Introducción y objetivos
La hinchazón abdominal funcional es una sensación subjetiva comúnmente asociada a una distensión abdominal objetiva.
La hinchazón y distensión abdominal funcional (HDAF) es una queja gastrointestinal habitual que se manifiesta subjetivamente por síntomas de plenitud abdominal recurrente, presión o sensación de gas atrapado, asociados o no con un aumento objetivo de la circunferencia abdominal.
Para considerarla tal, el síntoma predominante (hinchazón o distensión) debe estar presente durante los últimos 3 meses y los síntomas haber existido desde al menos 6 meses antes del diagnóstico.
Esta enfermedad puede presentarse como una entidad única o superponerse con otros trastornos gastrointestinales como el estreñimiento funcional, el síndrome del intestino irritable (SII) y la dispepsia funcional.
El presente artículo realiza una revisión del conocimiento actual acerca de la fisiopatología, la evaluación y el manejo terapéutico de la HDAF.
Epidemiología
El 30% de los adultos de la población general y casi todos los pacientes con SII se quejan de hinchazón y distensión abdominal. La mitad de quienes padecen hinchazón informan también distensión abdominal.
En el SII es más frecuente la hinchazón y, en el estreñimiento crónico, la distensión. Los estudios son contradictorios en cuanto a las diferencias sintomáticas entre los sexos.
Fisiopatogenia
La fisiopatogenia de la HDAF es multifactorial y no bien comprendida. Se ha sugerido que el aumento del contenido intraluminal de gas, agua, aire o materia fecal cumpliría un papel en ella.
Se estima que podrían estar involucrados factores como la aerofagia, el sobrecrecimiento bacteriano, la baja absorción de gas, su sobreproducción por las bacterias intestinales y las dietas con alto contenido de carbohidratos fermentables de escasa absorción.
Sin embargo, estudios recientes no han encontrado modificaciones en el volumen total abdominal durante los episodios de distensión severa y tampoco observaron diferencias en el contenido de gas entre los pacientes con distensión por SII y los controles que consumían cantidades similares de carbohidratos fermentados. Por lo tanto, esta hipótesis tiene poco sustento.
La hipersensibilidad visceral es la sensibilidad intestinal aumentada con percepción consciente de la motilidad intestinal y del contenido intraluminal.
Los pacientes perciben el contenido intestinal normal o levemente alterado como hinchazón. Se cree que el eje intestino-cerebro participaría en la generación del síntoma.
Un mecanismo novedoso que podría explicar la HDAF es la disinergia abdominofrénica. Estos pacientes poseen una actividad muscular anormal en respuesta a las comidas caracterizada por contracción diafragmática y relajación de la pared abdominal anterior que genera una redistribución del gas anormal y causa protrusión de la pared abdominal anterior con distensión visible.
Por el contrario, en las personas saludables, la ingesta provoca la relajación del diafragma y la contracción de los músculos de la pared abdominal anterior. Se cree que este mecanismo puede ser una respuesta viscerosomática anormal a estímulos intraluminales inocuos que involucran al eje intestino-cerebro.
Otro elemento de la fisiopatogenia podría ser el estreñimiento. Las heces retenidas en el recto causarían dificultad en la evacuación de gases y lentitud en el tránsito intestinal, característica de las personas con HDAF.
La obesidad desempeña una función importante. Un rápido aumento de peso agrava la distensión y la disminución de peso la mejora. Podría deberse a un reflejo viscerosomático anormal originado en el tejido adiposo abdominal, el cual modula el eje intestino-cerebro y genera HDAF.
La alteración del equilibrio de la microbiota intestinal o disbiosis podría conducir a un aumento en la producción de gas colónico por fermentación o por disminución de su consumo y así aumentar el contenido de gas intestinal y la distensión.
La disbiosis afecta al sistema inmunitario del huésped y conduce a inflamación, la cual a su vez deriva en disfunción motora y sensorial intestinal que podría contribuir a la distensión. Algunas investigaciones han estudiado la relación entre la flora colónica y la composición del gas colónico y observaron que los bajos productores de metano aumentan la hinchazón luego de la ingestión de fibra y de sorbitol.
Si bien no se ha podido determinar una microbiota unificada generadora de los síntomas en los análisis moleculares de muestras fecales, se ha observado en los casos de SII un cociente más alto entre las especies Firmicutes y Bacteroidetes y una asociación entre la distensión y taxones microbiológicos específicos.
No está completamente investigada la relación entre las comorbilidades psicológicas y la HDAF; sin embargo, se ha sugerido que el estrés podría contribuir al aumento en la percepción de la hinchazón abdominal y que, en muchos casos, las mujeres con HDAF relatan una historia de depresión o ansiedad.
Evaluación
De igual manera que en otras condiciones médicas, la evaluación debe incluir una historia clínica detallada, el examen físico y las pruebas diagnósticas adecuadas.
Es importante tener en cuenta que la distensión y la hinchazón pueden ser manifestación de enfermedades orgánicas como:
- enfermedad celíaca
- intolerancia a la lactosa, a la fructosa o a otros carbohidratos
- insuficiencia pancreática
- gastroparesia
- diabetes mellitus
- hipotiroidismo
- esclerodermia
- seudoobstrucción crónica idiopática
- sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado
- ascitis
- malignidad gástrica, intestinal u ovárica.
En caso de signos de alarma como pérdida de peso, sangrado rectal o anemia, es imperioso realizar una investigación más profunda. Por lo tanto, todo ello debe ser descartado antes de establecer el diagnóstico de HDAF.
En la historia clínica es preciso focalizar en los cambios diurnos, en la relación con ciertas comidas o componentes de alimentos (productos lácteos, trigo, fructanos, grasas, fibra, carbohidratos de absorción y digestión pobre) y en las alteraciones del hábito intestinal.
En la HDAF habitualmente la severidad de los síntomas es menor durante la mañana y la noche y mayor posprandial y temprano en la tarde. Es importante evaluar si existen síntomas sugestivos de superposición con otros síndromes funcionales porque ello podría modificar el tratamiento.
En el examen físico se debe medir la circunferencia abdominal, buscar signos de obstrucción intestinal y, en caso de estreñimiento, realizar el examen pélvico y rectal.
Para una valoración objetiva de la distensión abdominal puede realizarse una pletismografía inductiva abdominal que se logra a través de la colocación de un dispositivo ambulatorio que mide continuamente la circunferencia abdominal.
Como métodos complementarios, el Grupo de Trabajo Roma IV recomienda solicitar pruebas diagnósticas básicas, como el recuento sanguíneo completo si se sospecha anemia, la serología para enfermedad celíaca (con eventual confirmación por biopsia duodenal), una radiografía abdominal para descartar obstrucción y, en algunos casos, la prueba de respiración para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano intestinal pequeño o para valorar la intolerancia a los carbohidratos.
Tratamiento
Debe ofrecerse un tratamiento individualizado y escalonado. En caso de síntomas leves puede ser suficiente con reasegurar al paciente acerca de la benignidad del trastorno.
Para el tratamiento sintomático diversos ensayos controlados informaron alivio con antiespasmódicos, simeticona y aceite de menta.
La evidencia es deficiente en cuanto a algunos tratamientos comúnmente aplicados como el carbón activado, el iberogast o las sales de magnesio.
La intervención dietética es fundamental
Llevada a cabo por nutricionistas entrenados se logra mayor adherencia del paciente y disminución del riesgo de deficiencias nutricionales. Se deben identificar las intolerancias alimentarias y reducir la fermentación de residuos alimentarios.
Puede iniciarse con una restricción empírica de lactosa y otros carbohidratos poco absorbibles.
Luego, puede aplicarse la dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP, por sus siglas en inglés) y otras dietas de restricción.
Debe tenerse en cuenta que una dieta demasiado restrictiva puede alterar la microbiota colónica y ser contraproducente.
Para el alivio del estreñimiento se han probado diversos fármacos. La lubiprostona es un agonista de los canales de cloro que ha demostrado disminuir la distensión en pacientes con estreñimiento asociado a SII. La prucaloprida es un agonista selectivo del receptor 5-HT4 y la linaclotida es un agonista de la guanilato ciclasa C.
Estos aumentan los movimientos intestinales espontáneos con disminución de la hinchazón y el estreñimiento. Un estudio informó que la neostigmina intravenosa mejoró la depuración de gas yeyunal infundido; contrariamente, la piridostigmina no logró beneficios sintomáticos.
Modular el microbioma intestinal y generar una reducción de las bacterias productoras de gas o causar alteración de sus actividades metabólicas podría disminuir la fermentación excesiva y la distensión. En ensayos clínicos controlados, la rifaximina, un antibiótico de amplio espectro y escasa absorción, ha logrado mejorar la distensión y la flatulencia en pacientes con SII o sin él.
Los estudios que evaluaron probióticos han tenido resultados variables probablemente por falta de métodos estandarizados; sin embargo, un estudio doble ciego observó mejoría de la distensión en pacientes no estreñidos con trastornos gastrointestinales funcionales a quienes se les administró Lactobacillus acidophilus y Bifidobacterium lactis Bi-07.
La biorretroalimentación abdominal se utiliza para el tratamiento de la disinergia abdominofrénica. Se basa en que es posible educar a los pacientes para que utilicen correctamente sus músculos abdominales y diafragmáticos.
En un estudio en que se aplicó esta técnica en comparación con placebo a pacientes con trastornos gastrointestinales funcionales con distensión, la biorretroalimentación disminuyó efectivamente la contracción de los músculos diafragmáticos e intercostales y disminuyó tanto la hinchazón subjetiva como la circunferencia abdominal.
Esto sugiere que la HDAF podría mejorar al realizar respiraciones diafragmáticas o abdominales 5 minutos antes y 5 minutos después de las comidas; ello relaja efectivamente los músculos intercostales y el diafragma mientras que contrae los músculos abdominales anteriores.
Se busca la modulación del eje intestino-cerebro para tratar la hipersensibilidad visceral y la percepción ampliada del estiramiento de la pared intestinal. Se ha investigado la utilidad de los antidepresivos con efectos poco claros.
Sin embargo, la desipramina, un antidepresivo tricíclico, asociado a terapia cognitivo-conductual, logró reducir la distensión, y el citalopram, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), aumentó el número de días sin distensión en un estudio controlado cruzado pequeño. La terapia cognitivo-conductual y la hipnoterapia podría también ser efectiva.
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Conclusiones
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SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica