Población objetivo adultos inmunocompetentes con infecciones intestinales agudas distintas del Clostridium difficile.
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Recomendaciones principales
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Resumen del problema clínico
La diarrea aguda se define por una duración inferior a 14 días y puede conducir a una morbilidad y mortalidad significativas. En los Estados Unidos, aproximadamente 179 millones de casos de gastroenteritis aguda, incluyendo 47.8 millones de casos de enfermedades transmitidas por alimentos, se producen cada año.1,2 Las infecciones por Clostridium difficile son la causa más común de mortalidad asociada a diarrea, pero no se abordan en esta guía.
La mayoría de los adultos que no han viajado al extranjero no tienen ninguna causa identificada por su diarrea aguda.2 El norovirus es la causa más común de gastroenteritis y está asociado con el 26% de los casos de diarrea en los servicios de urgencias1 en personas de 65 años o más.3
La inmunodepresión y la fisiología gastrointestinal anormal también aumentan el riesgo de diarrea severa. Se identificaron infecciones bacterianas potencialmente susceptibles a los antibióticos (especies de Shigella, Salmonella y Campylobacter, cepas de Escherichia coli productoras de toxina Shiga, Vibrio parahemolyticus, Escherichia coli enterotoxigénica) en sólo un 9% de las diarreas agudas en un estudio multicéntrico, Los agentes etiológicos de la diarrea persistente durante 14 días incluyen parásitos intestinales como Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica y Cyclospora, especies de Microsporidia , y bacterias tales como E coli enteroagregante, Shigella, Campylobacter, Salmonella y V parahemolyticus.5
Basados en evidencias
Se utilizaron múltiples bases de datos para identificar la literatura publicada en los últimos 10 años. También se examinaron las referencias de los artículos de la base de datos y de los propios archivos de los autores. La fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia se evaluaron utilizando la escala GRADE.
Una revisión Cochrane del años 2000 mostró un claro beneficio de los antibacterianos en la reducción de la duración de la diarrea del viajero moderada a grave. La revisión Cochrane y 9 ensayos aleatorios citados por la guía examinaron el uso de fluoroquinolonas vs placebo para el tratamiento y encontraron que la duración general de los síntomas resultaba acortada.
La azitromicina se comparó con las fluoroquinolonas en 4 ensayos clínicos citados por la directriz y se encontró que eran tan eficaces en una sola dosis o como 500 mg / d durante 3 días. Cinco estudios de 2001-2006 evaluaron el uso de rifaximin como tratamiento para la diarrea del viajero. El beneficio de la rifaximina se demostró consistentemente contra el placebo, y fue generalmente equivalente a la ciprofloxacina excepto para los patógenos invasivos como Salmonella, Shigella y Campylobacter, para los cuales el tiempo mediano hasta la última deposición de heces no formadas fue de 24 horas con ciprofloxacino frente a 44 horas para la rifaximina. La guía también abordó otras terapias para la diarrea.
El valor potencial de los probióticos en el tratamiento de la diarrea infecciosa aguda se sugirió en una revisión sistemática Cochrane de 2010, que encontró una reducción en la duración media de la diarrea (diferencia de medias, 24,8 [IC 95%, 15,9-33,6] horas) e incidencia de diarrea duradera de 4 o más días (RR, 0,41; IC del 95%, 0,32 - 0,53); la evidencia fue insuficiente para recomendar un probiótico específico.
Los viajeros recientes a México tuvieron un alivio significativo de los síntomas con el subsalicilato de bismuto en un ensayo aleatorio, aunque la loperamida fue favorecida frente al bismuto en los viajeros a América Latina. La Loperamida fue más eficaz que el bismuto para la duración de los síntomas. En una revisión sistemática y un metanálisis, se encontró que la loperamida más antibióticos reducía rápidamente el número de heces diarreicas.6
En una revisión de 2005 de 8 estudios de precauciones de higiene personal para la prevención de la diarrea del viajero, 7 no mostraron relación entre los tipos de alimentos consumidos y el riesgo de diarrea. La guía sugiere que el uso profiláctico de antibióticos debe limitarse a los viajeros fuera de los Estados Unidos y Europa, que están en alto riesgo, especialmente si la enfermedad puede plantear consecuencias potencialmente graves para la salud o afectar críticamente el propósito del viaje.
Tanto las fluoroquinolonas como la rifaximina se han utilizado para la profilaxis, pero ambas tienen vacíos de cobertura; rifaximin es cada vez más favorecida debido a su mayor seguridad y su menor riesgo de desarrollo de la infección por C. difficile y Enterobacteriaceae productoras de β-lactamasas de espectro extendido (ESBL-PE).
Beneficios y daños
La guía recomienda un enfoque empírico y algorítmico dependiendo:
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(1) de la presencia de disentería (heces sanguinolentas) (2) gravedad de la enfermedad (moderada: cambio forzado en las actividades, grave: discapacidad total debido a la diarrea). (3) presencia de fiebre de 38 ° o más. (4) viajar al extranjero. |
La guía recomienda el tratamiento de la diarrea aguda con rehidratación oral en todos los casos, especialmente en los ancianos con diarrea severa o en cualquier viajero con diarrea severa y acuosa.
El subsalicilato de bismuto se recomienda para los viajeros con diarrea leve a moderada para reducir algo la frecuencia de las heces.
Las pautas no recomiendan la terapia antibacteriana empírica para adultos con diarrea aguda, excepto en los viajeros con diarrea moderada a severa que tienen una probabilidad suficientemente alta de infección bacteriana para justificar los riesgos de los antibióticos, como aquellos con fiebre o disentería.
La loperamida debe administrarse junto con antibióticos a los pacientes con diarrea del viajero.
| La guía tiene como objetivo disuadir a los clínicos de ofrecer antibióticos a los pacientes con diarrea adquirida en la comunidad, ya que suele ser causada por virus. |
Aunque el tratamiento de la diarrea aguda puede beneficiar a los viajeros seleccionados ya los pacientes con infecciones parasitarias específicas, existen riesgos asociados con el tratamiento antibiótico de la diarrea aguda.
La colitis por Clostridium difficile puede ocurrir en pacientes que reciben antibióticos, y las fluoroquinolonas pueden aumentar este riesgo sustancialmente.
Un estudio de cohorte retrospectivo en Quebec encontró una razón de riesgo ajustada de 3,44 (IC del 95%, 2,65-4,47) para los pacientes que recibieron fluoroquinolonas que desarrollaron colitis de C. difficile. Además, el tratamiento antibiótico de la diarrea del viajero leve no suele requerirse clínicamente y puede dar lugar a más infecciones severas y resistentes en los contactos.
Una revisión reciente encontró que entre el 12% y el 69% de los viajeros que regresaron se habían colonizado por enterobacterias productoras de beta-lactamasa y el lugar del viaje y el uso de terapia antimicrobiana son factores de riesgo independientes comunes de adquisición y colonización que pueden persistir durante 6 a 9 meses.
Discusión
Los datos epidemiológicos sobre la incidencia y la etiología de la diarrea aguda en los adultos son limitados. Por lo tanto, la fuerte recomendación de la directriz contra el tratamiento antibiótico empírico para la diarrea adquirida en la comunidad o para la diarrea del viajero leve, si bien se basan en pruebas de muy bajo nivel, merece respeto en un momento de creciente preocupación por la resistencia a los medicamentos emergentes.
Aunque la PCR es más sensible y rápida que las pruebas tradicionales de heces, sus beneficios netos aún no se han establecido. A pesar de las pocas pruebas, la directriz recomienda el uso de métodos independientes de los cultivos para el diagnóstico en casos de disentería, enfermedad moderada a grave y síntomas que duran más de 7 días al menos como un complemento a los métodos tradicionales, dado el fracaso frecuente de esos métodos para identificar un patógeno.
La reacción en cadena de la polimerasa no puede distinguir entre organismos vivos y muertos, y varios patógenos pueden ser identificados, arriesgando el tratamiento innecesario dada la incertidumbre sobre el patógeno verdaderamente causal. Sin embargo, si solo se utilizan métodos independientes de los cultivos para el diagnóstico de la diarrea aguda, no se conocerá las susceptibilidades a los antibióticos, lo que excluirá la modificación de la selección del fármaco y la limitación de la orientación de salud pública con respecto a los patrones de resistencia bacteriana y la terapia adecuada.