Introducción

La colectomía laparoscópica en el cáncer brinda los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva (por ejemplo, menos dolor y estrés fisiológico, resultados cosméticos superiores, recuperación postoperatoria más rápida y menor estadía hospitalaria), sin comprometer la recurrencia y la sobrevida [1-6]. Aunque los ensayos controlados y randomizados en cirugía laparoscópica del cáncer rectal son limitados, la proctocolectomía laparoscópica ha sido hasta ahora comparada favorablemente con la resección rectal abierta en términos de resultados perioperatorios y oncológicos [5-21].

El control locorregional del cáncer rectal ha sido revolucionado por la técnica de la resección mesorrectal total (RMT). No obstante, la realización de la RMT laparoscópica, especialmente en pacientes con una pelvis estrecha o enfermedad localmente avanzada está entorpecida por varios obstáculos tales como la visión en dos dimensiones, la necesidad de un asistente hábil, una visión inestable con la cámara y los grados limitados de movimiento de los instrumentos [22]. La cirugía robóticamente asistida brinda una visión tridimensional mejorada, mejor ergonomía, eliminación del temblor, mayor destreza y comodidad para el cirujano [22-24]. Sin embargo, los procedimientos robóticos requieren habilidades técnicas que son independientes de las habilidades laparoscópicas o a cielo abierto, dado su particular instrumentación, uso de múltiples brazos y ausencia de retroalimentación táctil. Mientras que se han reportado unas series limitadas de cirugías robóticas para el cáncer rectal, incluyendo 2 de los autores de este trabajo [23-28], ningún estudio ha reportado hasta la fecha los resultados oncológicos después de la RMT asistida robóticamente (RMTR) para el tratamiento del cáncer rectal. El objetivo de este estudio fue evaluar la recurrencia y la sobrevida después de la cirugía rectal por cáncer usando tecnología robótica, en una serie de casos consecutivos no seleccionados en una única institución.

Métodos

Entre noviembre de 2004 y junio de 2008, 72 pacientes consecutivos no seleccionados fueron sometidos a cirugía rectal robóticamente asistida en el City of Hope National Medical Center. Ocho pacientes fueron excluidos del análisis: 5 debido a enfermedad en estadio IV y los otros 3 por cáncer anal, tumor benigno y tumor recidivado, respectivamente. Los restantes 64 pacientes en estadio I-III sometidos a RMTR para el tratamiento de un cáncer rectal primario, fueron incluidos en este estudio. Los datos fueron analizados de acuerdo con el principio de intención de tratamiento. Todos los cánceres rectales fueron estadificados con ecografía endoscópica y tomografía computada del abdomen y pelvis. Sin embargo, algunos pacientes habían sido derivado a los autores después de haber sido sometidos a quimioradioterapia neoadyuvante realizada fuera de la institución, sin evaluación ecográfica, por lo que la certeza documentada de la estadificación preoperatoria de esos pacientes no fue posible en todos los casos. Todos las operaciones involucraron un descenso laparoscópico del ángulo esplénico y del colon descendente, como fuera descrito previamente [24]. La pieza quirúrgica fue extraída a través de una incisión suprapúbica tipo Pfannenstiel de 4 cm o por una minilaparotomía periumbilical recubierta con un protector de herida, en todos los casos de resección anterior baja. La extracción transanal y la anastomosis coloanal manual fueron realizadas después de la resección interesfintérica. No se efectuaron casos de cirugía manualmente asistida. Se consideró que un procedimiento se había convertido cuando se realizó una incisión por cualquier otra razón distinta que la extracción de la pieza quirúrgica. Todos los datos relevantes fueron ingresados prospectivamente en una base de datos y revisados por los autores para su verificación. Todos los pacientes fueron seguidos estrechamente de acuerdo con un protocolo preestablecido. La práctica de los autores es seguir a los pacientes con cáncer rectal cada 3 ó 4 meses postoperatoriamente con antígeno carcinoembrionario seriado y examen físico, incluyendo tacto rectal. Las tomografías computadas abdominopelvianas y las colonoscopías de vigilancia fueron realizadas anualmente durante los primeros 3 años después de la resección.

La recurrencia fue evaluada sobre la base de los hallazgos radiológicos, físicos y de biopsia. La sobrevida fue calculada desde la fecha de la resección quirúrgica hasta el último control o el fallecimiento del paciente. La mortalidad postoperatoria fue definida como la mortalidad intrahospitalaria o a los 30 días. La quimioterapia adyuvante después de la cirugía fue ofrecida a todos los pacientes médicamente aptos, de acuerdo con las normas de la National Collaborative Cancer Network. Las curvas de sobrevida fueron construidas con el método de Kaplan-Meier. El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa SPSS 16.0 (Chicago, IL). Este estudio fue aprobado por el comité de revisión de la institución.

Resultados

La Tabla 1 muestra las características de los 64 pacientes analizados. La mayoría de los tumores se localizaban en el recto medio o bajo (93,4%) y la mayoría de los pacientes recibieron quimioradioterapia adyuvante (85,9%).

TABLA 1: Características clínicas de 64 pacientes consecutivos que recibieron resección mesorrectal total robóticamente asistida.

Los resultados de la cirugía son listados en la Tabla 2. La preservación de esfínteres fue posible en la mayoría de los pacientes con resección anterior baja o interesfintérica y anastomosis coloanal manual. La resección abdominoperineal (RAP) fue necesaria en 12 pacientes. El procedimiento robótico fue convertido a cirugía abierta en 6 casos (9,4%). Todas las conversiones ocurrieron en pacientes masculinos. La razón más común para la conversión fue obesidad con mesorrecto grueso, impidiendo la realización de una disección pélvica adecuada (4 pacientes). Las otras razones para la conversión fueron una falla en el disparo de la engrampadota en un paciente y una hemorragia extensa por una vena pelviana, durante la parte abierta perineal de una RAP robóticamente asistida. Ninguno de ambos problemas se relacionó con la disección robótica. El costo promedio de quirófano para la RMTR fue de 42.454 dólares, de los cuáles el cargo promedio directamente relacionado con la instrumentación robótica fue de 1.577 dólares.

TABLA 2: Resultados postoperatorios después de la RMTR: tipo de operación, parámetros intraoperatorios, evaluación anatomopatológica y complicaciones postoperatorias.

Todos los márgenes circunferenciales y distales de resección fueron negativos; el número promedio de ganglios linfáticos extraídos fue de 14,5. La evaluación de la integridad del mesorrecto fue posible en 38 casos (59%), de acuerdo con el sistema de graduación desarrollado por Nagtegaal y col. [29]. De esas piezas, 32 fueron consideradas completas, 6 casi completas y ninguna incompleta. La respuesta patológica completa (RPC) se observó en 12 de 55 pacientes que habían recibido quimioradioterapia adyuvante (21,8%). Las complicaciones sépticas pelvianas ocurrieron en 8 pacientes (4 filtraciones anastomóticas y 4 abscesos). No hubo mortalidad a 30 días.

El seguimiento alejado medio en este estudio fue de 20,2 meses (rango 1,7-52,5). No ocurrió recidiva a nivel de los puertos. No se halló ninguna recidiva en los pacientes con RPC. La recidiva local, combinada con metástasis hepáticas y/o pulmonares ocurrió en 2 pacientes (3,1%) con estadio pT2N0 y ypT3N1, respectivamente. Las metástasis a distancia aisladas ocurrieron en 4 pacientes (6,3%; hígado, epiplón, pulmón y retroperitoneo). El tiempo medio para la recidiva local fue de 23 meses, Mientras que ninguno de los pacientes con recidiva local tuvo una fístula anastomótica, uno tuvo una fístula tardía y absceso pélvico por complicaciones con el reservorio en J. Hubo 2 muertes durante el período de seguimiento alejado. Un paciente falleció por neumonía no relacionada con la operación inicial, a los 3 meses de la cirugía. El otro murió por enfermedad metastática  los 12 meses después de la operación. La tasa global de sobrevida a los 3 años y la tasa de sobrevida libre de enfermedad fueron del 96,2% y 73,7%, respectivamente.

Discusión

En este estudio, los autores reportan los resultados institucionales después de 3 años de la RMTR. Los datos obtenidos muestran que la RMTR puede ser realizada de acuerdo con los principios oncológicos actuales, con una recurrencia y sobrevida aceptables, en los pacientes con cáncer rectal.

Estos datos son promisorios para las aplicaciones robóticas en la cirugía del cáncer rectal; sin embargo, la mayoría de las RMTR son procedimientos complejos que involucran un abordaje híbrido, con movilización laparoscópica del ángulo esplénico y del colon izquierdo (un procedimiento desafiante en sí mismo) y una disección pelviana robótica. Los autores consideran que los cirujanos que desean utilizar este abordaje deberían, como mínimo, tener un completo conocimiento de la técnica de RMT abierta y experiencia con cirugía laparoscópica del colon, más allá de la curva de aprendizaje. Basados en su experiencia (no publicada) en relación con la curva de aprendizaje potencial de este abordaje y la experiencia creciente en procedimientos ginecológicos y urológicos, los autores creen que la técnica robótica para la RMT puede atenuar significativamente la curva de aprendizaje para la RMT mínimamente invasiva, comparado con el procedimiento laparoscópico estándar. No obstante, es imperativo un completo conocimiento de la RMT abierta para mantener los principios oncológicos de esa disección, cuando se la realiza robóticamente. Frecuentemente es necesario un abordaje híbrido, dado que la movilización robótica del ángulo esplénico puede ser problemática, debido a la falta de algún instrumento clave y a la imposibilidad de mover la mesa de operaciones para tomar ventaja de la gravedad; por lo tanto, los autores creen que una experiencia laparoscópica robusta en colon será beneficiosa para el éxito con cualquier abordaje mínimamente invasivo a la RMT.

Aunque el análisis fue realizado de manera retrospectiva, los datos fueron recolectados de una base de datos clínico-anatomopatológica prospectiva, iniciada cuando la RMTR comenzó a ser la técnica principal de los autores para la cirugía rectal radical, en el año 2004. Por lo tanto, consideran que la certeza de los datos reportados es alta, como lo indica la alta tasa de seguimiento. Además, este estudio reporta la experiencia de los autores con una serie consecutiva de pacientes no seleccionados con cánceres rectales primarios, probablemente representativa de la población global de pacientes de cualquier centro terciario de atención en los Estados Unidos.

La técnica laparoscópica para el tratamiento del cáncer rectal ha sido usada en las décadas pasadas. Sin embargo, la aceptación del procedimiento ha sido relativamente lenta. La complejidad anatómica de la pelvis y las dificultades técnicas para una disección rectal adecuada, volvieron a la RMT laparoscópica un procedimiento difícil con una larga curva de aprendizaje [30]. Además, la aceptación de esta técnica es adicionalmente obstaculizada por la escasez de datos de nivel I, reportando resultados oncológicos a largo plazo [31].

La asistencia robótica puede brindar ayuda para superar la limitación de la cirugía laparoscópica rectal convencional durante la disección pelviana. Proporciona al cirujano una imagen tridimensional estable y de alta definición, una disección delicada utilizando instrumentos multiarticulados y una ergonomía confortable en la consola de operaciones. Hay alguna limitaciones en la tecnología robótica actual, tales como la falta de retroalimentación táctil y el instrumental limitado para la succión e irrigación, coagulación o ligadura de vasos, que necesita ser mejorado.

Mientras que la cirugía robótica frecuentemente es percibida como un procedimiento que consume tiempo, esta serie tuvo un tiempo operatorio promedio de 270 minutos, en línea con las grandes series de RMT laparoscópicas, que reportaron tiempos operatorios de 180 a 360 minutos [8,9,11,14,17-19]. Asimismo, la tasa de conversión en este estudio fue del 9,4%, que se compara favorablemente con reportes previos de RMT laparoscópica, mostrando tasas de conversión de entre 1% y 34% [5,7,8,11,14,17-19]. Los autores no convirtieron a laparoscopías manualmente asistidas o a cirugía laparoscópica convencional porque, en su experiencia, ninguna de esas técnicas brinda una exposición superior cuando se trata de tumores bajos en una pelvis muy estrecha. En relación con la curva de aprendizaje de la RMTR, aún no hay reportes en la literatura. Los autores han revisado la experiencia inicial de un único cirujano (AP) con 80 RMTR no seleccionadas, para el cáncer rectal, entre 2004 y 2009 (datos no publicados) y la dividieron en 2 grupos de 40 pacientes cada uno. No hubo diferencias en el tiempo operatorio, tiempo de la RMTR, pérdida estimada de sangre, tasa de conversión, estado de los márgenes, número de ganglios linfáticos recolectados y complicaciones postoperatorias. En su experiencia, el tiempo medio para configurar el sistema robótico en las cirugías rectales es, aproximadamente, de 5 a 10 minutos. Esto sugiere que, un cirujano experimentado en RMT abierta o laparoscópica, puede dominar rápidamente la problemática de la RMTR. El tiempo promedio para la dieta líquida de 2 días y la estadía hospitalaria media de 5 días, fueron también consistentes con la mejoría en los tiempos de recuperación señalada en otros estudios sobre cirugía rectal laparoscópica [9,17]. La recuperación rápida puede ser importante en estos pacientes, para evitar retrasos innecesarios en la terapia adyuvante. Finalmente, la tasa de filtración anastomótica del 7,7% fue comparable con la tasa del 0,5% al 17% reportada en las series laparoscópicas [7-9,12,14-20].

El uso de la RMT para el cáncer de recto se ha convertido en un estándar. Las violaciones del mesorrecto o de los márgenes, aumenta el riesgo de recidiva local y a distancia. El escurrimiento tumoral accidental puede ocurrir con el agarre y manipulación de un recto friable en una pelvis estrecha. La adhesión estricta a los principios oncológicos, requiere un alto nivel de experticia durante la movilización y sección rectal laparoscópica.

En reportes previos, la tasa positiva de márgenes circunferenciales de resección, después de la cirugía laparoscópica por cáncer rectal, iba del 4,2% al 16% [5,10,12]. En este estudio, los autores no hallaron márgenes de resección positivos en ninguna de las piezas operatorias. Consideran que la tasa del 0% de márgenes positivos puede reflejar una mejor visualización de la pelvis profunda, alcanzable con la tecnología robótica.

Han existido muy pocos ensayos controlados y randomizados en la literatura, evaluando los resultados oncológicos después de la cirugía rectal laparoscópica [6,9,17]. Recientes meta-análisis no mostraron diferencias oncológicas entre cirugía laparoscópica y abierta en el tratamiento del cáncer rectal primario [31,32]. Anderson y col. [31], mostraron una diferencia no significativa en la sobrevida global a 3 años, tasa de recidiva local y positividad de margen radial, cuando compararon la resección rectal laparoscópica y abierta. La sobrevida global, en un promedio de 4,4 años después de la resección laparoscópica y abierta, fue del 72% y 62%, respectivamente. La tasa media de recurrencia local fue del 7% para la laparoscopía y del 8% para la cirugía abierta. El número medio de ganglios linfáticos recolectados en la cirugía laparoscópica del cáncer rectal fue 10, que fue menor que el de la recolección ganglionar en pacientes sometidos a cirugía abierta. Sin embargo, en otro meta-análisis, Aziz y col. [32], no identificaron diferencias en el número de ganglios linfáticos obtenidos entre los 2 grupos. La media de márgenes radiales positivos de la resección laparoscópica y abierta fue del 5% y del 8%, respectivamente y para el margen distal fue del 1% y 0,6%, respectivamente. En el presente estudio, el número promedio de ganglios linfáticos recolectados fue de 14,5.

En reportes previos, la recidiva local después de la cirugía laparoscópica para el cáncer rectal iba del 1% al 9,7%, en un período de 36 meses de seguimiento alejado [6-8,16,17,19]. De acuerdo con el ensayo CLASSIC [6], la tasa de recidiva local a 3 años, para los pacientes sometidos a resección anterior baja laparoscópica y RAP, fue del 9,7%, mientras que la tasa para la cirugía abierta fue del 10,1%, P = 0,96. Braga y col. [9], también reportaron tasas de recidiva local a los 3 años de la cirugía laparoscópica y abierta, las que fueron del 4% y 5,2%, P = .0,97, respectivamente. El tiempo medio para la recidiva, después de la cirugía rectal laparoscópica, oscila entre 15 y 16,6 meses [12,16]. En este estudio, la recidiva local ocurrió en 2 pacientes (3,1%) con un seguimiento alejado de 20,2 meses. El tiempo promedio para la aparición de la recidiva local fue de 23 meses. En concordancia con todos los reportes recientes, relacionados con la cirugía colorrectal laparoscópica por cáncer, los autores no hallaron ninguna recurrencia a nivel del puerto de ingreso de los trócares ni pudieron identificar factores pronósticos que afecten las recidivas, debido al pequeño número de pacientes. Los pacientes con RPC después de la quicio-radiación neoadyuvante por cáncer rectal, han demostrado tener tasa más bajas de recidiva local y sobrevida aumentada [33]. La tasa de recidiva global fue del 0% en los pacientes con RPC en este estudio. Aunque el tamaño de la RPC de este trabajo fue pequeño, los resultados tempranos corroboran estos hallazgos.

De acuerdo con el ensayo COST, la sobrevida global a 5 años y la sobrevida libre de enfermedad después de la cirugía laparoscópica del colon fueron del 76,4% y 69,2% respectivamente [34]. La sobrevida global a 5 años después de la cirugía rectal laparoscópica va desde el 65% al 81% [8,16-20]. La sobrevida global a 5 años y la sobrevida libre de enfermedad después de la cirugía rectal abierta en pacientes que fueron sometidos a quimioradioterapia preoperatoria, fue del 76% y 68%, respectivamente [35]. La tasa de sobrevida global a 3 años y la de sobrevida libre de enfermedad en el presente estudio fueron comparables con la de estudios previos de cirugía rectal laparoscópica y abierta (Tabla 3). Por lo tanto, los autores proponen que la RMTR puede ser realizada preservando los principios oncológicos necesarios y con aceptable recurrencia y sobrevida.

TABLA 3: Tasas de sobrevida a 3 años después de cirugía rectal, según el procedimiento operatorio

Conclusiones

En conclusión, los resultados de este trabajo sugieren que la RMTR es técnicamente factible y oncológicamente segura en manos experimentadas. Este procedimiento puede ser realizado con bajas tasas de conversión y resulta en un rápido retorno de la función intestinal, corta estadía hospitalaria y resultados oncológicos adecuados. En vista de los altos costos y de los requerimientos adicionales de entrenamiento, consideran que se necesitan grandes ensayos prospectivos y randomizados para determinar los beneficios absolutos y las limitaciones de la cirugía robótica rectal.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi


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