Introducción

La diarrea crónica es un motivo habitual de consulta en la práctica general y en la atención secundaria. Los estudios han estimado una prevalencia de hasta el 5% en una población occidental. Se puede definir como la evacuación de heces blandas o acuosas (tipo 5-7 en la tabla de heces de Bristol) con mayor frecuencia, persistiendo durante más de 4 semanas.

A pesar de su alta prevalencia, hacer el diagnóstico correcto puede ser un desafío.

Primero, la estrategia óptima para evaluar a estos pacientes varía. En 2018, la Sociedad Británica de Gastroenterología (BSG) publicó una guía actualizada. Sin embargo, la guía sobre cómo, cuándo y durante cuánto tiempo investigar no es la misma para todos los pacientes.

En segundo lugar, existe una superposición significativa en los síntomas entre la diarrea orgánica y la funcional, donde se forma un diagnóstico basado en los síntomas y un examen físico negativo, según los criterios revisados ​​de Roma IV de 2016. Esta superposición puede conducir a investigaciones inapropiadas, o por el contrario al retraso en el diagnóstico, donde los pacientes son etiquetados como con diarrea funcional o síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea (IBS-D) sin investigaciones.

En tercer lugar, hay una amplia gama de posibles causas de diarrea crónica que deben tenerse en cuenta (Tabla 1). Puede ser útil intentar distinguir la diarrea por malabsorción de las causas inflamatorias y secretoras para ayudar a enfocar las investigaciones. Particularmente en la malabsorción, puede haber esteatorrea o quejas de heces voluminosas y malolientes.

Las pautas de BSG brindan una guía más detallada sobre la investigación y el manejo de ciertas afecciones. A continuación, proporcionamos algunos consejos para ayudar a dirigir las investigaciones para realizar el diagnóstico correcto.

Causas de la diarrea crónica (Tabla 1)

Adaptado de BSG 2018. 2 IBS = síndrome del intestino irritable; VIPoma = péptido tumoral intestinal vasoactivo.

La historia es clave

Todo especialista dice esto; sin embargo, realmente suena cierto en el enfoque de la diarrea crónica. Hay discriminadores importantes que pueden extraerse de la historia y que dirigirán las investigaciones para los diagnósticos sospechosos.

Evalúe los síntomas de la bandera roja

La presencia de síntomas de bandera roja debería impulsar una investigación adicional urgente. Estos síntomas incluyen:

• Sangrado rectal inexplicable
• Pérdida de peso inexplicable
• Cambio inexplicable en el hábito intestinal durante más de 6 semanas en pacientes mayores de 60 años.

Momento de aparición

Un paciente que se presenta con antecedentes de diarrea durante los últimos 2 a 3 meses tiene más probabilidades de tener una patología orgánica que un paciente con diarrea durante 3 años. Las infecciones gastrointestinales recientes, los viajes, los tratamientos (incluida la terapia del cáncer) y el inicio de nuevos medicamentos son todos relevantes.

Historia quirúrgica

Una historia quirúrgica detallada para cualquier antecedente de resección colónica (en particular del colon derecho y del íleon terminal) o colecistectomía conduce a diarrea debido a malabsorción de grasas y carbohidratos y diarrea de ácidos biliares. El crecimiento excesivo de bacterias del intestino delgado también puede desarrollarse en estas circunstancias.

Historia familiar

Preguntar específicamente sobre el cáncer colorrectal, la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y la enfermedad celíaca en la familia puede ayudar a centrar las investigaciones en las afecciones en las que puede haber una predisposición genética.

Las cosas comunes son comunes

La Tabla 1 desglosa las diversas causas de diarrea crónica en la frecuencia con la que se diagnostican.

Con demasiada frecuencia hay un retraso en el diagnóstico de afecciones comunes y muy tratables (como la enfermedad celíaca), y los pacientes se etiquetan como pacientes con IBS-D durante muchos años.  En un estudio poblacional de 2014 de 825 personas con enfermedad celíaca, el 32% informó un retraso en el diagnóstico de más de 10 años.

De manera similar, una encuesta organizada por pacientes de 91 personas diagnosticadas con diarrea de ácidos biliares (BAD), mostró que el 44% había experimentado síntomas durante más de 5 años.

Para evitar pasar por alto causas graves o comunes de diarrea crónica, las investigaciones de detección deben incluir análisis de sangre para buscar evidencia de malabsorción: hemograma completo, perfil renal, pruebas de función hepática, albúmina, B12, ácido fólico, ferritina y vitamina D.

La prueba de proteíina C reactiva tiene una alta sensibilidad a las enfermedades orgánicas.

Las pruebas de función tiroidea (para excluir el hipertiroidismo) y las pruebas serológicas para la enfermedad celíaca (incluidos los niveles totales de inmunoglobulina A) forman parte de una pantalla básica de investigaciones.

La calprotectina fecal es necesaria y puede ayudar a distinguir entre EII y el IBS. Los valores de <50 μg / g hacen que la EII sea poco probable, pero se puede encontrar una calprotectina elevada en el cáncer colorrectal, la gastroenteritis infecciosa y con el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos. 

Pruebas inmunoquímicas fecales para hemoglobina y elastasa fecal, que es una prueba sensible y específica para la insuficiencia exocrina pancreática, también puede considerarse.

No olvidar

Puede haber una línea muy fina entre la investigación excesiva o insuficiente de los pacientes con diarrea crónica. Cuando hay síntomas de alerta, la guía para la investigación es más explícita con una prioridad clara para excluir la EII, la neoplasia de colon y las causas de malabsorción. Sin embargo, puede ser difícil saber qué pacientes investigar más en atención secundaria para encontrar una posible causa de diarrea crónica o simplemente dar un diagnóstico de IBS-D.

Cuando los síntomas son lo suficientemente importantes como para afectar la calidad de vida de un paciente, o cuando las simples medidas farmacológicas y de estilo de vida no han ayudado, es necesario realizar más investigaciones.

Enfermedad celíaca

La prevalencia de la enfermedad celíaca en la población adulta en el Reino Unido es de aproximadamente el 1%. Esta cifra puede ser del 10% en los grupos de alto riesgo con diarrea crónica. A la luz de esto, la serología de la enfermedad celíaca con anticuerpos transglutaminasa tisular debe verificarse como parte del cribado de las investigaciones en pacientes con diarrea crónica.

Diarrea de ácidos biliares (DAB)

Los ácidos biliares son necesarios para la emulsificación y absorción de grasas. Se absorben en el íleon, experimentando una circulación enterohepática para ser secretadas nuevamente por el hígado. La diarrea de ácidos biliares puede ser el resultado de una malabsorción de ácidos biliares, generalmente por una resección ileal o una enfermedad, o deberse a la sobreproducción de ácidos biliares cuando hay una alteración de la regulación por retroalimentación negativa por parte del FGF19.

En consecuencia, hay un exceso de ácidos biliares presentes en el colon, lo que produce diarrea secretora.

Alrededor del 30% de los pacientes con IBS-D tienen DAB. La prueba de taurina de ácido homocólico de selenio (SeHCAT), que mide la retención de 7 días del ácido biliar marcado con 75Se, es reconocida como la mejor investigación para la DAB y está ampliamente disponible en el Reino Unido.

La pérdida excesiva de ácidos biliares se clasifica como grave, moderada o leve cuando la retención de siete días es <5%, 5-10% y 10-15%, respectivamente, y predice la respuesta de estos pacientes al tratamiento con secuestrantes de ácidos biliares como colesevelam o colestiramina.

Colitis microscópica

Esta forma de EII se reconoce menos y con frecuencia no se diagnostica. En la colonoscopía, el intestino es macroscópicamente normal, pero las biopsias del colon izquierdo y derecho hacen el diagnóstico histológico. El exceso de linfocitos en las capas intraepitelial y de la lámina propia, con una banda de colágeno subepitelial engrosada, da lugar a los subtipos de colitis linfocítica y colágena, respectivamente.

En un metaanálisis de estudios de pacientes diagnosticados con SII-D, la prevalencia de colitis microscópica fue del 9,8%. La colitis microscópica se ha relacionado con el uso de medicamentos de uso común (tales como antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la bomba de protones e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina); suspender estos medicamentos puede aliviar los síntomas. Para aquellos que no responden, la budesonida de liberación controlada es un tratamiento eficaz.

Diarrea inducida por fármacos, una causa frecuente 

La diarrea inducida por medicamentos debe considerarse al principio de la investigación de la diarrea crónica y es una parte importante de la historia inicial.

Más de 700 medicamentos implican a la diarrea como una reacción adversa y, en una población que envejece con comorbilidades complejas, es probable que encontremos diarrea inducida por fármacos con una frecuencia creciente.

Múltiples mecanismos superpuestos pueden conducir a diarrea inducida por fármacos y estos incluyen sustancias osmóticamente activas que atraen agua al intestino, inhibición de la absorción de electrolitos y nutrientes o aumentando la secreción de electrolitos en la luz intestinal, efectos procinéticos en la luz o causando inflamación epitelial.

Los medicamentos comúnmente implicados incluyen antibióticos (particularmente macrólidos como eritromicina), medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, productos que contienen magnesio, agentes hipoglucemiantes (especialmente inhibidores de metformina y dipeptidil peptidasa-4), agentes antineoplásicos y medicamentos cardiovasculares (furosemida y convertidores de angiotensina inhibidores de enzimas). Siempre que sea posible, se sugiere la retirada de los medicamentos infractores; sin embargo, esto deberá hacerse sobre una base de riesgo / beneficio.

Consejos dietéticos en la diarrea crónica

La dieta de un paciente puede desempeñar un papel tanto en la causa como en la exacerbación de los síntomas de la diarrea crónica. No existe un enfoque único que se adapte a todos, y esto puede dar lugar a consejos para el paciente confusos y contradictorios.

Una "dieta saludable", rica en frutas y verduras, y que contenga proteínas, carbohidratos y grasas, puede provocar un empeoramiento de sus síntomas.

Las formas particulares de carbohidratos que pueden desencadenar síntomas digestivos son los oligosacáridos, di, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP). Estos se digieren y absorben mal, por lo que llegan al colon donde son fermentados por bacterias. Esto puede provocar diarrea, hinchazón y dolor abdominal. Los metanálisis han demostrado una mejora en los síntomas y la calidad de vida de los pacientes al reducir la ingesta de FODMAP.

La malabsorción de lactosa es un ejemplo de sensibilidad a FODMAP. Esto ocurre como resultado de la no persistencia de la lactasa, el fenotipo global habitual del ser humano adulto, debido a la regulación a la baja de la enzima después del destete en la infancia.

La evolución ha desarrollado la persistencia de la lactasa en ciertas poblaciones, por ejemplo en el noroeste de Europa, pero sigue siendo una causa común de diarrea. Una prueba de exclusión de los lácteos de la dieta puede mostrar una mejoría de los síntomas. Una prueba de hidrógeno en el aliento puede dar un diagnóstico definitivo en caso de duda.

Otra fuente de FODMAP son los polioles (sorbitol y xilitol), edulcorantes artificiales que se encuentran comúnmente en la goma de mascar y refrescos.