| Introducción |
El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno gastrointestinal funcional asociado con el dolor abdominal crónico y los hábitos intestinales alterados. Si bien la fisiopatología de esta enfermedad se desconoce, se han identificado diversas causas subyacentes que sugieren un trastorno intestinal primario.
Una teoría sugiere que la enfermedad comenzaría en el intestino, mientras que otra indica que esta sería provocada por anomalías primarias de la vía del estrés.
El diagnóstico del SII se basa en los criterios Roma IV. Esta enfermedad es la forma más frecuente de los trastornos gastrointestinales funcionales y se estima que su prevalencia mundial es del 11%. El SII se clasifica en: SII con predominio de constipación (SII-C); SII con predominio de diarrea (SII-D);
SII con hábitos intestinales mixtos (SII-M) y SII no clasificable (SII-NC).
El objetivo de la presente revisión fue resumir las diversas medidas de control farmacológico y no farmacológico disponibles actualmente en el tratamiento del SII. De los diversos tratamientos farmacológicos, se resume la farmacología clínica, las indicaciones, las contraindicaciones, los efectos adversos y el uso en el embarazo.
| Métodos |
Los autores revisaron la bibliografía pertinente publicada en las principales bases de datos de lengua inglesa de los últimos 25 años que describen el tratamiento de los pacientes con SII.
> El tratamiento no-farmacológico
El tratamiento no-farmacológico es la terapia inicial que se indica, especialmente, en los pacientes cuyos síntomas no son tan graves como para afectar su calidad de vida. Es importante asegurarle al paciente que el SII no incrementa el riesgo de malignidad.
Los pacientes con síntomas de SII deben evitar los alimentos que producen gas. Los pacientes que sean intolerantes a la lactosa deben seguir una dieta libre de lactosa, al igual que aquellos pacientes en los que persiste la distensión a pesar de evitar los alimentos que producen gas.
También, los pacientes con SII deben seguir una dieta baja en polioles, oligosacáridos, disacáridos y monosacáridos fermentables (FODMAP, por sus siglas en inglés).
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Al principio se le solicita al paciente que elimine todos los FODMAP durante 6 a 8 semanas hasta la desaparición de los síntomas y, posteriormente, que reintroduzca los alimentos ricos en carbohidratos fermentables en forma ordenada para determinar la tolerancia a estos. Según diversos estudios las dietas bajas en FODMAP reducen de manera significativa los síntomas del SII. La dieta libre en gluten también podría ser beneficiosa para los pacientes con SII-D. El yoga parecería ser un tratamiento complementario factible y seguro para las personas con SII. |
La actividad física, además de ser beneficiosa para la salud, parecería reducir los síntomas relacionados con el SII. Los tratamientos psicológicos que tengan como blanco los procesos cognitivos ayudan a aliviar los síntomas en los pacientes con SII.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) hace referencia a un enfoque terapéutico a corto plazo basado en las habilidades que se enfoca en modificar comportamientos y alterar patrones de pensamiento disfuncionales y así influir sobre los síntomas psicológicos y el estado anímico.
Un estudio realizado en pacientes con SII demostró que la TCC produce una mejora importante y sostenida de los síntomas gastrointestinales cuando fue comparada con la educación.
> El tratamiento farmacológico del SII-C
Los laxantes reducen la constipación pero no tienen efectos sobre el dolor abdominal. Dentro de estos, el polietilenglicol (PEG) es preferido con mayor frecuencia debido a que tendría menos efectos adversos en comparación con los otros laxantes.
El uso de PEG se aconseja solo si el uso de fibras como el psyllium o la ispaghula no ayuda. A pesar de la evidencia controversial, las fibras son utilizadas como primera elección debido a la ausencia de efectos adversos.
Aquellos pacientes que no respondan al tratamiento con laxantes se les pueden indicar fármacos como la lubiprostona, la linaclotida o la plecanatida.
La lubiprostona ha sido aprobada para el uso en la constipación idiopática crónica y en el SII-C y está disponible en cápsulas. Para el tratamiento del SII-C, esta se prescribe en una dosis de 8 μg dos veces por día vía oral con comida y agua. Su uso está contraindicado en pacientes con obstrucción gastrointestinal mecánica.
El efecto adverso más frecuente son las náuseas, que podría evitarse si se toma el medicamento junto con la comida. Además, los pacientes pueden experimentar disnea con la primera dosis que remite de forma espontánea dentro de las 3 h. Este fármaco es categoría C en el embarazo.
La linaclotida tiene las mismas indicaciones y contraindicaciones que la lubiprostona y está disponible en cápsulas. Además, este agente está contraindicado en los pacientes pediátricos < 6 años. Se prescribe en una dosis de 290 μg una vez por día vía oral para el SII-C. Las reacciones adversas más frecuentes de este medicamento son la diarrea, el dolor abdominal, la distensión abdominal y las flatulencias. Es una droga categoría C en el embarazo.
La plecanatida tiene las mismas indicaciones y contraindicaciones que la linaclotida. Está disponible en tabletas y para el SII-C se prescribe en dosis de 3 mg una vez por día vía oral. El efecto adverso más frecuente es la diarrea, que puede ser grave.
> El tratamiento farmacológico del SII-D
La loperamida es un agente antidiarreico que ha sido probado en pacientes con SII-D. Se indica en dosis de 2 mg, 45 minutos antes de las comidas, en una dosis programada de manera regular. Está contraindicado su uso en niños < 2 años. Los ensayos señalaron una mejora del 100% en la consistencia de las heces, aunque otros síntomas persistieron. La loperamida pertenece a la categoría C en el embarazo.
La eluxadolina es un antidiarreico indicado para el uso en adultos con SII-C en una dosis de 75-100 mg de forma oral 2 veces por día tomado con la comida. Está disponible en tabletas y su uso está contraindicado en pacientes con abuso/adicción al alcohol, antecedentes de pancreatitis, daño hepático importante y obstrucción del conducto biliar o enfermedad del esfínter de
Oddi (es un agonista de los receptores μ). Los estudios indican que en los pacientes con SII-D el uso de la eluxadolina reduce el dolor abdominal y mejora la consistencia de las deposiciones.
Las reacciones adversas más frecuentes son la constipación, las náuseas y el dolor abdominal. Todavía no se le ha asignado una categoría en el embarazo.
La rifaximina es un antibiótico que ha sido aprobado para su uso principalmente en la diarrea del viajero y la encefalopatía hepática. Está disponible en tabletas y su uso se contraindica en pacientes con hipersensibilidad conocida al grupo rifamicina.
Según un ensayo, la dosis de 550 mg de rifaximina 3 veces por día sería eficaz en los pacientes con SII sin constipación para mejorar los síntomas globales del SII y disminuir la distensión. A bajas dosis los efectos adversos más frecuentes son la flatulencia, el dolor de cabeza, el dolor abdominal, el tenesmo rectal, las náuseas y la urgencia de la defecación. Este es un fármaco categoría C en el embarazo.
El alosetrón afecta la regulación del dolor visceral, las secreciones gastrointestinales y el tránsito colónico, los cuales están relacionados con la fisiopatología del SII. Actualmente está indicado solo en mujeres con SII-D grave en una dosis de 1 mg vía oral 2 veces por día y está contraindicado en pacientes con constipación, enfermedad intestinal inflamatoria, diverticulitis, obstrucción intestinal, perforaciones/adhesiones gastrointestinales y colitis isquémica. Sus efectos adversos incluyen la constipación, el malestar y el dolor abdominal, las náuseas, la distensión abdominal, la regurgitación, el reflujo y las hemorroides. Es una droga categoría B en el embarazo.
El bismuto es un antidiarreico que estimularía la absorción de los fluidos y los electrolitos en el intestino e inhibiría la síntesis de las prostaglandinas responsables de la inflamación y la hipermovilidad intestinal. Los efectos adversos principales son la retención de heces y la encefalopatía. Este es un fármaco categoría C en el embarazo.
> Agentes farmacológicos diversos
Los antiespasmódicos, ya sea a través de la relajación del músculo liso o mediante propiedades anti-colinérgicas o antimuscarínicas, proveen alivio a corto plazo en los síntomas del dolor abdominal en los pacientes con SII. Sin embargo, su eficacia a largo plazo no ha sido establecida. Estudios indican que los antiespasmódicos alivian los síntomas del dolor abdominal y los análisis de subgrupos confirmaron los beneficios de importancia estadística para el cimetropium/diciclomina, el pinaverio, la trimebutina y el aceite de menta.
Los anti-depresivos tricíclicos (ATC) ralentizan el tiempo de tránsito intestinal debido a sus efectos anticolinérgicos, lo que favorece su uso en el SII-D. Un metanálisis concluyó que los antidepresivos reducen significativamente los síntomas del SII. No obstante, el análisis de subgrupo confirmó la eficacia de solo los ATC y no de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o los inhibidores de la recaptación de la serotoninanoradrenalina.
La combinación de los aceites esenciales de menta y comino aliviaría la distensión y tendría efectos espasmolíticos. Estudios sugieren que este producto podría ser una opción de tratamiento para los pacientes con SII.
Los probióticos son utilizados para el control del SII. Los estudios indican que estos son mejores que el placebo en lo referido al alivio de los síntomas en los pacientes con SII-D y una investigación concluyó que estos son eficaces, aunque se desconoce la magnitud del beneficio y el tenor de la eficacia.
El trasplante de microbiota fecal (TMF) permite alterar el microbioma intestinal. Un estudio reciente en pacientes con SII, en los que se excluyó el SII-C, informó que el TMF provoca una respuesta favorable a los 3 meses en el 65% de los participantes.
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Conclusión El SII es una enfermedad que a menudo es subreportada y es usualmente un diagnóstico de exclusión. Con el avance en los diagnósticos, en la actualidad es posible descartar la patología subyacente y diagnosticar el SII con mayor certeza. Anteriormente los tratamientos no eran específicos o eran solo un tratamiento sintomático. Sin embargo, con la investigación avanzada sobre los probables cambios fisiopatológicos en el SII, ha sido posible introducir agentes más nuevos que apuntan de manera exacta a estos mecanismos fisiopatológicos y de este modo garantizan un mejor alivio. Según los autores, con el tiempo serán descubiertos agentes más nuevos que tengan como blanco diversas facetas de los cambios fisiopatológicos en el SII y estos podrían revolucionar el tratamiento entero del SII. Los autores desean destacar que el tratamiento farmacológico es solo un complemento del tratamiento no farmacológico que incluye las modificaciones dietéticas, el incremento de la actividad física y ciertos cambios en el estilo de vida. |
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica