios de Roma III, que definieron el SII como la presencia de dolor abdominal (y molestias) al menos 3 días al mes. El requisito de un aumento en la frecuencia del dolor abdominal se basa en los datos del Informe sobre la encuesta de síntomas GI Normativa de Roma.
La frase "mejora con la defecación" se modificó en la definición actual a "relacionada con la defecación", ya que un gran subconjunto de pacientes con SII no mejora el dolor abdominal con la defecación, sino que informa un empeoramiento. Del mismo modo, la aparición de la palabra se eliminó de los criterios 2 y 3 de la definición de Roma III, ya que no todos los pacientes con SII informan la aparición de dolor abdominal que coincide directamente con un cambio en la frecuencia o forma de las heces.
> Evaluación clínica
El diagnóstico de SII requiere un enfoque reflexivo, pruebas de diagnóstico limitadas y un seguimiento cuidadoso. El objetivo de los criterios de diagnóstico es proporcionar un marco fácilmente utilizable que pueda aplicarse fácilmente, reconociendo que ninguna prueba y definición únicas son perfectas.
Debido a que una serie de afecciones tienen síntomas que pueden imitar el SII (p. Ej., Enfermedad inflamatoria intestinal [EII], enfermedad celíaca, intolerancia a la lactosa y a la fructosa y colitis microscópica), pueden requerirse pruebas limitadas para distinguir con precisión estos trastornos. Sin embargo, para la mayoría de los pacientes, cuando se cumplen los criterios de diagnóstico para el SII y las características de alarma están ausentes, la necesidad de pruebas de diagnóstico debe ser mínima.
Usando los criterios descritos aquí, los médicos deben hacer un diagnóstico positivo de SII basado en síntomas y pruebas limitadas; no se justifica realizar una batería de pruebas en todos los pacientes sospechosos de tener SII. El diagnóstico de SII debe hacerse en base a las siguientes 4 características clave:
- Historia clínica
- Examen físico
- Pruebas de laboratorio mínimas
- Cuando esté clínicamente indicado, una colonoscopia u otras pruebas apropiadas.
El diagnóstico de SII comienza con una historia cuidadosa. El dolor abdominal debe estar presente; la ausencia de dolor abdominal impide el diagnóstico de SII. El dolor puede estar presente en cualquier parte del abdomen, aunque es más común en la parte inferior del abdomen. Debe identificarse un historial de hábitos intestinales desordenados (p. Ej., estreñimiento o diarrea o ambos), junto con su asociación temporal con episodios de dolor abdominal.
El patrón intestinal impredecible (3 tipos diferentes de forma de heces / semana) refuerza el diagnóstico de SII en el subtipo de diarrea (SII-D). Un número cada vez mayor de días consecutivos sin evacuaciones intestinales se asocia con el diagnóstico de predominio de estreñimiento (SII) (SII-C).
> Frecuencia anormal de las heces (> 3 evacuaciones intestinales / día y <3 evacuaciones intestinales / semana), forma anormal de las heces (tipos 1 2 o 6 7 de la escala de Bristol), esfuerzo excesivo durante la defecación, urgencia defecatoria, sentimientos de evacuación incompleta y moco con evacuaciones intestinales, aunque común en el SII, no son específicos.
La hinchazón abdominal está presente en la mayoría de los pacientes con SII; la distensión abdominal también puede ser reportada, aunque se requiere cualquiera para hacer el diagnóstico de SII.
| Criterios de diagnóstico para intestino irritable |
Subtipos de síndrome
El SII se clasifica en 3 subtipos principales según el trastorno predominante en los hábitos intestinales: SII-C, SII-D e SII-M. Los pacientes que cumplen con los criterios de diagnóstico para el SII, pero cuyos hábitos intestinales no pueden clasificarse con precisión en 1 de los 3 grupos, deben clasificarse como SCI sin clasificar.
Este grupo no es frecuente; la dificultad para clasificar con precisión a un paciente en 1 de los 3 subgrupos principales puede ocurrir como resultado de cambios frecuentes en la dieta o los medicamentos, o la incapacidad para detener los medicamentos que afectan el tránsito gastrointestinal.
El subtipo debe basarse en el hábito intestinal predominante reportado por el paciente en días con movimientos intestinales anormales. La Escala de forma de heces de Bristol debe usarse para registrar la consistencia de las heces para clasificar con precisión el hábito intestinal.
La hepatoesplenomegalia o una masa abdominal amerita una evaluación adicional. Un examen anorrectal es obligatorio para identificar las causas anorrectales de sangrado, evaluar el tono anorrectal y apretar la presión, e identificar la defecación disinérgica.
El tercer paso en el diagnóstico del SII es realizar estudios de laboratorio limitados, si no se realizaron previamente. Se debe ordenar un recuento sanguíneo completo (CBC), ya que el hallazgo de anemia o un recuento elevado de glóbulos blancos justifica una mayor investigación.
Se debe medir una proteína C reactiva o calprotectina fecal, ya que una revisión sistemática y un metanálisis mostraron que estas pruebas son útiles para excluir la EII en pacientes con síntomas sugestivos de SII no estreñido. Si los marcadores inflamatorios están ligeramente elevados, pero la probabilidad de la EII es baja, luego se deben volver a medir las pruebas antes de realizar la colonoscopia (si no existe otra indicación para la colonoscopia).
La determinación de marcadores inflamatorios, incluida la calprotectina fecal, puede no ser útil en pacientes con síntomas de estreñimiento. Las pruebas de tiroides de rutina no están indicadas en todos los pacientes, pero se pueden verificar si están clínicamente justificadas. Las pruebas serológicas para la enfermedad celíaca se deben realizar en pacientes con SII-D e SII-M que fracasan en la terapia empírica.
La endoscopía digestiva alta con biopsias duodenales debe realizarse si las pruebas serológicas para la enfermedad celíaca son positivas o si la sospecha clínica es alta; las biopsias duodenales también se pueden utilizar para identificar la enfermedad de Esprue Tropical, que puede imitar los síntomas del SII. El análisis de heces (bacterias, parásitos y óvulos) puede ser útil si la diarrea es el síntoma principal, especialmente en los países en desarrollo donde prevalece la diarrea infecciosa.
Una colonoscopía de detección está indicada en pacientes de 50 años o más en ausencia de signos de advertencia (45 años en afroamericanos), según las recomendaciones nacionales. La colonoscopia también está indicada por la presencia de síntomas o signos de alarma, antecedentes familiares de cáncer colorrectal y diarrea persistente que ha fracasado con la terapia empírica. Se pueden requerir biopsias de diferentes segmentos del colon en pacientes con diarrea crónica para descartar colitis microscópica.
La mala absorción de ácidos biliares puede ser la causa de diarrea acuosa persistente en algunos pacientes. Si la terapia empírica falla, la evaluación por gammagráfica (prueba 75SeHCAT) o la determinación en el suero posprandial de C4 (7a-hidroxi-4-colesten-3-ona) o el factor de crecimiento de fibroblastos son opciones de diagnóstico, aunque actualmente ninguno está ampliamente disponible. Las pruebas de aliento para descartar la mala absorción de carbohidratos pueden ser útiles en algunos pacientes con síntomas de SII y diarrea persistente.
> Características fisiológicas
El SII es un trastorno multifactorial con una fisiopatología compleja. Los factores que aumentan el riesgo de desarrollar SII incluyen factores genéticos, ambientales y psicosociales. Los factores que desencadenan la aparición o exacerbación de los síntomas del SII incluyen una gastroenteritis previa, intolerancias alimentarias, estrés crónico, diverticulitis y cirugía.
Los mecanismos fisiopatológicos resultantes son variables e independientes del paciente, e incluyen motilidad gastrointestinal alterada, hiperalgesia visceral, aumento de la permeabilidad intestinal, activación inmune, microbiota alterada y alteraciones en la función intestinal del cerebro.
> Rasgos Psicosociales
La alteración psicológica está asociada con el SII, especialmente en pacientes que buscan atención médica, y los factores psicosociales afectan el resultado. Independientemente del estado de búsqueda de atención, el SII se asocia con más angustia psiquiátrica, trastornos del sueño, "vulnerabilidad afectiva" y "sobreadaptación al medio ambiente".
> Tratamiento
El tratamiento del SII comienza explicando la afección, brindando tranquilidad en cuanto a la historia natural benigna y educando al paciente sobre la utilidad y seguridad de las pruebas de diagnóstico y las opciones de tratamiento. El tratamiento debe basarse en el tipo y la gravedad de los síntomas. En los ensayos de investigación, la escala validada de gravedad de los síntomas del SII se puede utilizar para cuantificar la gravedad de los síntomas.
Aunque los datos son limitados, las modificaciones en el estilo de vida que pueden mejorar los síntomas del SII incluyen ejercicio, reducción del estrés y atención a la falta de sueño.
La suplementación de fibra dietética sigue siendo la piedra angular del manejo del SII, aunque su uso óptimo puede ser bastante matizado. Una revisión sistemática reciente y un metanálisis identificaron 12 ensayos que comparaban la fibra con el control y encontraron solo una diferencia marginal en la proporción de pacientes con SII con síntomas persistentes después de cualquier tipo de fibra versus la intervención de control.
El análisis de subgrupos sugirió que los beneficios para los síntomas del SII se limitaban a fibra soluble (cáscara de psyllium / ispaghula) y no insoluble (salvado). Ciertas formas de fibra, y particularmente el salvado, pueden exacerbar los problemas de distensión abdominal y flatulencia.
La restricción dietética de gluten puede mejorar los síntomas en algunos pacientes con SII. Dos pequeños estudios prospectivos en pacientes con SII, en los que se excluyó cuidadosamente la enfermedad celíaca, demostraron una mejoría global de los síntomas. La restricción dietética de FODMAP (oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles) está asociada con una fermentación reducida y una mejora significativa de los síntomas en algunos pacientes con SII.
En un ensayo cruzado aleatorio, controlado y simple ciego, los pacientes con SII que no habían intentado previamente la manipulación de la dieta informó una reducción significativa en las puntuaciones generales de síntomas gastrointestinales en comparación con los de una dieta australiana estándar. Agregar una dieta libre de gluten a pacientes con SII que ya tienen una dieta baja en FODMAP no ofrece un beneficio adicional. Otro estudio reciente de efectividad comparativa concluyó que una dieta baja en FODMAP y la enseñanza tradicional estandarizada de un dietista arrojaron resultados similares en pacientes con SII.
Varios agentes de acción periférica están disponibles para tratar los síntomas del SII-C. Un ensayo controlado aleatorio (ECA) de polietilenglicol (PEG) versus placebo demostró mejoras en la frecuencia de las heces, la consistencia de las heces y el esfuerzo, pero no el dolor abdominal o la hinchazón durante el estudio de 4 semanas.
Lubiprostone es un agente de acción luminal que activa selectivamente los canales de cloruro tipo 2. En 2 grandes estudios aleatorizados, controlados con placebo, lubiprostone (8 mg dos veces al día) resultó en una respuesta global a los síntomas significativamente mayor en comparación con el placebo durante 12 semanas de tratamiento. Un estudio de extensión posterior de 52 semanas identificó los eventos adversos más comunes como náuseas y diarrea.
La linaclotida es un péptido de 14 aminoácidos que actúa como un agonista de la guanilato ciclasa C. En 2 grandes ensayos de fase 3, se descubrió que la linaclotida es más efectiva que el placebo para mejorar los síntomas intestinales y abdominales en pacientes con SII-C.
Un ensayo de fase 3, doble ciego, controlado con placebo de 6 meses utilizó un punto final combinado, que requirió una mejora del 30% desde el inicio en la puntuación media diaria de peor dolor abdominal, así como un aumento de 1 evacuación intestinal espontánea completa desde el inicio durante 6 y 12 semanas.
La linaclotida demostró ser superior al placebo en estudios de 12 y 26 semanas.
La diarrea fue el evento adverso más comúnmente reportado con linaclotida. Un segundo agonista de la guanilato ciclasa C, la plecanatida, se encuentra actualmente en desarrollo. Un pequeño estudio piloto mostró que la suplementación de ácidos biliares con ácido quenodesoxicólico de sodio puede mejorar los síntomas del SII-C en algunos pacientes.
La loperamida, un agonista sintético periférico del receptor de opioides m que disminuye el tránsito colónico y aumenta la absorción de agua e iones, se usa comúnmente para tratar a los pacientes con SII-D. En un pequeño ECA placebo, la loperamida mejoró la consistencia de las heces, el dolor, la urgencia y la respuesta general subjetiva.
En otro estudio, la loperamida mejoró la consistencia de las heces, redujo la frecuencia intestinal y la intensidad del dolor, aunque aumentó el dolor abdominal nocturno. Cada vez hay más pruebas que respaldan el papel de los ácidos biliares en la fisiopatología del SII-D. En pequeños estudios piloto, los secuestradores de ácidos biliares (p. Ej., Colesevelam y colestipol) mejoraron el paso de las heces y la consistencia de las heces.
Los antiespasmódicos se usan para tratar el dolor abdominal y los espasmos en todos los subtipos de SII. Un metaanálisis con 12 antiespasmódicos diferentes encontró que esta clase de medicamentos es superior al placebo para la prevención de los síntomas recurrentes del SII.
Los probióticos pueden beneficiar a los pacientes con SII a través de múltiples mecanismos. Bifidobacterium infantis 35624 condujo a mejoras significativas en el dolor / malestar abdominal, hinchazón / distensión y / o dificultad para defecar en comparación con el placebo en 2 ensayos aleatorios controlados con placebo realizados en pacientes con SII.
La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó la rifaximina, un antibiótico no absorbible, para el tratamiento del SII-D. En 2 ensayos clínicos grandes, 2 semanas de tratamiento con rifaximina 550 mg 3 veces al día en pacientes con SII no estreñido resultaron en un número significativamente mayor de pacientes que informaron un alivio adecuado de los síntomas globales del SII y la hinchazón durante las primeras 4 semanas de seguimiento.
La mejoría de los síntomas en relación con el placebo persistió durante el período de seguimiento de 10 semanas, aunque se observó una pérdida gradual de la respuesta de los síntomas. El tratamiento repetido con rifaximina parece ofrecer una eficacia similar a un curso inicial de terapia. Los pacientes con SII-D que recayeron durante un período de seguimiento de 18 semanas fueron más propensos a responder al retratamiento con rifaximina en comparación con el placebo.
Alosetron, un antagonista altamente selectivo de 5-HT3, es efectivo para aliviar el dolor y reducir la frecuencia de las heces y la urgencia rectal en mujeres con SII-D.
Eluxadoline es un nuevo agonista mixto de receptores m / antagonista de los receptores d-opioides que se ha desarrollado como tratamiento para pacientes con SII-D.
Los agentes antidepresivos tricíclicos parecen eficaces para tratar los síntomas del SII. En un ensayo de 2 meses con pacientes con SII-D, 10 mg de amitriptilina mejoraron significativamente los síntomas generales del SII y redujeron la frecuencia de heces sueltas y sentimientos de defecación incompleta, y condujeron a una respuesta completa (definida como la pérdida de todos los síntomas).
El cromoglicato disódico, un estabilizador de mastocitos, puede mejorar los síntomas en algunos pacientes con SII-D. Dos ECA recientes de alta calidad y potencia adecuada no demostraron una eficacia significativa de la mesalazina frente al placebo en el SII-D.
El trasplante de microbiota fecal, las terapias a base de hierbas y las terapias complementarias también son tratamientos potenciales, sin embargo, estos no se han estudiado rigurosamente. Los ECA han fallado constantemente para mostrar el beneficio de la acupuntura en comparación con la acupuntura simulada.
La eficacia de las terapias psicológicas / conductuales, incluida la terapia cognitiva conductual y la hipnoterapia, se trata en detalle en el artículo sobre terapias psicológicas.
Los tratamientos psicológicos y conductuales se relacionan con ayudar a los pacientes a controlar y reducir el dolor y la incomodidad, y se consideran auxiliares o aumentan los tratamientos médicos. Los tratamientos incluyen terapia cognitiva conductual, hipnosis y varios métodos de relajación para reducir la tensión muscular y la excitación autónoma que se cree que agrava los síntomas gastrointestinales.
| C2. Estreñimiento o constipación funcional (FC) |
> Definición
La FC es un trastorno intestinal funcional en el que predominan los síntomas de defecación difícil, infrecuente o incompleta. Los pacientes con FC no deben cumplir con los criterios del SII, aunque puede haber dolor abdominal y / o hinchazón, pero no son síntomas predominantes. El inicio de los síntomas debe ocurrir al menos 6 meses antes del diagnóstico, y los síntomas deben estar presentes durante los últimos 3 meses.
> Criterios diagnósticos para el estreñimiento funcional
Debe incluir 2 o más de los siguientes:
A. Esfuerzo durante más de un cuarto (25%) de las defecaciones
B. Heces abultadas o duras (BSFS 1 2) más de un cuarto (25%) de las defecaciones.
C. Sensación de evacuación incompleta más de un cuarto (25%) de las defecaciones.
D. Sensación de obstrucción / bloqueo anorrectal más de un cuarto (25%) de las defecaciones.
E. Maniobras manuales para facilitar más de una cuarta parte (25%) de las defecaciones (p. Ej., Evacuación digital, soporte del piso pélvico).
F. Menos de 3 evacuaciones espontáneas por semana
> Evaluación clínica
La FC puede diagnosticarse mediante variables tanto subjetivas como objetivas (medibles). Un estudio de encuesta de pacientes determinó que los síntomas más frecuentes fueron esfuerzo (79%), heces duras (71%), molestias abdominales (62%), hinchazón (57%), deposiciones poco frecuentes (57%) y sentimientos de evacuación incompleta después de una evacuación intestinal (54%).
Cuando sea necesario, se pueden realizar pruebas objetivas y estas medidas de frecuencia de las heces, peso diario de las heces (<35 g / d), tránsito colónico y función anorrectal.
Las evaluaciones de diagnóstico deben realizarse mientras el paciente no esté tomando laxantes. La obstrucción mecánica, los medicamentos y las enfermedades sistémicas pueden causar estreñimiento, y estas causas de estreñimiento secundario deben excluirse, especialmente en pacientes que presentan estreñimiento de inicio nuevo.
Sin embargo, la mayoría de las veces, el estreñimiento es causado por una función desordenada del colon o el recto. La CC se puede dividir en 3 grandes categorías:
- Estreñimiento de tránsito normal.
- Estreñimiento de tránsito lento.
- Trastornos de evacuación rectal o defecatoria.
Al tomar un historial clínico, es importante comprender lo que el paciente quiere decir cuando informa estreñimiento. Una historia detallada debe incluir la duración de los síntomas; frecuencia de deposiciones; síntomas asociados, como dolor abdominal, hinchazón o distensión; y una evaluación de la consistencia de las heces, el tamaño de las heces y el grado de esfuerzo durante la defecación.
La presencia de características de alarma, como pérdida de peso involuntaria (> 10% en 3 meses), sangrado rectal (en ausencia de hemorroides sangrantes documentadas o fisuras anales) y antecedentes familiares de cáncer de colon (o síndromes de poliposis familiar).
Una larga duración de los síntomas refractarios a las medidas conservadoras sugiere un trastorno funcional (FBD). Por el contrario, el nuevo inicio del estreñimiento podría indicar una enfermedad estructural. Es importante identificar DD porque tiene una fisiopatología distinta y es más probable que responda a tratamientos específicos.
Un examen físico debe excluir los trastornos del sistema nervioso central y las lesiones espinales. El abdomen debe ser examinado por distensión, heces duras en un colon palpable o una masa. Un examen rectal cuidadoso es esencial.
El perineo debe observarse tanto en reposo como después de que el paciente se esfuerza como si tuviera que defecar. Un examen rectal digital puede identificar una impactación fecal, estenosis anal o masa rectal. La contracción inadecuada del músculo puborrectal y / o del esfínter anal durante la evacuación simulada es compatible con trastorno defecatorio (DD).
> Tratamiento
El tratamiento debe comenzar educando al paciente sobre la FC, eliminando medicamentos (recetados, de venta libre, complementarios) que pueden causar o empeorar el estreñimiento, pidiéndole al paciente que mantenga una dieta que contenga una cantidad adecuada de fibra, programando un horario de baño rutinario después la comida de la mañana o la tarde, y elevar los pies con un taburete o usar un inodoro que esté más cerca del suelo.
Si los síntomas persisten, la terapia empírica puede iniciarse en ausencia de signos de advertencia. Si la terapia empírica falla después de un ensayo clínico apropiado (es decir, 4 8 semanas), se deben considerar las pruebas fisiológicas para identificar el trastorno subyacente e iniciar el tratamiento más apropiado.
La terapia empírica debe comenzar con un suplemento de fibra. La fibra insoluble, no fermentable acelera el tránsito al aumentar la biomasa de las heces, lo que conduce a la estimulación directa de la secreción y la motilidad. Las formas solubles y más fermentables de fibra pueden acelerar el tránsito a través de las propiedades hidrofílicas y los efectos osmóticos de los subproductos de la fermentación.
Se recomienda una ingesta total de fibra de 20 30 g / d, aunque la hinchazón, la distensión y la flatulencia que dependen de la dosis pueden afectar la tolerabilidad y el cumplimiento. Los pacientes con estreñimiento con tránsito de colon severamente retrasado y / o defección obstruida tienen menos probabilidades de mejorar con fibra.
Los agentes osmóticos a menudo se usan a continuación, dada su seguridad, costo y eficacia. Los laxantes osmóticos (p. Ej., Lactulosa, lactitol, manitol y sorbitol) no son absorbidos por el intestino delgado; la ingestión provoca secreción neta de agua y electrolitos, lo que resulta en una reducción de la viscosidad de las heces y un aumento de la biomasa fecal con efectos secundarios sobre la peristalsis. Los efectos secundarios incluyen cólicos y distensión abdominal dependientes de la dosis.
El PEG, otro agente osmótico, se ha evaluado en ECA de alta calidad de hasta 6 meses. El PEG es superior al placebo y la lactulosa en adultos y niños. Los efectos adversos del PEG incluyen distensión y diarrea. Los laxantes salinos, incluidos el citrato de magnesio, el sulfato de magnesio y el fosfato de sodio y disodio, inducen el movimiento del agua hacia el intestino delgado y el colon. No se han realizado ECA que evalúen la eficacia de estos agentes; deben usarse con precaución en los ancianos y evitarse en aquellos con insuficiencia renal.
Los laxantes estimulantes (derivados de difenilmetano, por ejemplo, bisacodilo, picosulfato de sodio y derivados de antraquinona conjugados, por ejemplo, cáscara sagrada, aloe y sen) disminuyen la absorción de agua y estimulan la motilidad intestinal y la liberación de prostaglandinas. Los ECA han demostrado beneficios clínicos para la frecuencia de las heces y otros síntomas asociados al estreñimiento con bisacodilo y picosulfato de sodio en pacientes con CC. Los efectos secundarios más comunes son dolor abdominal y diarrea.
Dos agentes pro-secretores (secretagogos) mejoran los síntomas de CC. En 4 semanas, los ECA de pacientes con CC, lubiprostone (24 mg dos veces al día con alimentos) demostraron ser superiores al placebo al aumentar la frecuencia de las heces, mejorar la consistencia de las heces y reducir el esfuerzo y los síntomas generales de estreñimiento.
Las náuseas y la diarrea fueron los efectos adversos más comunes eventos. En los ECA de 12 semanas, la linaclotida (145 mg una vez al día) fue más efectiva que el placebo para aumentar la frecuencia de las heces, mejorar la consistencia de las heces, el esfuerzo y los síntomas generales de estreñimiento. El efecto secundario más común asociado con el tratamiento fue la diarrea. La plecanatida, otro agonista de la guanilato ciclasa C, con 3 mg una vez al día, también puede ser eficaz para la FC.
| C3. Diarrea Funcional |
> Definición
La diarrea funcional (FDr) es un FBD caracterizado por el paso recurrente de heces sueltas o acuosas. Los pacientes con DF no deben cumplir los criterios para el SII, aunque puede haber dolor abdominal y / o hinchazón, pero no son síntomas predominantes. El paso recurrente de heces sueltas o acuosas debe haber ocurrido al menos 6 meses antes del diagnóstico y los síntomas deben estar presentes durante los últimos 3 meses.
> Criterios de diagnóstico para la diarrea funcional
- Heces sueltas o acuosas, sin dolor abdominal predominante o hinchazón molesta, que ocurren en> 25% de las heces.
- Criterio cumplido durante los últimos 3 meses con inicio de síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico.
Los pacientes que cumplen con los criterios para el SII con diarrea predominante deben ser excluidos.
Evaluación clínica
El diagnóstico de FDr debe hacerse en función de 3 características clave: historia clínica; examen físico; y pruebas de diagnóstico limitadas. La evaluación debe comenzar con un historial cuidadoso. La diarrea debe definirse por la forma de las heces, no por la frecuencia, ya que la consistencia de las heces se correlaciona bien con el tránsito del colon. Se debe excluir el SII. Un diario de heces que incorpora el BSFS (Bristol) ayuda a verificar la consistencia de las heces y excluye la pseudo-diarrea.
Se debe tomar un historial dietético para excluir la malabsorción de lactosa y fructosa, y la ingestión de cantidades excesivas de fibra o carbohidratos mal absorbidos.
Características de alarma, como pérdida de peso involuntaria, diarrea que despierta al paciente, uso reciente de antibióticos, hematoquecia (en ausencia de hemorroides sangrantes documentadas o fisuras anales), diarrea de alto volumen (> 250 ml / día), deposiciones muy frecuentes (> 6 10 por día), la evidencia de desnutrición, o antecedentes familiares de neoplasia colorrectal, enfermedad celíaca o enfermedad inflamatoria intestinal, deben impulsar una investigación más a fondo.
El examen físico de un paciente con FDr debe ser normal. Se debe realizar un examen anorrectal cuidadoso para evaluar el tono del esfínter anal (especialmente importante en pacientes con incontinencia), y para identificar una masa, fisura o enfermedad hemorroidal (especialmente importante en un paciente con hematoquecia).
> Tratamiento
Pocos estudios han evaluado tratamientos específicos para pacientes con FDr. Los datos de estudios en pacientes con otras afecciones como el SII-D tienden a extrapolarse al tratamiento de pacientes con FDr. Las intervenciones dietéticas y la suplementación con fibra no han sido evaluadas. La loperamida, un agonista m-opioide, mejora la frecuencia y la consistencia de las heces, así como la urgencia e incontinencia, en pacientes con FDr e IBS-D.
La colestiramina (4 g dos veces al día) es efectiva y segura para el tratamiento a corto plazo de pacientes con FDr presumiblemente secundaria a malabsorción de ácidos biliares. Los probióticos, los antibióticos y los antagonistas de 5-HT3 pueden mejorar los síntomas de la diarrea, pero no se han probado específicamente en pacientes con FDr.
| C4. Trastorno abdominal funcional de hinchazón / distensión |
> Definición
La hinchazón / distensión abdominal funcional (FAB) se caracteriza por síntomas (subjetivos) de plenitud abdominal recurrente, presión o una sensación de gas atrapado (FAB), y / o aumento medible (objetivo) de la circunferencia abdominal (FAD).
Los pacientes no deben cumplir con los criterios para otros FBD, aunque pueden coexistir un leve dolor abdominal y / o anomalías menores en el movimiento intestinal. El inicio de los síntomas debe ser al menos 6 meses antes del diagnóstico y el síntoma predominante (hinchazón o distensión) debe estar presente durante los últimos 3 meses.
| C4. Criterios de diagnóstico a para hinchazón / distensión abdominal funcional |
Debe incluir los dos siguientes:
1. Hinchazón recurrente y / o distensión que ocurre, en promedio, al menos 1 día por semana; distensión abdominal y / o distensión predomina sobre otros síntomas.
2. No hay criterios suficientes para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable, estreñimiento funcional, diarrea funcional o síndrome de dificultad posprandial.
Criterios cumplidos durante los últimos 3 meses con inicio de síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico. Puede estar presente un dolor leve relacionado con la hinchazón, así como anormalidades menores en el movimiento intestinal.
> Tratamiento
Se han realizado pocos ensayos terapéuticos en pacientes con estos trastornos. La mayoría de los estudios han evaluado la hinchazón abdominal en pacientes con otros trastornos funcionales digestivos.
Se informó que la simeticona, un agente antiespumante, mejora la frecuencia y la gravedad de los gases, la distensión y la hinchazón en un pequeño estudio antiguo de pacientes con síntomas gastrointestinales superiores.
La galactosidasa mejoró los síntomas de gases e hinchazón en voluntarios sanos alimentados con una comida rica en grasas. En 2 ensayos separados de 4 semanas, el aceite de menta resultó en una disminución significativa de la distensión abdominal en comparación con el placebo.
Lubiprostone mejoró los síntomas de hinchazón en 2 estudios de fase 2 en pacientes con SII-C (8 mg dos veces al día) en comparación con placebo. Similar,
La linaclotida también mejoró los síntomas de hinchazón en los estudios de fase 3 para el estreñimiento idiopático crónico y el SII-C. En pacientes con CC con síntomas predominantes de hinchazón, la linaclotida mostró una mejora significativa en los síntomas de hinchazón.
La desipramina, junto con la terapia cognitiva conductual, dio como resultado una mejoría en la hinchazón, aunque los efectos de la desipramina sola aún no están claros. Una pequeña prueba cruzada con citalopram mostró una mejora en el número de días sin hinchazón a las 3 y 6 semanas. En un estudio de 28 pacientes con abdominales.
| C5. Trastornos intestinales no específicos |
> Definición
En algunos casos, un paciente puede no cumplir con los criterios de diagnóstico para cualquiera de las 4 categorías específicas de FBD, en cuyo caso se debe considerar que el paciente tiene un FBD no especificado.
C5. Criterio de diagnóstico para el trastorno intestinal no específico
Los síntomas intestinales no son atribuibles a una etiología orgánica que no cumple con los criterios de SII o estreñimiento funcional, diarrea o trastornos de distensión / distensión abdominal.
Criterio cumplido durante los últimos 3 meses con inicio de síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico.
| C6. Estreñimiento inducido por opioides |
Los trastornos intestinales inducidos por opioides se refieren a un espectro de trastornos que se desarrollan secundarios a las acciones de los opioides en el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central. A medida que aumenta el uso de opiáceos, también lo hace el reconocimiento de que estos agentes tienen una serie de efectos adversos en el tracto gastrointestinal. Es la opinión de este comité que los efectos inducidos por opioides en el tracto GI no deben considerarse un FGID distinto, sino que deben clasificarse como un efecto adverso inducido por opioides.
C6. Criterios de diagnóstico para el estreñimiento inducido por opioides
1. Síntomas nuevos o que empeoran del estreñimiento al iniciar, cambiar o aumentar la terapia con opioides que debe incluir 2 o más de los siguientes:
A. Esfuerzo durante más de un cuarto (25%) de las defecaciones.
B. Heces abultadas o duras (BSFS 1 2) más de un cuarto (25%) de las defecaciones.
C. Sensación de evacuación incompleta más de un cuarto (25%) de las defecaciones.
D. Sensación de obstrucción / bloqueo anorrectal más de un cuarto (25%) de las defecaciones.
E. Maniobras manuales para facilitar más de una cuarta parte (25%) de las defecaciones (p. Ej., Evacuación digital, soporte del piso pélvico).
F. Menos de tres evacuaciones espontáneas por semana.
2. Las heces rara vez están presentes sin el uso de laxantes.
> Tratamiento
El tratamiento inicial de OIC es similar en muchos aspectos al tratamiento de FC. La Asociación Europea de Cuidados Paliativos recomienda los laxantes tanto para la profilaxis como para el tratamiento de la OIC en pacientes con cáncer. Lubiprostone, un activador de los canales de cloruro, está aprobado por la FDA para el tratamiento de la OIC en adultos con dolor no canceroso.201
Las opciones de tratamiento adicionales para pacientes con OIC implican el uso de antagonistas de los receptores de opioides que bloquean las acciones de los opioides, ya sea central o periféricamente, minimizando o previniendo así los efectos negativos de los opioides sobre la secreción intestinal y la propulsión colónica. La naloxona y la nalbufina son 2 medicamentos clasificados como de acción central.