Introducción
El estándar internacional para los criterios de diagnóstico en trastornos gastrointestinales funcionales (TGIF) se actualizó con el lanzamiento de los documentos de Roma IV en 2016. Los TGIF ahora se describen como trastornos de la interacción intestino-cerebro, desplazando el énfasis hacia el intestino, con mayor importancia dada al microambiente intestinal.
Además, ahora se reconoce el papel de las diferencias interculturales, los factores socioculturales y ambientales en el desarrollo y la manifestación del SII. La Asociación Asiática de Neurogastroenterología y Motilidad (ANMA) consideró apropiado examinar la literatura desde una perspectiva asiática y actualizar el Consenso Asiático del SII.
Métodos
El 1 de abril de 2016, ANMA convocó a un equipo de trabajo de 21 líderes de opinión clave de países asiáticos sobre la base de sus actividades científicas y publicó artículos sobre SII. Los participantes se organizaron en 4 equipos para revisar 4 temas: síntomas y epidemiología, fisiopatología, diagnóstico e investigaciones, y modificaciones y tratamientos de estilo de vida.
Los miembros del equipo de consenso recopilaron y revisaron publicaciones originales sobre SII (en inglés y otros idiomas) desde el primer consenso, a través de los sistemas de búsqueda de literatura en línea disponibles a nivel mundial y nacional. La búsqueda manual también se realizó para publicaciones que no estaban disponibles en línea.
También se recopilaron y revisaron otros artículos originales y de revisión importantes de Asia y otras partes del mundo. También se revisaron las nuevas publicaciones que se publicaron durante el proceso de consenso. Luego, cada equipo generó de 6 a 12 declaraciones de consenso a través de discusiones por correo electrónico dentro y entre equipos.
Todas las declaraciones fueron presentadas junto con evidencia de apoyo, debatidas y modificadas en base a los comentarios. Se aplicó un grado de evidencia a cada declaración según el Grupo de Trabajo GRADE. El conjunto completo final de declaraciones se distribuyó posteriormente a los 21 miembros para votación anónima.
Se pidió a todos los miembros que eligieran 1 de los siguientes 6 niveles de acuerdo en cada declaración: (a) aceptar completamente, (b) aceptar con reserva menor, (c) aceptar con reserva mayor, (d) rechazar con reserva mayor, (e ) rechazar con reserva menor, y (f) rechazar completamente. Cuando la proporción de miembros que votaron (a) o (b) fue mayor o igual al 80%, la declaración se consideró aceptable y se llegó a un consenso.
Equipo 1: Síntomas y epidemiología
> Declaración 1: Los síntomas relacionados con el intestino en el SII consisten en dolor abdominal, hinchazón o molestias que se mejoran o agravan al defecar. Los síntomas pueden estar asociados con cambios en la forma o frecuencia de las heces y otros síntomas que incluyen urgencia, esfuerzo y sensación de defecación incompleta.
Grado de evidencia: moderado
Estas características de los síntomas del SII se derivan de los estudios originales de Manning y Thompson. La definición actual de Roma IV para el SII requería que los pacientes tuvieran dolor abdominal recurrente, que se asocia con la defecación o un cambio en los hábitos intestinales. Sin embargo, una encuesta reciente de expertos mundiales indicó que el 53.8% sentía que la hinchazón era la característica más importante del SII, mientras que solo el 25.6% sentía que el dolor abdominal lo era.
Una gran encuesta de Internet basada en la población de Japón también sugiere que la hinchazón abdominal tiene un gran impacto en la vida diaria de los pacientes con SII con predominio a constipación. En un estudio indio multicéntrico que utilizó varios criterios de diagnóstico del SII, los criterios de Manning tuvieron la sensibilidad más alta (91.0%), seguidos por los criterios asiáticos (74.5%), Roma I (68.0%), Roma III (52.5%) y Roma II ( 40.0%) para diagnosticar SII.
Las diferencias observadas pueden deberse al hecho de que el "dolor abdominal" no era absolutamente necesario para el diagnóstico del SII tanto por criterios de Manning como asiáticos. Estos datos sugieren que, además del dolor abdominal recurrente, la hinchazón abdominal también debe incluirse en los criterios de diagnóstico del SII, mientras que el componente de dolor en el SII puede ser menos enfatizado en Asia.
> Declaración 2: El patrón intestinal del paciente debe describirse según la escala de forma de heces de Bristol (BSFS) teniendo en cuenta la frecuencia de las heces, el esfuerzo, la evacuación incompleta y la urgencia.
Grado de evidencia: moderado
Según los estudios occidentales, la frecuencia de deposiciones del hábito intestinal normal varía de 3 deposiciones por semana a 3 por día. Sin embargo, se observa una amplia variación en la frecuencia intestinal normal en todos los países asiáticos. Por ejemplo, la frecuencia normal de las heces es una vez al día en chinos y dos veces al día en iraníes.
Se ha demostrado constantemente que la forma de las heces en lugar de la frecuencia de las heces representa mejor el tiempo de tránsito del colon. Por lo tanto, se sugiere evaluar la forma de las heces utilizando la escala de Bristol como la herramienta de elección en la clasificación de los subtipos de SII en Asia. Se ha informado que la escala de heces de Bristol es un mejor marcador de estreñimiento y tránsito colónico lento.
> Declaración 3: Los pacientes con SII pueden quejarse de síntomas relacionados con las comidas, que incluyen dolor abdominal, hinchazón o distensión.
Grado de evidencia: moderado
Varios estudios proporcionan evidencia sólida de que comer es un desencadenante importante de síntomas en pacientes con SII. Un estudio en Suecia requirió que los pacientes con SII registraran en detalle el momento de los síntomas durante todo el día durante hasta 6 semanas.
Este estudio demostró que el dolor se alivió con la defecación en solo el 10.0% de las ocasiones, mientras que el 50.0% de los episodios de dolor se desarrollaron dentro de los 90 minutos de comer.
Este estudio sugiere que el dolor experimentado por los pacientes con SII tenía una relación temporal más fuerte con la alimentación que con la defecación. Esto podría ser un problema particular en Asia porque los pacientes asiáticos parecen presentar con mayor frecuencia dolor abdominal superior que los pacientes occidentales.
Confundir los síntomas del SII relacionados con las comidas con la dispepsia podría conducir a una investigación excesiva con pruebas, tratamientos y/o cirugía innecesarios.
> Declaración 4: El SII es tan frecuente en hombres como en mujeres en la mayoría de los países asiáticos.
Grado de evidencia: moderado
A nivel mundial, la prevalencia del SII en las mujeres es aproximadamente de 1,5 a 3 veces mayor que la observada en los hombres. En las poblaciones occidentales, las mujeres generalmente informan más síntomas de SII que los hombres, independientemente de los criterios de diagnóstico empleados.
Sin embargo, si la prevalencia del SII se estratifica según la región geográfica, no se pueden observar diferencias significativas de sexo en el sur de Asia, América del Sur y África. En Asia, la mayoría de los estudios no mostraron diferencias de género, y hasta ahora solo dos informes mostraron una prevalencia de SII significativamente mayor en las mujeres.
> Declaración 5: Los síntomas dispépticos, incluido el dolor abdominal superior, prevalecen en pacientes asiáticos con SII y pueden dar lugar a un diagnóstico erróneo de dispepsia funcional.
Grado de evidencia: moderado
En Asia, la prevalencia de síntomas dispépticos en pacientes con SII se ha reportado en varias ocasiones (India 58.0%, China 25.0-64.0% y Corea del Sur 14.0%). Además, los pacientes asiáticos tienden a presentar más dolor abdominal superior que los pacientes occidentales.
En un estudio hospitalario de pacientes con dispepsia funcional en China, la plenitud posprandial fue un predictor de superposición con SII. En un gran estudio de Japón, la hinchazón abdominal parece ser el síntoma más molesto en pacientes con SII con estreñimiento (SII-C). La hinchazón es un síntoma frecuente en pacientes asiáticos con SII, de acuerdo con las observaciones de los países occidentales.
El desafío es no clasificar erróneamente a estos pacientes como dispépticos funcionales cuando realmente sufren de SII. Una alternativa es verlos como un espectro de trastornos intestinales funcionales, enfocando el tratamiento en los síntomas principales o usando una terapia combinada.
> Declaración 6: El estrés se relaciona con la exacerbación del SII.
Grado de evidencia: moderado
La experiencia del estrés psicosocial y la exacerbación de los síntomas gastrointestinales en pacientes con SII muestran una correlación más alta que en individuos sanos. Pacientes con SII muestran una motilidad colónica más exagerada en respuesta al estrés experimental que los sujetos sanos.
Un metaanálisis mostró que la distensión colorrectal en pacientes con SII tiene más probabilidades de activar la corteza cingulada anterior, la amígdala y el mesencéfalo, que son regiones importantes del cerebro para la respuesta al estrés, pero también de desactivar la corteza prefrontal medial y lateral que los controles sanos.
La revisión sistemática indicó que el estrés psicosocial probablemente altera la microbiota intestinal, aumenta la permeabilidad de la mucosa, la motilidad e induce hiperalgesia visceral en pacientes con SII. En un estudio prospectivo de 12 años, se descubrió que el trastorno gastrointestinal funcional, incluido el SII y la dispepsia funcional al inicio, aumentaba el riesgo de desarrollar depresión y ansiedad.
Equipo 2: fisiopatología
> Declaración 7: El SII es un trastorno multidimensional con una combinación variable de disbiosis intestinal, inflamación gastrointestinal de bajo grado, activación inmunitaria de la mucosa, aumento de la permeabilidad intestinal, intolerancia alimentaria, dismotilidad gastrointestinal, hipersensibilidad visceral, interacción intestino-cerebro alterada, factores genéticos y psicosociales.
Grado de evidencia: moderado
Ahora se comprende que múltiples mecanismos fisiopatológicos pueden operar en los pacientes, contribuyendo a los síntomas y su exacerbación, al comportamiento de búsqueda de atención médica y la respuesta al tratamiento. El importante papel que juega el microambiente intestinal en la fisiopatología ha sido cada vez más reconocido. En las directrices de Roma IV, el término "funcional" no se enfatiza, y los TGIF ahora se definen como "trastornos de la interacción intestino-cerebro".
> Declaración 8: La disbiosis microbiana intestinal está asociada con el SII, especialmente el SII con predominio de diarrea (SII-D).
Grado de evidencia: moderado
Múltiples estudios de casos y controles de Asia y otros lugares demostraron disbiosis microbiana fecal entre pacientes con SII en comparación con los controles. Múltiples estudios que utilizaron un cultivo cuantitativo de aspirado de intestino superior y pruebas de aliento de glucosa y lactulosa con hidrógeno también revelaron la aparición de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) con mayor frecuencia entre pacientes con SII que en sujetos sanos.
Además, múltiples estudios que documentan una mejora en los síntomas del SII después del tratamiento con antibióticos, incluida la rifaximina, también respaldan el papel de la disbiosis intestinal en la patogénesis del SII.
Los pacientes con SII-D tenían más frecuencia SIBO que otros subtipos de SII. Sin embargo, algunos estudios mostraron que la producción de metano en la prueba de aliento con hidrógeno de lactulosa se asocia con el estreñimiento y su reducción con rifaximina acelera el tiempo de tránsito del colon y mejora el estreñimiento, lo que sugiere el papel de la disbiosis microbiana intestinal incluso en un subconjunto de pacientes con SII-C.
> Declaración 9: El SII está asociado con la activación inmune, inflamación intestinal de bajo grado y mayor permeabilidad intestinal.
Grado de evidencia: alto
Una gran cantidad de evidencia respalda la presencia de activación inmune, inflamación de bajo grado y mayor permeabilidad intestinal en la patogénesis del SII, particularmente en SII postinfeccioso (SII-PI) y el subtipo a predominio de diarrea. En un estudio de la India reveló que los pacientes con SIBO tenían niveles más altos de IL-1α y β en la mucosa duodenal y este último se correlacionó con heces más sueltas (Bristol tipo VI) y distensión abdominal.
Un estudio chino mostró que IL-10, un nivel de citocinas antiinflamatorias en suero, fue significativamente menor en pacientes con SIBO positivo que negativo en SII. Se sabe que el factor de crecimiento nervioso media la hipersensibilidad visceral y la disfunción de la barrera de la mucosa intestinal a través de interacciones con mastocitos y nervios sensoriales.
En un estudio chino reciente, se ha sugerido que el factor elevado de crecimiento del nervio mucoso interactúa con los mastocitos y las fibras nerviosas sensoriales, lo que contribuye a la hipersensibilidad visceral y a la función de barrera intestinal alterada en el SII-D.
> Declaración 10: La infección gastrointestinal predispone al desarrollo de SII.
Grado de evidencia: alto
Hasta la fecha, se han informado cuatro estudios sobre SII-PI desde Asia. En un estudio de cohorte de Beijing, China, la incidencia de SII según los criterios de Roma II entre 295 pacientes después de disentería bacilar fue del 8,1% en comparación con el 0,8% entre los controles.
En un estudio de Seúl que investiga un brote de infección por Shigella entre 181 trabajadores de la salud, se calculó que la razón de probabilidad de desarrollar SII era de 2,9 al año. Un estudio de seguimiento de 3 años de Corea mostró que SII-PI puede durar 3 años después del inicio. Un estudio reciente realizado en Bangladesh mostró que los pacientes con gastroenteritis desarrollaron SII-PI y dispepsia funcional postinfecciosa con más frecuencia que los controles.
El SII-PI se define como un nuevo desarrollo de SII después de una diarrea infecciosa aguda, que se caracteriza por 2 de los siguientes, (1) diarrea, (2) vómitos, (3) fiebre y (4) cultivo de heces positivo para enteropatógenos. SII-PI es generalmente del subtipo predominante de diarrea. En Asia, la malabsorción postinfecciosa, anteriormente conocida como Sprue tropical, debe considerarse como un diagnóstico diferencial. SIBO se ha propuesto como un posible vínculo entre las 2 condiciones.
> Declaración 11: La hipersensibilidad visceral juega un papel importante en el desarrollo de síntomas en pacientes con SII.
Grado de evidencia: moderado
La sensibilidad visceral exagerada es bien conocida en pacientes con SII en comparación con los controles basados en estudios sobre distensión luminal con balón y gas durante la colonoscopia y la prueba de aliento con hidrógeno de lactosa. También se ha demostrado que dicha distensión luminal reproduce el dolor abdominal del paciente.
Los estudios de Asia, como los del resto del mundo, también demostraron hipersensibilidad más allá del intestino, como disfunción de la vejiga y fibromialgia en pacientes con SII.
> Declaración 12: El sistema enteroendócrino desregulado puede contribuir a la patogénesis del SII.
Grado de evidencia: bajo
La evidencia incluye un aumento en el número de células enterocromafines, así como de serotonina (5-HT) en mucosa rectal en SII-PI, presencia de mutación de la región polimórfica unida al gen transportador de 5-HT en el SII-C (en China y Corea) y señalización serotoninérgica alterada (aumento y disminución de los niveles plasmáticos de serotonina en SII-D y SII-C, respectivamente).
> Declaración 13: Las alteraciones de la motilidad gastrointestinal en pacientes con SII pueden surgir de una respuesta fisiológica exagerada a los estímulos ambientales, como las comidas y los factores estresantes.
Grado de evidencia: alto
El reflejo gastrocólico exagerado entre pacientes con SII es bien conocido. En un estudio estadounidense, el pico colónico y la actividad motora fueron mayores después de una comida entre pacientes con SII en comparación con sujetos sanos. Los pacientes con SII con predominio de diarrea tienen mayor motilidad colónica que el subconjunto con predominio de estreñimiento.
Un estudio mostró que, aunque los niveles de hidrógeno en el aliento eran comparables entre pacientes con SII y controles sanos, los pacientes con SII mostraron una mayor frecuencia de desarrollo de síntomas después de la carga de lactosa que los sujetos sanos.
Varios estudios japoneses mostraron que los pacientes con SII mostraron una mayor respuesta motora del colon que los controles sanos al estrés experimental, y sugirieron que el factor liberador de corticotropina liberado por el hipotálamo sea el posible mediador.
> Declaración 14: Se ha demostrado que algunos pacientes con SII con diarrea predominante tienen un tránsito gastrointestinal rápido, mientras que algunos SII con estreñimiento predominante se asocia con tránsito lento.
Grado de evidencia: alto
Algunos estudios históricos mostraron que la forma de las heces está determinada en gran medida por el tiempo de tránsito del colon. Sin embargo, un estudio reciente mostró que la cantidad de bacterias en el intestino delgado también determina la forma de las heces; cuanto mayor es el número de bacterias en el intestino delgado, más sueltas son las heces.
Los pacientes con SII-D tienen un tiempo de tránsito del colon más corto que aquellos con SII-C. Se ha informado que el tiempo de tránsito del colon es más rápido en poblaciones asiáticas como en India, Hong Kong y Taiwán que en Occidente.
> Declaración 15: Los pacientes con SII pueden mostrar activaciones cerebrales alteradas en regiones específicas, que pueden estar involucradas en la percepción del dolor y la excitación emocional.
Grado de evidencia: bajo
Gracias a los avances en los estudios de imágenes funcionales que utilizan imágenes de resonancia magnética funcional y tomografía por emisión de positrones (PET), ha sido posible comprender el procesamiento cerebral de la sensación visceral en pacientes con SII en comparación con los controles sanos.
Algunos estudios asiáticos mostraron que los pacientes con SII tienen una activación cerebral exagerada y una activación anormal del área emocional (sistema límbico y estructuras paralímbicas) después de la estimulación visceral y somática, lo cual está de acuerdo con los estudios occidentales.
> Declaración 16: Los factores psicosociales tienen un papel importante en el desarrollo y agravamiento de los síntomas del SII.
Grado de evidencia: moderado
Varios estudios de casos y controles, tanto de Occidente como de Asia, mostraron que los pacientes con SII tienen más comorbilidades psicológicas que los sujetos sanos. Sin embargo, es importante tener en cuenta que no se puede asignar una relación de causa y efecto en base a tales estudios. Estudios japoneses también sugirieron el papel del estrés psicosocial que exacerba los síntomas del SII.
Algunos de los datos asiáticos, como los estudios occidentales, sugieren un papel de los factores psicosociales que determinan el comportamiento de consulta entre pacientes con trastornos gastrointestinales funcionales, incluido el SII.
En Pakistán, un alto puntaje de angustia psicológica fue un fuerte predictor de SII en hombres, pero no en mujeres, mientras que en India, parecía haber más consultores en las clases socioeconómicas más altas. Estos datos pueden sugerir que la comorbilidad psicológica puede influir en la búsqueda de atención médica además de los factores socioculturales.
> Declaración 17: Los factores genéticos pueden contribuir al desarrollo del SII, y las interacciones genético-ambientales deben investigarse más a fondo.
Grado de evidencia: bajo
Se han estudiado en Asia los polimorfismos en varios genes relacionados con inflamación, regulación inmunitaria, reconocimiento de antígenos, mecanismos de defensa, reparación de tejidos, neurotransmisión, malabsorción de lactosa, etc. Sin embargo, la mayoría de estos estudios sufren limitaciones debido a la potencia inadecuada que resulta de un tamaño de muestra relativamente pequeño.
Equipo 3: Diagnóstico e investigaciones
> Declaración 18: El SII es una afección caracterizada por dolor / molestias abdominales recurrentes, que ocurre en asociación con la defecación o un cambio en los hábitos intestinales, en ausencia de causas orgánicas que pueden detectarse mediante pruebas médicas de rutina.
Grado de evidencia: bajo
Los criterios de Roma IV eliminaron el término "malestar" para reducir la ambigüedad y mejorar la coherencia de los criterios en diferentes idiomas. La frecuencia del dolor abdominal debe ser de al menos 1 día por semana durante los últimos 3 meses con inicio al menos 6 meses antes. Sin embargo, en la práctica clínica diaria, se debe adoptar un enfoque diagnóstico pragmático y flexible: el dolor no es universal en pacientes con SII, que pueden tener solo molestias abdominales o hinchazón como síntoma predominante.
La escala de forma de heces de Bristol (BSFS) se recomienda como una herramienta confiable para la evaluación de los hábitos intestinales. Según la BSFS, el SII se puede clasificar en SII-D, SII-C, hábitos intestinales mixtos y sin clasificar. La correlación de BSFS con la clasificación del SII en pacientes asiáticos puede ser diferente de la de Occidente.
> Declaración 19: El diagnóstico de SII requiere una cuidadosa historia clínica con referencia a los criterios de diagnóstico de SII, el examen físico y las pruebas diagnósticas se pueden realizar si está indicado, pero no existe una prueba diagnóstica o confirmatoria única para el SII.
Grado de evidencia: bajo
Para la mayoría de los pacientes con SII, un diagnóstico clínico positivo puede basarse en los síntomas y el examen físico, con pruebas diagnósticas limitadas. Sin embargo, un centro canadiense analizó el desempeño de los criterios basados en síntomas en los centros de atención secundaria y encontró una modesta especificidad de solo 71-82% y un valor predictivo positivo de <50%.
> Declaración 20: Los signos y síntomas de alarma que necesitarían excluirse para considerar el diagnóstico de SII incluyen la presencia de sangre en las heces, pérdida de peso involuntaria, anemia, síntomas nocturnos, fiebre, masa abdominal, ascitis, antecedentes familiares de cáncer colorrectal y edad de inicio> 50 años.
Grado de evidencia: bajo
La presencia de éstos debe impulsar la realización de pruebas, incluida la colonoscopia, mientras que la ausencia de síntomas de alarma y el examen físico negativo se asocian con una menor probabilidad de enfermedad orgánica en pacientes con síntomas de SII. Sin embargo, los datos para respaldar este enfoque son débiles.
> Declaración 21: En el entorno de atención primaria, se recomienda un diagnóstico positivo de SII basado en síntomas para minimizar las pruebas innecesarias. Se recomienda un enfoque gradual, con especial atención a la presencia de características de alarma y el uso juicioso de pruebas de diagnóstico seleccionadas para descartar enfermedades orgánicas.
Grado de evidencia: bajo
En atención primaria, las pruebas de laboratorio no invasivas para excluir causas orgánicas en pacientes sin características de alarma incluyen recuentos sanguíneos completos con velocidad de sedimentación globular, química sanguínea con proteína C reactiva y examen de heces para sangre oculta y calprotectina fecal. La proteína C reactiva normal y la calprotectina fecal en pacientes con SII sin estreñimiento pueden ayudar a excluir la enfermedad inflamatoria intestinal. Sin embargo, la evidencia para apoyar este enfoque es débil.
> Declaración 22: En el centro de referencia, las pruebas recomendadas incluyen recuentos sanguíneos completos, velocidad de sedimentación globular, química sanguínea, proteína C reactiva, prueba de función tiroidea, examen de heces para detectar sangre oculta, parásitos e infección por Clostridium difficile y colonoscopia.
Grado de evidencia: bajo
La colonoscopia para la exclusión del cáncer colorrectal está indicada en pacientes con aparición de síntomas a los 50 años o más, independientemente de otras características de alarma. En pacientes más jóvenes, la colonoscopia está indicada en presencia de síntomas o signos de alarma, antecedentes familiares positivos de cáncer colorrectal y una respuesta deficiente de los síntomas al tratamiento médico empírico.
Se puede considerar una evaluación adicional en pacientes seleccionados para el diagnóstico de otras afecciones como SIBO, enfermedad celíaca, diarrea con ácidos biliares, síndrome de malabsorción y neoplasia pancreática o del intestino delgado.
> Declaración 23: El trastorno de evacuación fecal puede presentarse como un SII con predominio de estreñimiento.
Grado de evidencia: bajo
La defecación normal requiere coordinación entre la contracción de los músculos abdominales que aumentan la presión intrarrectal y la relajación del piso pélvico, incluido el esfínter anal. La disinergia puborrectal es un tipo común de trastorno de evacuación fecal (FED, por su sigla en inglés). Estudios asiáticos sugieren que los pacientes con FED pueden presentarse como SII con predominio a constipación.
> Declaración 24: La sensibilidad al trigo o la sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) y los pacientes con SII son entidades distintas, aunque sus síntomas pueden superponerse.
Grado de evidencia: moderado
El SGNC es una entidad cada vez más reconocida en el espectro de trastornos relacionados con el gluten, y se caracteriza por síntomas intestinales similares al SII. Han surgido pruebas de varios países asiáticos de la presencia de SGNC en pacientes que cumplen con los criterios del SII.
La fisiopatología de SGNC es poco conocida y una relación causal entre SGNC y SII sigue siendo un tema de debate. Además, el beneficio de los síntomas obtenido de una dieta libre de gluten puede atribuirse a su bajo contenido de oligo-, di-, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP).
> Declaración 25: Además de la gravedad de los síntomas, se recomienda la evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud, el deterioro funcional, los estresores psicológicos y la angustia en la evaluación clínica de la morbilidad de la enfermedad y el control de la respuesta al tratamiento.
Grado de evidencia: moderado
El SII se asocia con un deterioro significativo en la calidad de vida, el funcionamiento social, el sueño y el bienestar psicológico. Los cuestionarios validados se deben considerar como instrumentos de apoyo para la evaluación cuantitativa y objetiva del deterioro de la calidad de vida y la angustia psicológica.
Equipo 4: Modificaciones de estilo de vida y tratamientos
• Introducción / Comentarios generales
En el primer consenso asiático del SII, se acordó en general que los objetivos del manejo del SII son el alivio de los síntomas y la mejora de la calidad de vida, con el establecimiento de una buena relación médico-paciente como piedra angular.
Se recomendó a los médicos que identificaran los factores contribuyentes y las inquietudes específicas del paciente, para que el manejo del SII pueda ser individualizado. Específicamente, todos los síntomas molestos deben ser resaltados, teniendo en cuenta los subtipos específicos del SII, la gravedad de los síntomas y los factores contribuyentes, incluidos los problemas psicosociales.
> Declaración 26: Una dieta baja en FODMAP podría ser útil en el SII.
Grado de evidencia: moderado
Nuevos datos que involucran dietas en poblaciones occidentales sugieren que una dieta baja en FODMAP puede ser efectiva para mejorar la hinchazón, la flatulencia y el dolor abdominal. Como estos son azúcares no absorbibles, son osmóticamente activos y se someten a fermentación en el colon, lo que resulta en la producción de metabolitos y gases, que pueden contribuir a causar diarrea, dolor abdominal e hinchazón.
Los pacientes de todos los subtipos de SII tuvieron una mayor satisfacción con la consistencia de las heces mientras estaban en la dieta baja en FODMAP, mientras que el SII con diarrea predominante pareció beneficiarse de una mejor consistencia y frecuencia de las heces. La lactosa como FODMAP es de relevancia específica para Asia ya que la deficiencia de lactasa es casi universal en los asiáticos. Sin embargo, como el consumo diario promedio es relativamente bajo, el papel de los productos lácteos que contienen lactosa en Asia es incierto.
> Declaración 27: Los agentes antiespasmódicos son eficaces para el tratamiento del dolor abdominal en el SII.
Grado de evidencia: alto
El metanálisis de antiespasmódicos, así como varios ensayos clínicos asiáticos, respaldan la eficacia de esta clase de medicamentos para aliviar los síntomas del SII, especialmente cuando el dolor abdominal es el síntoma predominante.
> Declaración 28: Los agentes antidiarreicos son efectivos para controlar la diarrea en el SII.
Grado de evidencia: moderado
Los agentes antidiarreicos comunes estudiados para el tratamiento del SII fueron loperamida y esmectitas. La loperamida es un agonista opioide que se usa con frecuencia para controlar la diarrea tanto en condiciones infecciosas como no infecciosas.
Hay disponible un número limitado de ensayos de control aleatorio (ECA) que respaldan su eficacia en el SII, y la confianza en la estimación del efecto se vio limitada aún más por los pequeños tamaños de muestra. Los datos sobre el uso en el SII de compuestos de arcilla adsorbentes naturales, como la esmectita dioctaédrica que se usa con frecuencia para tratar la diarrea en niños, son muy limitados y sugieren un efecto sobre el malestar abdominal o la hinchazón.
> Declaración 29: Algunos antagonistas de 5-HT3 son eficaces en el SII-D.
Grado de evidencia: alto
La serotonina es un neurotransmisor que funciona en la sensibilidad, la motilidad y la secreción gastrointestinal. En el tracto gastrointestinal, el receptor 5-HT subtipo 3 y 4 median funciones clave que se han dirigido a mejorar los síntomas del SII. Se ha demostrado que antagonistas de 5-HT3 disminuyen el tránsito intestinal y disminuyen el dolor abdominal. Ejemplos de 5-HT 3Los antagonistas que han sido probados en el SII son alosetrón, ramosetrón y ondansetrón.
Alosetrón encontró efectos secundarios graves de colitis isquémica y ahora está disponible solo en los EE. UU. Ramosetrón se desarrolló recientemente en Japón para el tratamiento del SII-D; está aprobado para el tratamiento de pacientes con SII-D en Japón, Corea y Tailandia.
Ondansetrón es un antiemético establecido con un buen historial de seguridad. En un ECA iniciado por un investigador del Reino Unido, se empleó un enfoque pragmático mediante el cual, comenzando con 4 mg una vez al día, la dosis podía ajustarse hasta 8 mg 3 veces al día, se encontró que ondansetrón era más efectivo que el placebo para mejorar las heces sueltas, frecuencia intestinal y urgencia.
> Declaración 30: Algunos agonistas de los receptores de serotonina 5-HT4 son efectivos en el SII con predominio del estreñimiento.
Grado de evidencia: alto
Tegaserod es un agonista parcial de 5-HT4 con datos de alta calidad de Asia para la eficacia en SII-C, tanto en mujeres como en hombres. Desafortunadamente, una polémica alerta de la Administración de Drogas y Alimentos sobre la seguridad cardiovascular ha llevado a su retirada de la mayoría de los países.
Una alternativa es la prucaloprida, un agonista selectivo de 5-H 4 , que tiene datos de eficacia de alta calidad para aliviar la hinchazón, las heces duras y el esfuerzo, síntomas comúnmente asociados con el SII-C. Los estudios que involucran tegaserod y prucaloprida, incluidos 3 que involucran sujetos asiáticos, proporcionan evidencia de eficacia en sujetos masculinos.
> Declaración 31: La efectividad de los probióticos no se ha validado completamente en el SII.
Grado de evidencia: moderado
Los probióticos son microorganismos vivos que confieren beneficios para la salud. Varios metaanálisis proporcionan evidencia de que algunos probióticos tienen un efecto beneficioso en el SII, pero no todos los probióticos han demostrado beneficio. Por lo tanto, qué especie o combinación fue la más beneficiosa no está claro. Cuando se ha demostrado un efecto beneficioso, se han informado mejoras en el dolor abdominal, la hinchazón y la flatulencia.
> Declaración 32: Los antidepresivos son efectivos para el SII, pero no está claro qué paciente se beneficiará.
Grado de evidencia: moderado
Un metaanálisis de 16 ECA encontró que el RR del síntoma del SII que no mejora con antidepresivos versus placebo fue de 0.67 y el NNT de 4. La calidad de los datos pareció ser mejor para los antidepresivos tricíclicos (ATC) que para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Las dosis de ATC utilizadas en los ensayos de SII estuvieron frecuentemente por debajo del rango terapéutico para la depresión. Por otro lado, las dosis de ISRS utilizadas en el SII, especialmente los estudios de Occidente, estaban en niveles antidepresivos.
> Declaración 33: Los secretagogos son efectivos en SII-C.
Grado de evidencia: alto
La linaclotida, un agonista de guanilato ciclasa-C, con muy baja biodisponibilidad oral, actúa localmente en el tracto intestinal para estimular la secreción de fluidos, aumentar el tránsito del colon e inhibir los nociceptores del colon. En Asia, un estudio reciente con linaclotida 290 μg, que involucró a cerca de 700 pacientes de China, encontró una eficacia significativa sobre el placebo para el dolor abdominal (60.0% vs 49.0%) y la diarrea fue el efecto secundario más común (9.0%).
Esto refuerza los hallazgos de 2 estudios fundamentales en los que se alcanzaron los criterios de valoración del dolor abdominal en aproximadamente 54.0% con linaclotida versus 36.0-42.0% con placebo. De manera similar, el evento adverso más común de la linaclotida fue la diarrea (19.7%). La lubiprostona es un fármaco de acción luminal que activa selectivamente el canal de iones de cloruro de tipo 2 (canal de cloruro de ClC-2) expresado en las células epiteliales del intestino delgado, aumentando así la cantidad de contenido de agua en la luz intestinal.
Una revisión sistemática reciente y un metanálisis observaron que, si bien la lubiprostona fue eficaz a corto plazo, excepto por la hinchazón, todos los demás resultados, incluido el dolor abdominal, no parecían ser diferentes del placebo.
> Declaración 34: Los antibióticos no absorbibles son efectivos en el SII.
Grado de evidencia: alto
La rifaximina es un antibiótico no absorbible derivado de rifamicina que está asociado con la actividad antiinflamatoria. Un metanálisis que incluyó 5 estudios de alta calidad, encontró eficacia para los síntomas globales del SII, con un análisis de resultado secundario que indica que la hinchazón podría ser el síntoma clave que responde a la rifaximina en el SII.
Si bien el papel de los antibióticos se basaba en la presencia de SIBO de bajo grado, ninguno de los estudios fundamentales evaluó esto realmente. Un estudio de China informó que identificar SIBO entre pacientes con criterios de SII produjo mejores resultados.
> Declaración 35: La medicina complementaria y alternativa (específicamente el aceite de menta y Kampo) podría ser eficaz en el tratamiento del SII.
Grado de evidencia: bajo
Su heterogeneidad hace que sea difícil evaluar su eficacia como una clase de tratamiento único. Se evaluaron los 4 tratamientos complementarios alternativos más comunes. La medicina herbal china tiene la mayor base de evidencia y se evaluará por separado.
El aceite de menta, que se cree que alivia los síntomas del SII al relajar los músculos lisos a través de los canales de calcio, ha demostrado en un metanálisis que es eficaz para el SII. Una revisión de la medicina herbal japonesa (Kampo) encontró poca evidencia de ensayos clínicos para un papel en el SII. Dos ensayos clínicos simple ciego que involucraron a un total de 273 sujetos no encontraron diferencias entre la acupuntura y la acupuntura simulada.
> Declaración 36: Las medicinas chinas tradicionales, incluidas las recetas a base de hierbas, pueden ser útiles para algunos pacientes con SII, pero las eficacias deben validarse con ECA de alta calidad.
Grado de evidencia: moderado
Un metaanálisis de 14 ECA de hierbas medicinales chinas, en el que participaron 1551 sujetos con SII-D, encontró eficacia para los síntomas globales del SII, dolor abdominal y diarrea, pero reconoció que había una alta heterogeneidad y los tamaños de las muestras de estudio fueron generalmente pequeños.
> Declaración 37: La psicoterapia es posiblemente útil en el SII, pero los datos solo respaldan su uso en pacientes de atención terciaria.
Grado de evidencia: bajo
Un metaanálisis de 41 ECA de psicoterapia para adultos con SII encontró que ninguno de los ensayos tenía bajo riesgo de sesgo para cada dominio. La mayoría de los estudios fueron de EE. UU., Suecia y el Reino Unido. En la revisión de las características demográficas de los participantes del estudio, se reconoció que la mayoría de los pacientes eran blancos y de sexo femenino.
La experiencia asiática con psicoterapia se limita a un solo estudio cada uno de Corea y de Japón. El estudio coreano empleó terapia cognitivo-conductual y reclutó solo estudiantes de enfermería. Esto limita la generalización del resultado, ya que la expectativa es que estos sujetos eran jóvenes y estaban familiarizados con la ciencia clínica.
El estudio japonés empleó el entrenamiento autógeno como técnica de relajación. El tamaño de la muestra era pequeño (10 hombres y 11 mujeres) y los sujetos fueron reclutados de un departamento psicosomático. Por lo tanto, se desconoce la aceptación y comprensión de esta técnica por parte de un grupo más amplio de sujetos con SII.
Otro metaanálisis de 36 ECA con una variedad de psicoterapias (incluida la terapia cognitivo-conductual, la terapia de relajación, la hipnoterapia, la psicoterapia dinámica y la atención plena) con un total de 2189 pacientes encontró que los síntomas generales del SII no mejoraron en un 52% en comparación con el 76% que recibieron control en forma de monitorización de síntomas, manejo habitual del médico, terapia de apoyo o placebo.
Una serie de debilidades comunes a varios ECA de terapias psicológicas fueron su falta de uso de los criterios de Roma, la ausencia de un cálculo de potencia, el uso de medidas de resultado no validadas y el cegamiento inadecuado. Además, el efecto de la psicoterapia sobre los síntomas del SII a largo plazo sigue siendo desconocido.
Conclusiones
Nuestro consenso buscó representar el conocimiento actual de una manera que sea clínicamente útil para los médicos que tratan el SII en Asia. El primer paso es poder hacer un diagnóstico temprano y seguro del SII.
Por lo tanto, es importante que los médicos en Asia puedan reconocer el SII en función de la experiencia asiática, en lugar de los parámetros establecidos por Occidente. En un estudio panasiático histórico, se encontró que el patrón de grupos de síntomas en pacientes con TGIF era bastante diferente del sistema de clasificación propuesto por el comité de Roma.
Los pacientes asiáticos con criterios de SII hicieron mayor hincapié en los síntomas relacionados con las comidas. La investigación futura en Asia debería probar los grupos de síntomas asiáticos contra los grupos de síntomas propuestos por Roma. También debemos probar si los factores socioculturales y ambientales influyen en la mayor superposición entre el SII y los síntomas del tubo digestivo superior en Asia, y si esto hace que sea más difícil reconocer el SII aquí.
Los datos asiáticos confirman la investigación global que ahora ubica al SII como un trastorno de la interacción intestino-cerebro, reconociendo el papel clave del microambiente intestinal. El énfasis previo en la alteración psicológica podría haber contribuido a la falta de interés en el SII dentro de Asia.
La aparición de tratamientos más efectivos con objetivos periféricos debería alentar un mayor esfuerzo para reconocer el SII en nuestros pacientes. Además, nuestra rica herencia de tratamientos tradicionales asiáticos, junto con datos emergentes sobre el potencial de las hierbas medicinales, lo consideran un importante campo de exploración para futuros tratamientos. Todos los pacientes con SII deben ser evaluados de manera integral con miras al manejo holístico.