A diarreia crônica é comum e se apresenta como a primeira apresentação de vários diagnósticos ou como um distúrbio prolongado em que a frequência, a urgência e a incontinência intestinal têm grande impacto na qualidade de vida. É necessário ter um bom histórico médico, com diferentes causas a serem consideradas: o início e a duração dos sintomas, tratamentos anteriores, condições coexistentes, viagens e uso de drogas podem ser relevantes. Os testes de triagem, incluindo sorologia e calprotectina fecal, são importantes no diagnóstico de causas orgânicas comuns.

A exclusão de doença inflamatória intestinal e neoplasia colorretal é importante e pode exigir uma colonoscopia. Doença celíaca, colite microscópica e diarreia causada por ácidos biliares são condições comuns que não devem ser negligenciadas, uma vez que existe terapia específica para cada uma. Os distúrbios intestinais funcionais com diarreia são comuns e se sobrepõem a outras condições mais tratáveis.

Avaliação e aconselhamento dietético são úteis. O conhecimento de alimentos com alto FODMAP, com identificação de sensibilidades individuais, costuma ser benéfico.

Introdução

A diarreia crônica é um motivo comum para consulta na clínica geral e na atenção secundária. Estudos estimam uma prevalência de até 5% na população ocidental. Pode ser definida como a evacuação de fezes moles ou aquosas (tipo 5-7 na mesa de fezes de Bristol) com mais frequência, persistindo por mais de 4 semanas.

Apesar de sua alta prevalência, fazer o diagnóstico correto pode ser desafiador.

Primeiro, a estratégia ideal para avaliar esses pacientes varia. Em 2018, a British Society of Gastroenterology (BSG) publicou um guia atualizado. No entanto, a orientação sobre como, quando e por quanto tempo investigar não é a mesma para todos os pacientes.

Em segundo lugar, há uma sobreposição significativa de sintomas entre diarreia orgânica e funcional, em que um diagnóstico baseado em sintomas e um exame físico negativo são formados, com base nos critérios revisados ​​de Roma IV de 2016. Essa sobreposição pode levar a investigações inadequadas ou, inversamente, a atraso no diagnóstico, onde os pacientes são rotulados como tendo diarreia funcional ou síndrome do intestino irritável com predominância de diarreia (IBS-D) sem investigações.

Terceiro, há uma ampla gama de possíveis causas de diarreia crônica que devem ser consideradas (Tabela 1). A tentativa de distinguir diarreia disabsortiva de causas inflamatórias e secretoras pode ser útil para ajudar a focalizar as investigações. Particularmente na má absorção, pode haver esteatorreia ou queixas de fezes volumosas e com odor fétido.

As diretrizes da BSG fornecem orientações mais detalhadas sobre a investigação e o gerenciamento de certas condições. Aqui estão algumas dicas para ajudar a orientar as investigações para fazer o diagnóstico correto.

Tabela 1: Causas da diarreia crônica. Adaptado de BSG 2018. 2 IBS = síndrome do intestino irritável; VIPoma = peptídeo tumoral intestinal vasoativo.]

Todo especialista diz isso; no entanto, realmente soa verdadeiro na abordagem da diarreia crônica. Existem discriminadores importantes que podem ser extraídos do histórico médico que direcionarão as investigações para diagnósticos suspeitos.

A presença de sintomas de alerta deve levar a uma investigação urgente adicional. Esses sintomas incluem:

• Sangramento retal inexplicável
• Perda de peso inexplicável
• Mudança inexplicada no hábito intestinal por mais de 6 semanas em pacientes com mais de 60 anos.

Um paciente que apresenta história de diarreia nos últimos 2 a 3 meses tem maior probabilidade de ter uma patologia orgânica do que um paciente com diarreia há 3 anos. Infecções gastrointestinais recentes, viagens, tratamentos (incluindo terapia contra o câncer) e o início de novos medicamentos são todos relevantes.

Uma história cirúrgica detalhada para qualquer história de ressecção do cólon (particularmente do cólon direito e íleo terminal) ou colecistectomia leva à diarreia devido à má absorção de gordura e carboidratos e diarreia do ácido biliar. O supercrescimento bacteriano do intestino delgado também pode se desenvolver nessas circunstâncias.

Perguntar especificamente sobre câncer colorretal, doença inflamatória intestinal (DII) e doença celíaca na família pode ajudar a concentrar a pesquisa em condições para as quais pode haver uma predisposição genética.

A Tabela 1 divide as várias causas de diarreia crônica de acordo com a frequência com que são diagnosticadas.

Frequentemente, há um atraso no diagnóstico de doenças comuns e altamente tratáveis ​​(como a doença celíaca) e os pacientes são rotulados como pacientes com IBS-D por muitos anos. Em um estudo populacional de 2014 com 825 pessoas com doença celíaca, 32% relataram um atraso no diagnóstico de mais de 10 anos.

Da mesma forma, uma pesquisa realizada por pacientes com 91 pessoas com diagnóstico de diarreia causada por ácido biliar (BAD) mostrou que 44% tinham experimentado os sintomas por mais de 5 anos.

Para evitar a perda de causas graves ou comuns de diarreia crônica, as investigações de triagem devem incluir exames de sangue para procurar evidências de má absorção: hemograma completo, perfil renal, testes de função hepática, albumina, B12, ácido fólico, ferritina e vitamina D.

O teste de proteína C reativa tem alta sensibilidade a doenças orgânicas.

Testes de função tireoidiana (para excluir hipertireoidismo) e testes sorológicos para doença celíaca (incluindo níveis totais de imunoglobulina A) fazem parte de uma triagem básica de investigações.

A calprotectina fecal é necessária e pode ajudar a distinguir entre DII e IBS. Valores de <50 μg/ g tornam a DII improvável, mas a calprotectina elevada pode ser encontrada no câncer colorretal, gastroenterite infecciosa e com o uso de antiinflamatórios não esteroidais.

Testes imunoquímicos fecais para hemoglobina e elastase fecal, que é um teste sensível e específico para insuficiência pancreática exócrina, também podem ser considerados.

Pode haver uma linha tênue entre a investigação excessiva e a insuficiente de pacientes com diarreia crônica. Quando há sintomas de alerta, o guia de pesquisa é mais explícito com uma prioridade clara para excluir DII, neoplasia do cólon e causas de má absorção. No entanto, pode ser difícil saber quais pacientes investigar mais detalhadamente na atenção secundária para encontrar uma possível causa de diarreia crônica ou simplesmente dar um diagnóstico de IBS-D.

Quando os sintomas são significativos o suficiente para afetar a qualidade de vida do paciente, ou quando medidas farmacológicas e de estilo de vida simples não ajudaram, mais pesquisas são necessárias.

A prevalência da doença celíaca na população adulta do Reino Unido é de aproximadamente 1%. Esse número pode chegar a 10% em grupos de alto risco com diarreia crônica. Diante disso, a sorologia da doença celíaca com anticorpos da transglutaminase tecidual deve ser verificada como parte da triagem de investigações em pacientes com diarreia crônica.

Os ácidos biliares são necessários para a emulsificação e absorção de gorduras. São absorvidos no íleo, passando por uma circulação entero-hepática para serem novamente secretados pelo fígado. A diarreia do ácido biliar pode ser o resultado da má absorção do ácido biliar, geralmente devido à ressecção ileal ou doença, ou devido à superprodução de ácidos biliares quando há uma alteração da regulação de feedback negativo pelo FGF19.

Consequentemente, há um excesso de ácidos biliares presentes no cólon, o que produz diarreia secretora.

Cerca de 30% dos pacientes com IBS-D têm DAB. O Selenium Homocholic Acid Taurine Test (SeHCAT), que mede a retenção de 7 dias do ácido biliar rotulado com 75Se, é reconhecido como a melhor pesquisa para DAB e está amplamente disponível no Reino Unido.

A perda excessiva de ácido biliar é classificada como grave, moderado ou leve quando a retenção de sete dias é <5%, 5-10% e 10-15%, respectivamente, e prevê a resposta desses pacientes ao tratamento com sequestrante de ácidos biliares como colesevelam ou colestiramina.

Esta forma de DII é menos reconhecida e frequentemente não diagnosticada. Na colonoscopia, o intestino é macroscopicamente normal, mas as biópsias do cólon esquerdo e direito fazem o diagnóstico histológico. O excesso de linfócitos nas camadas intraepitelial e lâmina própria, com faixa de colágeno subepitelial espessada, dá origem aos subtipos de colite linfocítica e colágena, respectivamente.

Em uma meta-análise de estudos de pacientes com diagnóstico de IBS-D, a prevalência de colite microscópica foi de 9,8%. A colite microscópica tem sido associada ao uso de medicamentos comumente usados ​​(como antiinflamatórios não esteroidais, inibidores da bomba de prótons e inibidores seletivos da recaptação da serotonina); interromper esses medicamentos pode aliviar os sintomas. Para aqueles que não respondem, a budesonida de liberação controlada é um tratamento eficaz.

A diarreia induzida por medicamentos deve ser considerada no início da investigação da diarreia crônica e é uma parte importante da história inicial.

Mais de 700 medicamentos implicam a diarreia como uma reação adversa e, em uma população idosa com comorbidades complexas, é provável que enfrentemos diarreia induzida por medicamentos com frequência crescente.

Múltiplos mecanismos de sobreposição podem levar à diarreia induzida por drogas e estes incluem substâncias osmoticamente ativas que atraem água para o intestino, inibindo a absorção de eletrólitos e nutrientes ou aumentando a secreção de eletrólitos no lúmen intestinal, efeitos procinéticos no lúmen ou causando inflamação epitelial.

Os medicamentos comumente implicados incluem antibióticos (particularmente macrolídeos como a eritromicina), medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, produtos contendo magnésio, agentes hipoglicêmicos (especialmente inibidores de metformina e dipeptidil peptidase-4), agentes antineoplásicos e medicamentos cardiovasculares (furosemida e conversores de angiotensina inibidores de enzimas). Sempre que possível, sugere-se a retirada de medicamentos ofensivos; no entanto, isso deve ser feito com base no risco/benefício.

A dieta do paciente pode desempenhar um papel tanto na causa quanto na exacerbação dos sintomas da diarreia crônica. Não existe uma abordagem única para todos, e isso pode levar a conselhos confusos e contraditórios para o paciente.

Uma "dieta saudável", rica em frutas e vegetais e contendo proteínas, carboidratos e gorduras, pode piorar os sintomas.

As formas específicas de carboidratos que podem desencadear sintomas digestivos são oligossacarídeos fermentáveis, di, monossacarídeos e polióis (FODMAPs). Estes são mal digeridos e absorvidos, por isso atingem o cólon, onde são fermentados pelas bactérias. Isso pode causar diarreia, distensão abdominal e dor abdominal. Meta-análises mostraram uma melhora nos sintomas e na qualidade de vida dos pacientes, reduzindo a ingestão de FODMAP.

Alguns alimentos ricos em FODMAPS (oligossacarídeos fermentáveis, di, monossacarídeos e polióis)

• Frutose: Maçãs, mangas, peras e sucos de frutas.
• Lactose: Leite e queijos não curados.
• Frutanos: Cebola, alho, repolho, brócolis e cereais.
• Galactans: feijão, lentilha e grão de bico.
• Polióis: cogumelos, nectarinas e abacates.

A má absorção de lactose é um exemplo de sensibilidade ao FODMAP. Isso ocorre como resultado da não persistência da lactase, o fenótipo global usual do ser humano adulto, devido à regulação negativa da enzima após o desmame na infância.

A evolução desenvolveu a persistência da lactase em certas populações, por exemplo, no noroeste da Europa, mas continua sendo uma causa comum de diarreia. Um teste de exclusão de laticínios da dieta pode mostrar melhora nos sintomas. Um teste de hidrogênio expirado pode fornecer um diagnóstico definitivo em caso de dúvida.

Outra fonte de FODMAP são os polióis (sorbitol e xilitol), adoçantes artificiais comumente encontrados em chicletes e refrigerantes.