Introducción
Los carcinomas y los adenomas vellosos grandes del recto han sido tradicionalmente tratados con operaciones mayores, tales como la resección anterior a la abdominoperineal [1]. Las técnicas de resección local, incluyendo la transanal, transesfintérica o abordajes posteriores, son métodos alternativos bien descritos, asociados con menos morbilidad y mortalidad postoperatoria [2]. No obstante, para las lesiones localizadas en el recto medio y particularmente en el recto alto, el abordaje transanal tradicional es a menudo engorroso porque permite el acceso sólo a los tumores distales y se asocia con altas tasas de resección incompleta y recidiva local [3].
La microcirugía endoscópica transanal (MET) es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva originalmente diseñada por Buess y col. [4] en la década de 1980. La MET ha emergido porque ofrece varias ventajas sobre la resección transanal tradicional al brindar una visualización y exposición mejoradas, permitiendo la resección más precisa de los tumores localizados entre 2 a 22 cm del margen anal [5]. Esta técnica es primariamente usada para tumores rectales seleccionados (tanto benignos como malignos) [6]. Sin embargo, la MET puede también ser usada para tratamiento no curativo en pacientes que no son aptos para una cirugía mayor o cuando el cáncer ha avanzado a un estadio en donde la curación mediante resección radical no es probable [6]. Series prospectivas han mostrado una morbilidad similar, pero una estadía hospitalaria más corta, tasas de resección incompleta más bajas y pocas recidivas, en relación con la resección transanal [7,8].
El objetivo de este estudio fue describir la experiencia de una única institución con el uso de la MET para el tratamiento de la enfermedad rectal tanto benigna como maligna. La meta fue evaluar su factibilidad, morbilidad y tasa de recidiva.
Material y métodos
Los pacientes sometidos a MET entre 1996 y 2005 en el St. Mary’s Hospital de Londres fueron identificados de una base de datos colorrectal prospectiva. Durante ese período de tiempo, la MET fue realizada en 76 pacientes con tumores rectales. La edad promedio de los pacientes fue de 66,3 (37 a 91) años. La relación hombre-mujer fue de 48:28.
A todos los pacientes se les efectuó una biopsia endoscópica preoperatoria y fueron estadificados radiológicamente mediante resonancia magnética y/o ecografía endoscópica. El diagnóstico histológico preoperatorio fue adenoma benigno en 54 y adenocarcinoma en 22 pacientes.
Los criterios para la selección de los pacientes fueron: tumores móviles < 5 cm de tamaño, ocupando < 50% de la circunferencia rectal y ubicados entre 8 y 18 cm del margen anal. La MET fue aplicada a 2 grupos de pacientes. El primer grupo incluyó pacientes con diagnóstico preoperatorio de tumor rectal benigno, no susceptible de remoción endoscópica. El segundo grupo estuvo integrado por pacientes con tumores rectales malignos altamente seleccionados no aptos para una cirugía mayor por comorbilidad significativa o edad avanzada. También se incluyeron a los pacientes que habían rechazado la cirugía radical.
A todos los pacientes se les realizó una preparación intestinal completa antes del procedimiento. La profilaxis antibiótica perioperatoria también fue administrada. La técnica operatoria de la MET se efectuó como fuera previamente descrita [9-11] usando un rectoscopio de 40 mm con el paciente bajo anestesia general y posicionado de manera que la lesión quedara orientada hacia abajo en relación con el campo quirúrgico. Se usó insuflación con dióxido de carbono para el neumorecto, Las lesiones fueron resecadas cincunferencialmente con márgenes macroscópicos de, al menos, 10 mm, mediante exéresis de espesor total o parcial cuando se ubicaban en el recto intraperitoneal. Ninguno de los pacientes recibió quimioradioterapia adyuvante.
Los datos registrados prospectivamente incluyeron distancia del tumor desde el margen anal, tamaño de la lesión, tiempo quirúrgico e histopatología final. Los tumores malignos fueron clasificados de acuerdo con el nivel de extensión: Tis = mucosa; T1 = submucosa; T2 = muscular propia; T3 = perirectal. Las complicaciones, márgenes de resección, exéresis incompleta y tasas de recidiva fueron también revisadas. La presencia de tumor dentro de 1 mm del margen de la pieza de resección fue clasificada como margen positivo. La recidiva local fue definida como la presencia de una neoplasia en proximidad al sitio de resección previa, observada en la endoscopía de seguimiento.
El seguimiento alejado promedio de esta serie fue de 37 (6 a 96) meses. En relación con el seguimiento, los pacientes fueron examinados a intervalos de 6 meses durante los 2 primeros años de la cirugía y luego anualmente. Los exámenes de control incluyeron una revisación clínica completa así como una sigmoideoscopía rígida. Además, los pacientes con tumores malignos fueron sometidos a investigación periódica en búsqueda de metástasis y a todos los pacientes se les efectuó vigilancia colonoscópica de acuerdo con las guías de la British Society of Gastroenterology.
Resultados
El tiempo operatorio promedio fue de 80,6 (38-180) minutos y la estadía media hospitalaria fue de 3,2 (1 a 51) días. La mortalidad entre los pacientes en este estudio fue del 0%. La morbilidad global fue del 18,4% debido a que 14 pacientes desarrollaron complicaciones menores o mayores (4 pacientes o 5,2%). Tres pacientes tuvieron complicaciones perioperatorias, por ejemplo, perforación del recto intraperitoneal y la lesión no pudo ser cerrada primariamente por vía de la MET a través del rectoscopio. Dos de esos pacientes fueron tratados mediante conversión a resección anterior y el restante mediante desfuncionalización con colostomía transversa. Las complicaciones mayores también consistieron en peritonitis fecal en el 3º día postoperatorio en un paciente que requirió laparotomía y colostomía transversa desfuncionalizante. La evaluación clínica del funcionamiento esfinteriano mostró dificultad para la continencia temprana para los gases y escurrimiento en 2 pacientes, pero la continencia completa se restauró dentro de los 10 días en ambos. Otras complicaciones menores incluyeron retención urinaria en 6, sangrado menor en 5 y pirexia en 2 pacientes.
Los tumores estuvieron localizados a una distancia media de 10,9 ± 3 cm desde el margen anal, con una dimensión máxima promedio de 3,4 ± 1,5 cm. Los exámenes histológicos postoperatorios de las piezas resecadas confirmaron 48 (63,1%) adenomas y 28 (36,9%) tumores malignos. Seis (11,1%) de 54 pacientes que tenían un diagnóstico prequirúrgico de adenoma, tuvieron un cáncer invasor en el examen histológico postoperatorio. Los márgenes libres en la resección se obtuvieron en 71 de 74 pacientes (95,9%), mientras que el margen promedio de resección fue de 4,6 ± 3 mm.
Cuarenta y ocho lesiones benignas fueron resecadas. La distancia media de esos tumores al margen anal fue de 11,1 ± 2,6 cm y el tamaño promedio de 3,9 ± 1,3 cm. De las 48 lesiones, 17 estuvieron localizadas en el recto medio (5-10 cm) y 29 en el recto superior (Figura 1). La duración promedio de la cirugía fue de 78 ± 15 minutos. En 1 paciente (2,1%) el procedimiento fue convertido a laparotomía y resección anterior baja debido a una perforación intraperitoneal del recto. El margen promedio de resección para las lesiones benignas fue de 4,4 ± 3 mm, mientras que un margen histológicamente libre se logró en 45 (95,7%) de los 47 pacientes. En 2 pacientes con resección incompleta, fue necesario repetir la exéresis. Tres de 47 pacientes (6,3%) con lesión benigna resecada mediante técnica de MET desarrollaron recidiva durante el seguimiento alejado. Un paciente con un tumor benigno fue convertido a una resección anterior baja debido a una perforación intraoperatoria del recto y no fue tomado en cuenta como parte del denominador cuando se evaluó la recidiva después de la MET.
Hubo 28 casos de carcinoma rectal resecado con la técnica de MET. En ninguno de estos pacientes hubo intención de curación porque este grupo de enfermos incluyó pacientes altamente seleccionados no aptos para una resección radical a causa de comorbilidad significativa o edad avanzada, que contraindicaban una cirugía mayor. En 6 de los 28 pacientes se pensó que tenían lesiones benignas pero después de la MET se halló que tenían un cáncer invasor. De esos 6, 3 fueron sometidos a una cirugía radical con intento curativo; 2 rechazaron el tratamiento adicional recomendado y 1 no estaba en condiciones para una resección radical. Además, 15 de los restantes 22 pacientes con tumores malignos fueron juzgados como poseedores de comorbilidades que prohibían la cirugía radical y 7 rechazaron la misma aún cuando se les aconsejó que era la opción preferida para intentar una curación.
La distancia media de estos tumores desde el margen anal fue de 10,5 ± 2 cm y el tamaño promedio fue de 3,1 ± 1,1 cm. De estas lesiones, 14 estuvieron localizadas en el recto medio y 12 en el recto superior (Figura 1). La duración promedio de la cirugía fue de 86 ± 10 minutos. La perforación del recto intraperitoneal ocurrió en 2 (7,1%) pacientes y fue tratada mediante conversión a una resección anterior baja y desfuncionalización con colostomía transversa, respectivamente. El grado histológico de los tumores malignos fue T1 en 14, T2 en 11 y T3 en 3 pacientes. El margen de resección promedio para las lesiones malignas fue de 4,8 ± 4 mm, mientras que un margen histológicamente libre se alcanzó en 26 (96,3%) de 27 pacientes. Un paciente fue sometido a una resección incompleta como un procedimiento paliativo y falleció por enfermedad metastática 2 meses después de la cirugía. Durante el seguimiento alejado, las tasas de recidiva entre los pacientes con tumores T1, T2 y T3 fueron del 7,1% (n = 1), 42,8% (n = 3) y 66,6% (n = 2), respectivamente. Un paciente con un tumor T2 que fue convertido a una resección anterior baja por una perforación intraoperatoria del recto, así como 3 pacientes con cáncer T2 invasor que fue diagnosticado como un adenoma antes de la cirugía y que recibieron tratamiento adicional con resección anterior baja, no fueron tomados en cuenta como parte del denominador cuando se evaluó la recidiva después de MET.
Comentarios
La MET es un procedimiento mínimamente invasivo que preserva el esfínter y que en la actualidad juega un papel en expansión en el manejo quirúrgico de los tumores rectales.
Cuando la polipectomía colonoscópica fracasa en remover los adenomas grandes y sésiles por razones técnicas, las opciones quirúrgicas incluyen la resección local o las operaciones mayores, tales como la resección anterior baja y la resección abdominoperineal [1]. El factor más importante para evitar la recidiva local después de la resección local de un adenoma rectal es la remoción completa del tumor, con márgenes libres de tumor [1]. No obstante, la técnica transanal tradicional tiene fallas variables, de hasta el 27% y altas tasas de recidiva, de hasta el 39% [12]. Esto puede ser explicado por una inadecuada exposición intraoperatoria dado que esta técnica está limitada al tercio inferior del recto [13]. Buess y col. [14] han abogado por la MET que permite una resección transanal formal y tiene varias ventajas sobre la técnica transanal tradicional al brindar una exposición mejorada, mejorar la visión y acceder a todo el recto. A pesar del hecho de que la técnica fue inicialmente desarrollada para la resección local de los tumores rectales benignos, puede ser un tratamiento alternativo para pacientes con cáncer rectal temprano o en pacientes no aptos para una cirugía mayor [14]. Se ha reportado que en pacientes cuidadosamente seleccionados con cáncer rectal temprano, la resección local combinada con quimioradioterapia puede asociarse con tasas de curación iguales a las alcanzadas después de la resección radical [15]. Sin embargo, el tratamiento locorregional del cáncer rectal temprano con la técnica de MET conlleva la posibilidad de dejar enfermedad ganglionar linfática metastática y el criterio de selección no ha sido aún adecuadamente definido [6].
Una de las principales ventajas de la MET sobre la cirugía mayor tradicional para los tumores rectales es que representa una técnica segura con menor mortalidad postoperatoria [16]. La mortalidad publicada para la cirugía colorrectal abdominal electiva varía del 0,6% al 8% [17]. En contraste, Middleton y col. [6], en una revisión sistemática de estudios comparativos y series de casos de MET hasta 2002, hallaron solamente 5 muertes perioperatorias sobre un total de 1.046 pacientes sometidos a MET por tumores rectales benignos. Además, los investigadores reportaron 47 muertes entre 599 pacientes sometidos a MET por tumores rectales malignos. Sin embargo, sólo 15 de esas muertes fueron reportadas como no relacionadas con el cáncer, mientras que ninguna muerte fue claramente reportada como perioperatoria [6]. En el presente estudio, no ocurrieron muertes postoperatorias entre los 76 pacientes que fueron sometidos a MET por lesiones rectales tanto benignas como malignas.
En relación con las tasas de complicación, se ha reportado que la morbilidad global para la cirugía transanal convencional varía desde 0% al 14,5% [18]. Las alternativas para el tratamiento de los tumores en la parte media y superior del recto incluyen, fuera de la cirugía abdominal tradicional, los abordajes transesfinteriano y posterior [2]. No obstante, tanto la cirugía abdominal como las técnicas de resección local mencionadas se asocian con tasas destacables de morbilidad, 42% y 22%, respectivamente [13,19-21]. En contraste, Middleton y col. [6] en una revisión sistemática de series de casos utilizando MET encontraron una tasa típica de complicaciones para la resección de adenomas que varía desde 3% a 7%. La tasa relevante entre los pacientes que fueron sometidos a MET para lesiones malignas varió desde el 0% al 28%, con una media del 19% [6]. De manera similar, en el presente estudio, la tasa global de morbilidad fue del 18,4%, mientras que las complicaciones mayores se observaron en sólo el 5,2% de los pacientes.
Las complicaciones relacionadas específicamente con la MET pueden incluir perforación en la cavidad peritoneal e incontinencia anal. La tasa de perforación intraperitoneal durante la resección con MET varía en las series reportadas desde el 1,3% al 8% [1,5,13,22,23]. Sin embargo, la perforación dentro de la cavidad peritoneal no siempre requiere la conversión a laparotomía abierta porque la reparación endoscópica primaria sin consecuencias postoperatorias también ha sido descrita [12,24]. En esta serie de 76 pacientes, los autores reportan 3 (3,9%) perforaciones intraperitoneales, pero la lesión no pudo ser cerrada primariamente por vía rectoscópica en ninguno de los casos. La MET es un procedimiento conservador del esfínter, pero la dilatación anal prolongada con un rectoscopio de 40 mm puede provocar problemas funcionales esfinterianos después de la cirugía. Demartines y col. [5] reportaron una tasa del 12% de incontinencia con recuperación postoperatoria completa después de 3 meses. Similarmente, Lev-Chelouche y col. [1] reportaron incontinencia anal leve en 5 (6,6%) de 75 pacientes sometidos a MET. Sin embargo, el escurrimiento anal persistente fue observado en 2 de esos 5 pacientes. Esto concuerda con los resultados de Floyd y col. [23] que también hallaron escurrimiento fecal permanente en el 1,3% de sus pacientes. En contraste, Palma y col. [13] reportaron un grado II de incontinencia postoperatoria transitorio en 65 de 100 pacientes, pero se observó recuperación completa en el 98% de ellos. En la presente serie, la alteración temprana en la continencia para gases y escurrimiento fue detectada en 2 de 76 pacientes, pero la continencia completa se restauró dentro de las 10 semanas en ambos pacientes. Estos resultados indican que la incontinencia después de MET es un problema menor, mientras que los estudios relevantes que incluyeron puntajes de continencia no insinúan un cambio en la estrategia de tratamiento. Los efectos de la dilatación anal indicando disminución en el tono esfinteriano, variaron entre el 25% y el 37% de la presión predilatación, con recuperación completa dentro de las 6 a 16 semanas [25,26]. También se debería tomar en consideración el riesgo de incontinencia en la cirugía transanal convencional usando el separador de Parks si ésta va a ser un procedimiento alternativo [27].
La MET es claramente aplicable en lesiones benignas del recto. El potencial maligno de los adenomas, que está relacionado directamente con el tamaño y tipo histológico, exige su remoción temprana. La primera línea de tratamiento para los pólipos adenomatosos del recto debería ser la resección colonoscópica. No obstante, para las lesiones rectales que son demasiado grandes y sésiles para ser removidas endoscópicamente, existen las técnicas quirúrgicas transanales y otras opciones. Ha sido establecido que para los adenomas vellosos ubicados en el recto bajo o medio, la resección transanal puede ser tan efectiva como la MET y tiene una tasa similar de recurrencia [28]. Sin embargo, para las lesiones en el recto medio y alto, la resección transanal es difícil y frecuentemente imposible de alcanzar con el instrumental convencional. La MET es particularmente ventajosa para ese tipo de tumores, ofreciendo una alternativa preferible a la cirugía transabdominal. En un artículo de revisión resumiendo las series de resecciones transanales para tumores rectales, las tasas de recidiva reportadas variaron entre el 8% y el 33% [29]. En contraste, Middleton y col. [6], en una revisión sistemática de series de casos usando la técnica MET, hallaron una tasa media de recurrencia local del 5,1% (rango, 0% a 15.8%). En el presente estudio, 3 (6,3%) de 47 pacientes con lesiones benignas resecadas con MET desarrollaron recidiva durante el seguimiento alejado. Se considera que la óptica magnificada en la punta del rectoscopio durante la técnica de MET permite una visualización mejorada y una resección más completa, justificando las bajas tasas de recidiva en comparación con la técnica de resección transanal tradicional [22].
La resección local de los cánceres rectales sigue siendo materia de debate y los autores no abogan por este abordaje rutinariamente. La recidiva local después de la resección abdominoperineal para cáncer rectal T1 ha sido reportada como baja, con tasas variando entre el 0% al 10% en algunos estudios [30]. Los resultados después de la resección transanal convencional de enfermedad T1 han sido cuestionados porque las tasas de recidiva locales van del 0% al 33% [15,31]. Más recientemente, Madbouly y col. [32] reportaron una recurrencia local actuarial del 29% después de la resección local de cánceres T1 sin terapia adyuvante. La alta tasa de recidivas locales después de la resección local convencional ha generado preocupación sobre la seguridad de esta forma de tratamiento [23]. En contraste, la MET es considerada por algunos investigadores como ofreciendo resultados oncológicos para tumores rectales T1 comparables con aquellos de las técnicas formales de resección más tradicionales [16]. No obstante, las series de casos publicados sobre MET han reportado tasa de recurrencia para los tumores malignos que van del 0% al 50%, pero la mayoría de esos estudios son heterogéneos en lo atinente a los criterios de selección y el uso de terapia adyuvante [33]. El único ensayo prospectivo y randomizado para MET versus resección anterior reportó que el grupo con MET tuvo una recidiva local (4%) mientras que el grupo con resección anterior tuvo 1 paciente muerto por metástasis a distancia (4%); la probabilidad de sobrevida a 5 años fue del 96% para ambos grupos [20]. La resección local de los tumores T2 y T3 es menos controversial porque estos cánceres se acompañan de un alto riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos, aproximadamente del 17% y 50%, respectivamente [34]. Se ha reportado que la resección transanal de los tumores rectales T2 presenta una alta tasa de fallas locales, desde el 28% al 48% [35]. En contraste, el uso de radioterapia adyuvante postoperatoria ha demostrado una disminución en la incidencia de recidiva local del orden del 10% [36].
Más aún, Lezoche y col. [37] en un estudio prospectivo de 35 pacientes con cánceres rectales T2 que fueron sometidos a radioterapia preoperatoria y MET, hallaron que después de un seguimiento promedio de 38 meses, la tasa de recidiva local fue de sólo 2,85%. No obstante, se considera que el uso rutinario de MET para lesiones en estadio T2 y T3 no es una resección oncológicamente curativa, debido al riesgo significativo de dejar ganglios comprometidos [16]. En el presente estudio, 28 carcinomas rectales fueron resecados utilizando la técnica de MET. En ninguno de estos casos existió la intención de curación porque este grupo de pacientes incluyó un altamente selectivo grupo de enfermos que no eran disponibles para la resección radical debido a comorbilidad significativa o edad avanzada, causas que excluyen la cirugía mayor. Tres pacientes a los que se les había diagnosticado una lesión benigna antes de la cirugía, fueron sometidos a resección radical después de la misma, mientras que los restantes 7 rechazaron el tratamiento radical.
Durante el seguimiento alejado, las tasas de recidiva entre los pacientes con tumores malignos T1, T2 y T3 fueron del 7,1%, 42,8% y 66,6%, respectivamente. Los autores creen que debido a la heterogeneidad de la evidencia existente, un ensayo multicéntrico de fase 2 sobre MET y radioterapia podría ser necesario para obtener, primero datos preliminares y luego para comparar la MET con el mejor tratamiento actualmente disponible, la resección anterior baja, en un ensayo de fase 3. Sólo entonces el papel de la MET en el tratamiento del cáncer rectal podrá ser adecuadamente justificado.
En conclusión, la MET es una técnica segura y factible con bajas tasas de exéresis incompleta y puede ser el método de elección para pacientes con tumores benignos del recto medio y superior. Su papel en el manejo de los tumores rectales malignos debería estar limitado a pacientes seleccionados con tumores T1, aunque su rol en combinación con quimioradioterapia adyuvante o neoadyuvante requiere investigación adicional.
