A compreensão da fisiopatologia da doença celíaca progrediu enormemente nos últimos 25 anos, no entanto, persistem algumas falácias sobre características clínicas e manejo. Dados epidemiológicos mundiais estão disponíveis agora, mostrando que a doença celíaca é onipresente. Um alto índice de massa corporal é comum no momento do diagnóstico. A dieta sem glúten (GFD) é um tratamento imperfeito para a doença celíaca, nem todas as pessoas mostram uma resposta. Essa dieta é amplamente utilizada por pessoas sem doença celíaca, e a melhora sintomática em uma GFD não é suficiente para o diagnóstico. Finalmente, GFD é caro, difícil de alcançar e, portanto, incompletamente eficaz, abrindo oportunidades interessantes para novos tratamentos não dietéticos.

A compreensão da doença celíaca se expandiu e se tornou mais sofisticada junto com as ferramentas disponíveis para sua pesquisa (como anticorpos transglutaminase tecidual [TTG], anticorpos de peptídeo gliadina desamidado, tipagem HLA e endoscopia de cápsula de vídeo).

Ao longo dos anos, aprendeu-se que a doença celíaca é diferente da doença que pensávamos conhecer. Na década de 1950, a doença celíaca era considerada uma doença exclusivamente pediátrica, e adultos norte-americanos com esteatorreia e má absorção foram diagnosticados com "espru não tropical" e tratados com dieta pobre em gordura e resíduos, mas rica em proteínas e carboidratos simples, às vezes em combinação com esteróides. Durante a virada do século, encontramos novos insights sobre prevalência global e apresentações clínicas atípicas, incluindo obesidade.

Além disso, outras condições responsivas ao glúten foram identificadas, como a sensibilidade do trigo sem glúten não celíaco e a síndrome do intestino irritável (SII). Ao contrário da sabedoria convencional, existem sérias limitações para uma dieta sem glúten (GFD) como um tratamento eficaz para a doença celíaca. Nenhum medicamento foi aprovado para a doença celíaca ainda, mas muitas oportunidades de tratamento não dietético estão sendo ativamente exploradas.

> Falácia 1: a doença celíaca ocorre principalmente em europeus e seus descendentes

O registro mais antigo de doença celíaca é atribuído a Aretheus da Capadócia, que descreveu uma síndrome de má absorção crônica no século II. Embora o papel da dieta fosse reconhecido por médicos americanos (Sydney Haas) e britânicos (Samuel Gee), foram as observações de Wilhelm Dicke sobre os efeitos do racionamento em crianças holandesas com doença celíaca durante a Segunda Guerra Mundial que levaram à identificação da toxicidade de a fração gliadina do trigo. Ao longo da maior parte do século 20, acreditava-se que a doença celíaca afetava principalmente os europeus e descendentes de europeus.

O diagnóstico foi baseado na suspeita clínica e posteriormente na histologia do intestino delgado. A identificação de anticorpos séricos associados à doença celíaca e TTG como antígeno facilitou o desenvolvimento de testes sorológicos não invasivos e rastreamento generalizado.

Os dados epidemiológicos estão agora disponíveis para todos os continentes, exceto na Antártica.

A meta-análise revelou que, embora haja alguma variação geográfica, a doença celíaca é notavelmente onipresente. Globalmente, a soroprevalência combinada da doença celíaca é de 1,4% (IC 95% 1,1% a 1,7%) e a prevalência de doença celíaca confirmada por biópsia é 0,7% (IC 95% 0,5% a 0,9%).

Um estudo nos Estados Unidos descobriu que o grupo étnico com a maior prevalência de atrofia vilosa sugestiva de doença celíaca não é de origem europeia, mas de Punjab (3,08% vs. 1,8% no geral na América do Norte).

Embora a suscetibilidade genética, particularmente a taxa de homozigose para HLADQ2.5, influencie a prevalência de CEE em uma população, outros fatores ambientais, como o tipo de dieta básica, patógenos entéricos e o uso de antibióticos também são importantes. Isso é exemplificado pela diferença marcante na prevalência da doença celíaca nas áreas finlandesa e russa da Carélia, cujas populações compartilham origens genéticas semelhantes, mas estilos de vida diferentes.

> Falácia 2: pessoas com doença celíaca não são obesas

Paradoxalmente, muitos pacientes com doença celíaca têm sobrepeso ou são obesos. Classicamente, as crianças que desenvolveram doença celíaca logo após o desmame apresentavam desnutrição secundária à má absorção, que foi rapidamente revertida pela retirada do glúten. O teste sorológico facilitou o reconhecimento de que apresentações menos dramáticas são comuns e muitas podem ser "assintomáticas".

No mundo ocidental, estima-se que entre 15 e 31% das pessoas com doença celíaca estão com sobrepeso no momento do diagnóstico e entre 6,8 e 13% são obesas. Em uma coorte dos Estados Unidos, 5% das crianças eram obesas no momento do diagnóstico. Em contraste, a maioria dos pacientes em uma coorte na Índia estava abaixo do peso ou com peso normal no momento do diagnóstico da doença celíaca, e apenas 6,2% estavam com sobrepeso e 2,9% eram obesos.

Entre uma coorte de 679 adultos com doença celíaca que acompanhamos por uma média de 39,5 meses, um terço apresentava alto índice de massa corporal (IMC) no momento do diagnóstico (21% de sobrepeso mais 12% de obesidade). No geral, o IMC aumentou significativamente em um GFD (média 24,0-24,6, P <0,001), e 22% daqueles com IMC normal ou alto no diagnóstico aumentaram seu IMC substancialmente (em> 2 pontos). O grau de aumento do IMC foi proporcional à duração da GFD, sugerindo que o aconselhamento para manutenção do peso é um aspecto importante do acompanhamento da doença celíaca e da educação alimentar.

Outros relataram que o IMC pode diminuir em uma dieta sem glúten para algumas pessoas com sobrepeso ou obesas. Isso pode estar relacionado às escolhas alimentares individuais, já que os alimentos sem glúten processados ​​e manufaturados tendem a ter mais calorias e gordura do que as alternativas naturalmente sem glúten.

> Falácia 3: Os testes séricos TTG-IgA não são úteis para diagnosticar ou excluir a doença celíaca em pacientes com níveis baixos de IgA sérica

Os anticorpos TTG IgA são o teste de triagem inicial recomendado para doença celíaca em todas as faixas etárias. Como esses testes, e os testes anteriores de IgA anti-gliadina e IgA anti-endomisio (EMA), foram usados ​​clinicamente, foi rapidamente reconhecido que eles podem falhar em detectar a doença celíaca em pessoas com deficiência de IgA. Portanto, recomenda-se que o teste de TTG de IgA sérico negativo seja seguido pela determinação de IgA sérica total.

Naqueles com deficiência de IgA, TTG IgG e EMA IgG parecem ter sensibilidade e especificidade semelhantes aos testes baseados em TTG IgA naqueles que têm IgA suficiente. Em particular, a deficiência seletiva de IgA (IgA sérica total <0,07 g/L) é relativamente rara em comparação com a deficiência parcial de IgA (IgA sérica total <2 DP abaixo da média para a idade). Quando avaliamos 1000 pacientes consecutivos triados para doença celíaca em nosso centro, TTG IgA foi altamente sensível (100%) naqueles com deficiência parcial de IgA. Achados semelhantes foram relatados em crianças.

> Falácia 4: A dieta sem glúten é usada principalmente para tratar a doença celíaca.

Um número crescente de pessoas está adotando uma dieta sem glúten ou com redução de glúten por vários motivos. Alguns sentem alívio dos sintomas gastrointestinais ou extra-intestinais, seja porque têm sensibilidade ao glúten não celíaco (NCGS) ou SII (geralmente com intolerância ao frutano e nenhuma intolerância a todos os grãos que contêm glúten). Outros evitam o glúten como parte de uma moda mantida por alguns atletas e figuras públicas. Em 2012, estimou-se que, embora pelo menos 2 milhões de pessoas estivessem em uma dieta alimentar geral nos Estados Unidos, apenas 300.000 (15%) realmente tinham doença celíaca.

No entanto, uma análise recente da coorte NHANES mostrou que, embora a prevalência de pessoas que evitam o glúten esteja aumentando nos Estados Unidos, a prevalência de doença celíaca diagnosticada também está aumentando (de 0,1% em 2009-2010 para 0,4% em 2013 –2014). No entanto, em 2013-2014, ainda havia 0,28% com doença celíaca não diagnosticada, enquanto pelo menos 1,7% da população evitou o glúten sem diagnóstico de doença celíaca.

> Falácia 5: A resposta clínica a uma dieta sem glúten (GFD) indica o diagnóstico de doença celíaca

Uma consequência do aumento da conscientização sobre a GFD é que o autotratamento com a GFD antes da consulta médica é cada vez mais comum. Os achados sorológicos e histológicos da doença celíaca se normalizam em uma GFD, dificultando o diagnóstico subsequente. Além disso, o SII e os chamados gráficos de sensibilidade ao glúten não celíaco (NCGS) podem responder a uma GFD.

A diferenciação entre a doença celíaca e outras condições é clinicamente importante porque apenas a doença celíaca requer uma GFD estrita para a vida, acarreta um risco de complicações de saúde graves e está associada ao risco de doença em crianças e outros membros da família. Por algumas definições, um TTG de IgA elevado exclui NCGS.

O protocolo de diagnóstico convencional para NCGS inclui seguir uma dieta regular contendo glúten por pelo menos 6 semanas, seguida por uma dieta sem glúten por pelo menos 6 semanas. Os respondedores devem fazer um teste de glúten subsequente, de preferência como um teste cruzado com um teste de placebo. Esta metodologia identificou alguns indivíduos com sensibilidade ao glúten entre as populações com SII e dispepsia funcional. Curiosamente, em um estudo cruzado recente, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo que incluiu desafios com glúten, frutanos e placebo, os frutanos foram associados a escores de sintomas significativamente mais elevados do que o glúten nesta população de pacientes.

Entre aqueles que tem uma história clínica com uma resposta clínica a uma GFD que foram avaliados para doença celíaca, ter TTG IgA ou PGD IgG / IgA> 2× limite superior do normal foi associado a uma razão de verossimilhança positiva de doença celíaca de 130 (95% CI 18,5–918,3). Aqueles com doença celíaca também eram significativamente mais propensos a ter deficiência de nutrientes, outra doença auto-imune ou história familiar de doença celíaca.

A genotipagem HLADQ2 /DQ8 pode ser útil quando há incerteza diagnóstica, como quando o paciente já está em GFD, há atrofia das vilosidades com sorologia normal ou para avaliar se os parentes estão em risco. O valor preditivo negativo de HLADQ2/DQ8 é muito alto (~ 99%); no entanto, o valor preditivo positivo é muito menor. Portanto, para 40% da população que é portadora de HLADQ2 e/ou DQ8, a provocação prolongada com glúten continua sendo a ferramenta clínica de escolha para confirmar (ou excluir) a doença celíaca.

> Falácia 6: A dieta sem glúten (GFD) resolve o problema da doença celíaca

Apesar dos sintomas persistentes e da atrofia das vilosidades em curso, a GFD é uma terapia imperfeita e a carga do tratamento é alta. Entre os pacientes, seguir uma dieta para o tratamento da doença celíaca foi relatado como mais cara do que os tratamentos para diabetes tipo 1, síndrome do intestino irritável, doença inflamatória do intestino e insuficiência cardíaca congestiva. Aqueles com doença renal em estágio terminal em hemodiálise foram o único grupo a relatar uma carga maior de tratamento do que aqueles com doença celíaca.

Uma GFD rígida é difícil de manter, especialmente ao comer alimentos preparados por outras pessoas fora de casa, como em restaurantes ou cafés, em viagens ou em eventos sociais. Os grupos que lutam particularmente com um GFD incluem os idosos, os analfabetos, aqueles com deficiências mentais ou psicológicas e aqueles com recursos financeiros limitados. Grãos naturalmente sem glúten podem ter grãos contendo glúten introduzidos durante o plantio, colheita ou processamento. Os detalhes da preparação dos alimentos também são importantes. Polvilhar a carne com farinha antes de grelhar, usar caldo para cozinhar arroz ou cozinhar vegetais no vapor na água da massa não está descrito nos menus. O glúten também pode ser encontrado em algumas vitaminas e suplementos e produtos que não são de consumo, como colas, batons e massa para brincar.

> Falácia 7: uma dieta quase sem gluten é adequada

Aderir 100% a uma dieta GFD é um enorme desafio, portanto, os pacientes muitas vezes se perguntam se uma dieta menos rígida é suficiente. Catassi et al. tentaram responder a esta pergunta em um estudo duplo-cego de micro-desafio. Pacientes com doença celíaca confirmada por biópsia que tinham arquitetura de vilosidade duodenal normal após estar em GFD estrita por 2 anos ou mais foram randomizados para tomar 10 mg de glúten, 50 mg de glúten ou placebo de amido de milho ao mesmo tempo ao dia por 3 meses, mantendo seu GFD estrito usual. A exposição diária ao glúten de 50 mg foi uma dose baixa equivalente a aproximadamente um quadragésimo de uma fatia de pão. A relação de profundidade das criptas de altura com pelos (Vh: Cd) foi semelhante nos 3 grupos no início do estudo; no entanto, houve uma diminuição significativa em Vh: Cd no grupo de 50 mg após 3 meses em comparação com o placebo.

É importante ressaltar que a sensibilidade individual provavelmente é altamente variável. Um sujeito do grupo de 10 mg desistiu do estudo após um mês, quando mostrou sinais de recidiva (vômitos, diarreia e inchaço). Os pesquisadores incluíram um período de teste porque algumas pessoas que participam de um estudo de pesquisa podem repentinamente tornar-se mais rígidas com sua GFD, e isso pode distorcer os efeitos observados da intervenção; no entanto, 19/39 participantes (incluindo 2 no grupo de 50 mg) tiveram um aumento / melhora em seu Vh: Cd ao longo do estudo. Para colocar a quantidade de glúten envolvida em perspectiva, uma dieta regular é em torno de 5 a 15g de glúten/dia no mundo ocidental, o que é pelo menos 100 vezes a quantidade de glúten considerada prejudicial.

Um estudo anterior com crianças comparou os efeitos de uma ingestão diária de 100 mg e 500 mg de glúten. Ambos os grupos tiveram piora nas frequências de Vh: Cd e IEL, com exceção de uma criança no grupo de 100 mg que teve uma ligeira melhora na relação Vh: Cd. Esses estudos são difíceis de realizar porque são necessariamente realizados em a base de uma dieta "sem glúten" que contém baixos níveis de glúten. Por outro lado, estudos recentes usando testes de peptídeos imunogênicos de glúten fecal e de urina ainda detectam exposições ao glúten entre aqueles com histologia de Marsh 0-1. É justo concluir que as respostas individuais à exposição ao glúten são altamente variáveis, mas a exposição crônica ao glúten de pelo menos 50 mg por mais de um mês provavelmente irá induzir danos intestinais.

> Falácia 8: A maioria dos pacientes com doença celíaca conhecida segue uma dieta sem glúten (GFD)

Em uma pesquisa com adultos com diagnóstico de doença celíaca na Inglaterra, 40% relataram exposição intencional ao glúten nos últimos 6 meses e outros 30% relataram exposição não intencional ao glúten durante o mesmo período. Recentemente, o grupo concluiu o estudo Determinando Gramas de Glúten Ingerido e Excretado por Adultos que Comiam Sem Glúten. Dezoito adultos com doença celíaca confirmada por biópsia que estavam em uma dieta sem glúten por 24 meses coletaram alimentos (25% porções em um “saco de cachorro”), urina e amostras de fezes por um período de 10 dias. Embora nenhuma exposição intencional ao glúten tenha sido relatada, dois terços tinham pelo menos uma amostra com resultado positivo para peptídeos imunogênicos ao glúten. Eliminar todo o glúten da dieta pode ser uma meta ambiciosa, difícil de alcançar, mesmo para pacientes altamente motivados. Isso foi implicitamente reconhecido por anos porque a definição de "sem glúten" não é absoluta, mas permite 20 partes por milhão de glúten nos alimentos.

> Falácia 9: Uma dieta sem glúten (GFD) é terapia suficiente para a doença celíaca

Todas as diretrizes de manejo da doença celíaca recomendam a adesão a uma GFD estrita para o resto da vida. No entanto, como mencionado acima, o fardo do tratamento é alto para a GFD e é um tratamento imperfeito para a doença celíaca. Como tal, esta condição está preparada para o desenvolvimento de fármacos, pois é um distúrbio comumente encontrado que necessita de terapia ao longo da vida, com muitas etapas na patogênese da doença celíaca que estão bem esclarecidas.

Pesquisas sugerem que a maioria dos pacientes com doença celíaca estaria interessada em terapia médica. Possíveis populações-alvo para doença celíaca também evoluíram, com indicações para terapias inicialmente como suplementos para GFD. Agora, o objetivo final é: alcançar a "tolerância" para permitir que as pessoas com doença celíaca consumam glúten com segurança, em pequenas quantidades ou, em última análise, nas quantidades encontradas em uma dieta normal.

Como acontece com muitas outras condições, o diagnóstico da doença celíaca é limitado por não ser lembrado de incluí-lo como uma consideração diagnóstica. A não consideração da doença celíaca continua sendo um fator comum nos atrasos diagnósticos. A doença celíaca foi relatada em todos os continentes, exceto na Antártica, embora ainda faltem dados epidemiológicos em vários países africanos e asiáticos. Ela ocorre em pessoas com sobrepeso e obesas, e os efeitos da GFD sobre os hábitos corporais são variáveis.

Diferenciar a doença celíaca de NCGS também é crucial porque a importância de aderir a um estrito para pacientes com doença celíaca é atualmente essencial, mas muito difícil. Para muitos, os sintomas persistem, as exposições não intencionais são comuns e a recuperação da mucosa não é universal. Induzir a tolerância ao glúten na doença celíaca pode ser um "divisor de águas" não apenas para pacientes com doença celíaca, mas também para outras doenças autoimunes com patogênese da doença menos bem definida e gatilhos antigênicos.