• Desarrollada por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la Sociedad de Epidemiología de Salud de Estados Unidos (SHEA).
• Población diana: pacientes con sospecha o diagnóstico de infección por Clostridium difficile (CDI)

Resumen del problema clínico

Clostridium difficile es una infección común relacionada con la atención sanitaria en los Estados Unidos con una incidencia creciente de enfermedad adquirida en la comunidad que puede ser muy grave y tiene un riesgo significativo de mortalidad. La CDI recurrente aumenta de manera desproporcionada con la CDI primaria.1 El manejo de la CDI se determina por la gravedad de la enfermedad, los antecedentes de CDI y el riesgo de recurrencia de un paciente.

Evidencias

La infección por Clostridium difficile debe sospecharse en pacientes con diarrea aguda que tienen factores de riesgo como la exposición a antibióticos y en pacientes con diarrea crónica inexplicada

Las recomendaciones con respecto a la estrategia de diagnóstico óptima para CDI se basaron en datos observacionales. La infección por Clostridium difficile debe sospecharse en pacientes con diarrea aguda que tienen factores de riesgo como la exposición a antibióticos y también se debe sospechar en pacientes con diarrea crónica inexplicada.

Los inmunoensayos enzimáticos (EIA) que detectan toxinas de C. difficile son menos sensibles que los inmunoanálisis de glutamato deshidrogenasa (GDH) o las NAAT. Las pruebas con NAAT solo en una población de bajo riesgo pueden conducir a un diagnóstico excesivo debido a la detección de portadores de C. difficile. El uso de EIA solo conduce a un diagnóstico insuficiente debido a su menor sensibilidad.

Si los criterios institucionales para el estudio de heces no están establecidos (pruebas solo de heces sin forma en pacientes sin otras causas de diarrea como laxantes), se recomienda la prueba multietapa que incorpore una toxina EIA (GDH seguida de toxina arbitrada por NAAT (amplificación de ácido nucleico) para resultados inconsistentes, o NAAT seguido por pruebas de toxinas).

Si existen criterios institucionales para evaluar a los pacientes apropiados (lo que aumenta la probabilidad de CDI), se pueden utilizar pruebas NAAT solas o multistep.

Para un episodio inicial de CDI, la guía recomienda tratar con vancomicina o fidaxomicina; metronidazol se puede usar si vancomicina o fidaxomicin no están disponibles o están contraindicados (p. ej., debido a alergia).

El análisis agrupado de 2 ensayos aleatorizados demostró tasas más altas de respuesta clínica con vancomicina (vancomicina, 81.1% [210/259] frente a metronidazol, 72.7% [202/278]).

La fidaxomicina no es inferior a la vancomicina para la respuesta clínica (fidaxomicina, 88% versus vancomicina, 86%) pero más eficaz para prevenir la recurrencia (tasa de recurrencia: fidaxomicina, 15.4% versus vancomicina, 25.3%; diferencia en el análisis por intención de tratar modificado fue de 9.9%; IC del 95%, -16.6% a -2.9% ; P = .005) .4

Hay datos limitados para guiar el tratamiento de una primera recurrencia. La guía recomienda que el mismo régimen utilizado inicialmente no se use para tratar una recurrencia. Por lo tanto, si se usó metronidazol inicialmente, se recomienda vancomicina o, potencialmente, fidaxomicina, dada su eficacia superior y menor tasa de eventos adversos en comparación con el metronidazol.

En un estudio de 128 pacientes con primera recurrencia, las tasas de segunda recurrencia fueron más bajas con fidaxomicina en comparación con vancomicina (19,7% frente a 35,5%). La vancomicina de pulso cónico o la fidaxomicina pueden usarse si se usó inicialmente vancomicina.

Múltiples ensayos aleatorizados han demostrado que el trasplante de materia fecal (FMT) de donante fresco o descongelado es más eficaz que la vancomicina o el FMT autólogo en pacientes con CDI múltiple recurrente. La guía recomienda que el FMT se considere para el CDI múltiple recurrente después del fracaso de los tratamientos con antibióticos (al menos 2 recurrencias es decir, 3 episodios de CDI).

Beneficios y daños

Existe una gran preocupación por el sobrediagnóstico y el posterior sobretratamiento

La infección por Clostridium difficile es menos común que la diarrea asociada al antibiótico y el síndrome del intestino irritable. Existe una gran preocupación por el sobrediagnóstico y el posterior sobretratamiento de la infección por CD con el uso creciente de NAAT, especialmente cuando se aplica de manera inapropiada a pacientes que no tienen diarrea o para pacientes con otra causa de diarrea.

Esto puede conducir a un sobrediagnóstico de CDI y a un retraso en el diagnóstico y tratamiento de la causa subyacente real. El sobrediagnóstico se puede contrarrestar mediante una selección adecuada del paciente (por ejemplo, análisis solo de heces no formadas) y utilizando pruebas de pasos múltiples para reducir los resultados de pruebas falsas positivas.

El aumento del costo de las pruebas de múltiples pasos (GDH más toxina arbitrada por NAAT o NAAT más toxina) puede compensado por la disminución del sobrediagnóstico de CDI y la disminución de las sanciones hospitalarias por parte de las agencias reguladoras debido a CDI.

Teniendo en cuenta los datos recientes sobre la eficacia del tratamiento, la guía recomienda terapias iniciales más eficaces (vancomicina o fidaxomicina sobre el metronidazol) para la infección por CD para reducir el fracaso y la recurrencia del tratamiento.

La guía no consideró los costos de los medicamentos. La fidaxomicina, la vancomicina y el FMT son más costosos que el metronidazol, pero los costos de estos medicamentos podrían compensarse con menos tasas de recurrencia.

Discusión

Esta guía incluye cambios significativos en las recomendaciones de prueba y tratamiento para la infección por CD. Se incluye un algoritmo de pasos múltiples y los modos recomendados para diagnosticar la infección por CD en función de si se siguen las pautas para la evaluación de las deposiciones en una institución.

La guía de 2010 definitivamente no recomendaba un solo modo de prueba. La guía de 2010 recomienda el uso de marcadores de laboratorio de recuento elevado de leucocitos y creatinina para definir la gravedad de la CDI y la terapia de guía (metronidazol o vancomicina).

Áreas que necesitan estudio futuro o investigación en curso

Se están desarrollando pruebas de toxina más sensibles que eventualmente pueden reemplazar las pruebas de múltiples pasos. Los estudios de varias preparaciones trasplante de materia fecal (FMT) y técnicas de administración han demostrado su eficacia y seguridad a corto plazo. La seguridad a largo plazo de FMT se está evaluando en un registro nacional prospectivo de 4000 receptores de FMT y varios ensayos clínicos en curso.

Se están desarrollando antibióticos de espectro más reducido para tratar la CDI, como el ridinilazol.

Recientemente se aprobó un anticuerpo monoclonal contra la toxina B, bezlotoxumab, para el tratamiento de la infección DI en pacientes con alto riesgo de recurrencia en base a 2 ensayos que demostraron menores tasas de recurrencia con bezlotoxumab adyuvante versus placebo (17% frente a 28% y 16% frente a 26% en 2 ensayos) .

*Imagen Stanford University