Hasta el 5% de los pacientes con un tumor maligno sólido son admitidos en una unidad de cuidados intensivos (UCI) dentro de los 2 años del diagnóstico, recibiendo la mayoría de ellos soporte orgánico durante su estadía [1]. La mayoría de esos pacientes son admitidos desde una unidad especializada de cirugía, frecuentemente al momento de la intervención quirúrgica por su cáncer.

Dado que la incidencia del cáncer continúa aumentando [2], parece probable que el número de pacientes con cáncer que son considerados para cuidados intensivos también aumentará. Existe alguna evidencia de que las decisiones de admitir pacientes con cáncer son influenciadas por presunciones sobre mal pronóstico, siendo el cáncer la segunda causa más común citada para el rechazo en la UCI [3,4].

Dado que los resultados en los pacientes con cáncer continúan mejorando, esas presunciones pueden no ser válidas [5]. Una revisión sistemática ilustró que las variaciones en la mortalidad de la UCI entre pacientes con cáncer fueron atribuidas mayormente a diferencias en la gravedad de la enfermedad entre las poblaciones estudiadas, tipo de admisión, estado de rendimiento, y necesidad de soporte orgánico, más que por la presencia del cáncer [6].

Una limitación de muchos estudios publicados previamente ha sido que no incluyen un grupo de pacientes de comparación sin cáncer; por lo tanto, es difícil determinar el efecto del cáncer dentro del mismo ambiente de la UCI [7]. Taccone y col. [8], describieron los resultados de todos los pacientes con cáncer admitidos en 198 UCI europeas en 2002 y encontraron que la sobrevida de los pacientes con tumores sólidos malignos fue similar a la de los pacientes en la UCI sin cáncer.

Más recientemente, una serie de artículos de Bos y col. [9-11], detalló los resultados en las UCI generales para los pacientes con cáncer en Holanda. Hallaron que, mientras que la admisión no planificada a una UCI quirúrgica se asoció con una mortalidad similar en la UCI en pacientes con y sin cáncer, la mortalidad intrahospitalaria después de la admisión en la UCI fue más alta para los pacientes quirúrgicos con cáncer que para aquellos sin cáncer (17,4% comparado con 14,6%) [10].

Considerando la limitada información sobre resultados comparativos de pacientes con y sin cáncer admitidos en las UCI generales publicada hasta la fecha, los autores de este trabajo buscaron describir las características y los resultados de los pacientes quirúrgicos con tumores sólidos malignos después de su admisión en la UCI.

> Orígenes de los datos y variables

Este fue un estudio observacional retrospectivo de pacientes viviendo en la región oeste de Escocia, de 16 o más años de edad, que fueron admitidos en una UCI general localizada en la región, entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2011.

Dentro del Reino Unido, los médicos de la UCI tienen pleno derecho de admisión, aunque la UCI y el equipo quirúrgico comparten la atención del paciente.

Los detalles completos son descritos en otro lugar [1]. Se seleccionaron los pacientes admitidos de una especialidad quirúrgica a su ingreso en la UCI, basado en la especialidad de admisión registrada en la base de datos de la UCI.

Los pacientes con cáncer fueron identificados como teniendo un diagnóstico de tumor sólido maligno en el Scottish Cancer Registry, entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2009. Se comparó a esos pacientes con cáncer con pacientes quirúrgicos admitidos en la UCI entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2011, que no tenían un diagnóstico de cáncer en el Scottish Cancer Registry.

El análisis de los datos se realizó entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2011, para las admisiones en la UCI, y desde el 1 de enero de 2000 hasta el 31 de diciembre de 2009 para el Scottish Cancer Registry.

Este estudio fue aprobado por el West of Scotland Research and Ethics Committee. La aprobación para el uso de datos se obtuvo de la West of Scotland Critical Care Research Network,  el Scottish Intensive Care Society Audit Group y la West of Scotland Cancer Surveillance Unit.

Los identificadores de los pacientes se pusieron a disposición del grupo de investigación, pero el análisis para este estudio se realizó sobre un conjunto de datos anónimos. La revisión ética concluyó que no sería necesario un consentimiento adicional de los pacientes debido a la naturaleza del estudio.

El estudio utilizó 4 conjuntos de datos vinculados: el Scottish Cancer Registry, el Scottish Morbidity Record 01, registros nacionales de mortalidad, y la base de datos de UCI del Scottish Intensive Care Society Audit Group WardWatcher. El WardWatcher recolecta datos demográficos de los pacientes, especialidad de admisión, diagnóstico de ingreso, el puntaje del sistema APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) [12], y el tipo de soporte orgánico. El soporte orgánico fue definido como la recepción de ventilación mecánica invasiva, drogas vasoactivas para brindar apoyo cardiovascular, o terapia de reemplazo renal.

Todos los pacientes quirúrgicos en la base de datos de la UCI fueron incluidos en el análisis. Se usaron los registros de mortalidad y de egreso hospitalario para identificar si los pacientes fallecieron durante su estadía hospitalaria. Las estadías en la UCI no se pudieron comparar con un resumen de alta hospitalaria para 649 de 25.017 pacientes (2,6%).

Para esos pacientes, los datos de egreso hospitalario y su estatus fueron recuperados del conjunto de datos de WardWatcher. La naturaleza de la admisión hospitalaria fue desconocida en esos pacientes y fueron excluidos del análisis del tipo de admisión (emergencia vs selectiva).

Los puntajes APACHE II no fueron registrados en 5732 pacientes (22,9%), y la proporción de pacientes con puntajes omitidos fue descrita para ambos grupos. Para el cálculo de la cantidad de órganos apoyados, los pacientes fueron categorizados en no recibiendo soporte para un órgano con pérdida de datos.

> Análisis estadístico

La mediana y los rangos intercuartiles (RIC) fueron utilizados para resumir las variables continuas, y la prueba rank-sum de Wilcoxon fue aplicada para determinar las diferencias entre los valores de las medianas. La prueba de c² de Pearson y los intervalos de confianza (IC) del 95% fueron utilizados para comparar proporciones.

Las odds ratios (OR) para la mortalidad hospitalaria fueron calculadas para la presencia de cáncer, 65 o más años de edad, hospitalización de emergencia, admisión directa desde el quirófano, causa para la admisión en la UCI, puntaje APACHE II de 20 o mayor (puntajes más altos indican gravedad aumentada de la enfermedad y de la mortalidad correspondiente), y año de admisión del grupo en la UCI.

Luego se construyó un modelo multivariado usando los factores con una significación de P < 0,05, determinada mediante pruebas emparejadas de 2 colas en un análisis univariado, con la excepción de la causa de admisión en la UCI documentada como malignidad, porque ese diagnóstico tuvo colinealidad con la presencia de cáncer.

Todos los pacientes fueron incluidos en el análisis de sobrevida. Una covariable, variable en el tiempo, indicó el período en UCI, la estadía en el hospital después del egreso de la UCI, y el período posterior al egreso hospitalario. Las curvas de Kaplan-Meier y las pruebas de log-rank fueron usadas para comparar la sobrevida entre el grupo con cáncer y el grupo sin cáncer. Los análisis estadísticos fueron realizados usado el programa Stata, versión 14.0 (Stata Corp).

La admisión a la UCI directamente del quirófano fue protectora

Durante el período en estudio, hubo 25.017 pacientes quirúrgicos admitidos en las UCI generales en el oeste de Escocia, de los que 13.694 (54,7%) fueron hombres. La mediana de la edad fue de 64 años (RIC: 50-74), y 5462 (21,8%) tenían diagnóstico de tumor sólido subyacente.

Los pacientes en la UCI con cáncer tendieron a tener más edad que los pacientes sin cáncer, con una mediana de 68 años (RIC: 60-76) vs  62 años (RIC: 45-74) (P < 0,001). La mayoría de la población sin cáncer había sido admitida en el hospital como una emergencia (15.255 de 18.979 pacientes [80,2%]), en contraste con sólo el 39,5% (2128 de 5389 pacientes) de la población con cáncer.

La admisión a la UCI directamente del quirófano fue más común en el grupo con cáncer (80,1% [4375 de 5462 pacientes] vs 61,5% [12.026 de 19.555 pacientes]; P < 0,001). La admisión en la UCI estuvo relacionada con un tumor solido subyacente en 2294 pacientes (42,0%) del grupo con cáncer.

Los grupos de diagnóstico más frecuentes fueron, por lo demás, similares entre los grupos con y sin cáncer, con sepsis, enfermedad gastrointestinal/hepática y complicaciones quirúrgicas, como las causas más comunes para la admisión. La enfermedad vascular y el trauma ocurrieron más frecuentemente en el grupo sin cáncer.

El puntaje APACHE II estuvo disponible para 15.482 (79,2%) de los pacientes sin cáncer, y 3803 (69,6%) de los pacientes con cáncer, con medianas similares de los valores para ambos grupos (17 [RIC: 12-22] vs 17 [RIC: 13-21]; P = 0,12).

El soporte orgánico fue brindado menos frecuentemente en el grupo con cáncer, comparado con el grupo sin cáncer (57,9% [3165 de 5462 pacientes] vs 66,7% [13.046 de 19.555 pacientes]; P < 0,001).

El soporte a un solo órgano no difirió entre los dos grupos pero la provisión de soporte multiorgánico fue menor para el grupo con cáncer (25,4% [1386 de 5462 pacientes) vs 33,8% [6608 de 19.555 pacientes]; P < 0,001).

La mortalidad en la UCI y la hospitalaria fueron más bajas para la población con cáncer, con 12,2% (666 de 5462 pacientes) vs 16,8% (3295 de 19.555 pacientes) (P < 0,001) de los pacientes falleciendo en la UCI, y 22,9% (1252 de 5462 pacientes) vs 28,1% (5490 de 19.555 pacientes) (P < 0,001), falleciendo en el hospital.

> Pacientes recibiendo soporte orgánico en la UCI

Hubo 16.211 pacientes quirúrgicos admitidos en la UCI que recibieron soporte orgánico durante el período en estudio. De ellos, 3165 (19,5%) tenían diagnóstico de tumor sólido. El puntaje APACHE II estuvo disponible para el 92,0% de los pacientes en la UCI sin cáncer (12.006 de 13.046), y el 90,7% de los pacientes en la UCI con cáncer (2872 de 3165), y las medianas del valor fueron de 18 (RIC: 14-24) y 18 (RIC: 14-23).

Dentro de ese grupo de pacientes, el soporte respiratorio fue el modo más común de soporte para ambos grupos, con y sin cáncer, con un 92,2% (2919 de 3165) y un 94,3% (12.300 de 13.046) de los pacientes, respectivamente.

El apoyo cardiovascular fue brindado al 50,0% de los pacientes del grupo con cáncer (1584 de 3165), y al 54,6% de los pacientes del grupo sin cáncer (7103 de 13.046). Los datos relacionados con la terapia de reemplazo renal (TRR) no estuvieron presentes en 1365 pacientes sin cáncer (10,5%) y 301 pacientes con cáncer (9,5%).

La TRR no fue brindada comúnmente en ninguno de los grupos, pero los pacientes del grupo con cáncer tuvieron una prevalencia más baja de TRR (237 de 3165 [8,3%]) cuando se los comparó con los pacientes del grupo sin cáncer (1557 de 13.046 [13,3%) (P < 0,001).

El apoyo a un solo órgano fue más común en el grupo con cáncer (1779 de 3165 [56,2%]) que en el grupo sin cáncer (6438 de 13.046 [49,3%]).

La mortalidad fue más baja en el grupo con cáncer, con una mortalidad en la UCI de 18,6% (588 de 3165 pacientes) vs 23,5% (3066 de 13.046 pacientes) (P < 0,001), y una mortalidad hospitalaria del 31,4% (993 de 3165) vs 36,0% (4693 de 13.065) (P < 0,001).

> Resultados del tipo de tumor subyacente

La mortalidad a corto plazo varió considerablemente entre los diferentes tipos de cáncer. El cáncer colorrectal fue el tipo de tumor más común admitido en la UCI como una admisión quirúrgica, con 2414 pacientes (44,2%).

Otros tumores comunes incluyeron: cabeza y cuello (610 pacientes [11,2%]), y tracto gastrointestinal alto (419 pacientes [7,7%] con cáncer de estómago, y 355 pacientes [6,5%] con cáncer de esófago).

El cáncer colorrectal tuvo una tasa alta de hospitalización de emergencia, del 45.9% (1089 de 2372 pacientes), con una mediana correspondiente alta del puntaje APACHE II de 18 (RIC: 14-22), comparado con lo visto en los tumores de cabeza y cuello (15 [RIC: 12-19]) o en el cáncer esofágico (14 (RIC: 11-19]). El soporte orgánico mostró alguna variación según el tipo de tumor subyacente.

El apoyo a un solo órgano fue más común en los pacientes quirúrgicos con cáncer de cabeza y cuello (467 de 610 [76,6%]), comparado con los visto en otros tipos comunes de tumores (553 de 2414 pacientes [22,9%] con cáncer colorrectal, y 141 de 355 pacientes [39,7%] con cáncer esofágico). Esta diferencia se debió en gran parte a la alta tasa de ventilación mecánica, con 558 de 598 pacientes con cáncer de cabeza y cuello (93,3%) recibiendo ventilación.

Hubo una proporción alta de pacientes que no recibió soporte orgánico en los grupos con cáncer colorrectal (1181 de 2414 [48,9%]) y con cáncer gástrico (189 de 419 [45,1%]). Esos grupos tuvieron también una mayor proporción de pacientes con pérdida de los puntajes del APACHE II (37,6% [908 de 2414] y 29,8% [125 de 419], respectivamente).

> Factores asociados con la mortalidad hospitalaria

La mortalidad hospitalaria fue más baja en el grupo con cáncer cuando se categorizó a los pacientes por edad, gravedad de la enfermedad y año de admisión.

La mortalidad fue más alta en el grupo con cáncer para los pacientes admitidos electivamente en el hospital (14,8%; 95% IC: 13,6-16,1 vs 12,8%; 95% IC: 11,7-13,9; P = 0,01) y para los pacientes admitidos en el hospital como una emergencia (32,7%; 95% IC: 30,7-34,7) vs 29,1%; 95% IC: 28,4-29,9; P = 0,001).

El factor con la mayor asociación con la mortalidad hospitalaria fue la gravedad de la enfermedad (puntaje APACHE II ≥ 20; OR 4,67; 95% IC: 4,34-5,01), seguido por la edad de 65 o más años (OR 2,14; 95% IC: 2,01-2,29), y la hospitalización de emergencia (OR 2,86; 95% IC: 2,62-3,12).

La admisión a la UCI directamente del quirófano fue protectora (OR 0,53; 95% IC: 0,49-0,56). Los pacientes con cáncer tuvieron una OR de 1,09 (95% IC: 1,00-1,19) para la mortalidad hospitalaria después de ajustar por edad, tipo de hospitalización, origen de la admisión, sepsis, puntaje APACHE II, y año de admisión en la UCI.

>  Moralidad a largo plazo después de la admisión en la UCI

Mientras que la mortalidad inicial asociada con la enfermedad crítica parece ser similar, los pacientes en el grupo con cáncer tuvieron una mortalidad más alta a los 6 meses (31,3% vs 28,2%; P < 0,001). Las curvas de sobrevida continúan divergiendo y a los 4 años la mortalidad de los pacientes admitidos en la UCI con cáncer fue del 60,9%, comparado con el 39,7% visto en el grupo sin cáncer.

En una cohorte no seleccionada, basada en la población, 1 de cada 5 pacientes quirúrgicos admitidos en la UCI tenía diagnóstico de cáncer dentro de los 2 años de la admisión. Esos pacientes con cáncer parecen tener una ventaja en la sobrevida inicial sobre la cohorte sin cáncer, con tasas favorables de mortalidad en la UCI y hospitalaria.

Comparado con los pacientes sin cáncer, aquellos con cáncer fueron más añosos y con mayor probabilidad de ser admitidos en la UCI después de una hospitalización electiva; no obstante, tuvieron una gravedad similar de la enfermedad. Este hallazgo está en consonancia con los de estudios previos [8,10].

La malignidad fue la razón más común para la admisión en la UCI en el grupo con cáncer. En la cohorte sin cáncer, el 1,2% tenía registrado malignidad en el diagnóstico de admisión. Es posible que fuera un error de diagnóstico, en donde se sospechó la malignidad antes de la confirmación histológica.

Alternativamente, los pacientes con cáncer que no eran residentes en Escocia, pudieron haber sido tratados en una de las UCI incluidas, sin aparecer en el Scottish Cancer Registry.

Los puntajes de gravedad de la enfermedad para los pacientes con y sin cáncer fueron sugestivos de una carga similar de enfermedad aguda. Sin embargo, el soporte multiorgánico fue más frecuente en el grupo de pacientes sin cáncer. Esa diferencia pudo deberse a limitaciones en el tratamiento impuestas a los pacientes con cáncer, o a una frecuencia más baja de falla multiorgánica.

El grupo con cáncer tuvo una proporción más alta de pacientes sin registro de los puntajes APACHE II, lo que podría reflejar una cohorte "bien" de pacientes admitidos solo para observación postoperatoria y, por lo tanto, excluidos de la puntuación.

Cuando se excluyó al grupo de pacientes sin soporte orgánico, el análisis de los pacientes admitidos en la UCI para soporte orgánico reveló un patrón similar de puntajes APACHE II entre aquellos con y sin cáncer, pero una mortalidad más baja en el grupo con cáncer.

En ambos grupos, los pacientes admitidos electivamente en el hospital tuvieron una mortalidad favorable comparada con aquellos admitidos en la UCI después de una hospitalización de emergencia. Ese hallazgo puede ser atribuible a la oportunidad para la optimización preoperatoria y a la selección de pacientes sin comorbilidad significativa para la intervención.

Cuando se analizó por el tipo de admisión, de emergencia o electiva, la mortalidad fue más alta para los pacientes con cáncer comparada con la del grupo sin cáncer. No obstante, la mortalidad para el grupo con cáncer admitido electivamente fue más baja que la del grupo sin cáncer admitido de emergencia.

Los autores proponen que la gran proporción de hospitalizaciones electivas dentro del grupo con cáncer tiene una asociación significativa con la aparente ventaja en la sobrevida de los pacientes con cáncer admitidos en la UCI.

Después del análisis de regresión multivariado, los pacientes con cáncer tuvieron un riesgo sólo marginalmente aumentado (OR 1,09) de mortalidad hospitalaria, comparado con la población sin cáncer.

Los factores que tuvieron la mayor asociación con la mortalidad fueron la gravedad de la enfermedad, hospitalización de emergencia, y edad más avanzada, todas las cuales incrementaron el riesgo de mortalidad hospitalaria, y la admisión directamente desde el quirófano, que redujo el riesgo. Este hallazgo es consistente con estudios previos que sugieren que la enfermedad crítica inmediata tiene una mayor influencia en los resultados a corto plazo que el cáncer subyacente [6].

La mortalidad en la UCI y en el hospital varió considerablemente según el tipo de cáncer subyacente, concordante con lo descrito por Bos y col. [11].

Se vieron resultados favorables para los pacientes con tumores de tiroides, cabeza y cuello y riñón.  En contraste, se observaron tasas altas de mortalidad en la UCI y en el hospital en pacientes con cáncer de páncreas, pulmón e hígado, en los que la sobrevida fuera del ambiente de la UCI es generalmente más pobre comparada con otros tipos de tumores.

Los pacientes con un tipo desconocido de tumor tuvieron las tasas más altas de mortalidad, aunque eso podría reflejar a un grupo de pacientes que fallecieron antes del diagnóstico definitivo, o aquellos para los que podría ser inapropiada la investigación ulterior debido a la carga de la enfermedad o a severas comorbilidades.

Mientras que los clínicos deberían ser conscientes de que no todos los cánceres son iguales en términos de sobrevida después de la admisión en la UCI, las tasas de mortalidad son tales que ninguno de los tipos de tumores debería excluir automáticamente la admisión.

A medida que más pacientes con cáncer requieren cuidados críticos, el juicio clínico debe estar informado por el conocimiento de los resultados en pacientes similares. La mortalidad hospitalaria descrita para pacientes con cáncer que son admitidos en la UCI después de una hospitalización electiva en este estudio, es significativamente más alta que la descrita por Bos y col. [9], (14,8% vs 4,7%, respectivamente).

No obstante, el estudio de Bos y col., sólo incluyó a pacientes que tenían una admisión planificada en la UCI. En comparación, los pacientes en el presente estudio pudieron haber tenido una admisión planificada al hospital pero requirieron admisión en la UCI sólo después de una complicación inesperada.

En el mismo escenario, los pacientes quirúrgicos con una admisión no planificada en la UCI tuvieron una mortalidad hospitalaria del 17,4% [10], que es aproximadamente la mitad de la descrita en este trabajo.

Esa baja mortalidad puede ser explicada por el menor uso de soporte orgánico en el estudio de Bos y col., y la inclusión de pacientes sometidos a cirugía electiva, pero admitidos como una emergencia después de una complicación. Esas diferencias resaltan la importancia de reportar un grupo de comparación dentro de la misma población en estudio para permitir la apreciación de las diferencias reales.

Mientras que los resultados inmediatos en este estudio pueden favorecer al grupo con cáncer, esa ventaja se revirtió a los 6 meses y luego la sobrevida fue peor en el grupo de pacientes con un tumor subyacente. A los 4 años, la diferencia en la sobrevida fue de 39,1%, comparada con el 60,3% para los pacientes quirúrgicos admitidos en la UCI con y sin cáncer.

Hasta donde llega el conocimiento de los autores de este trabajo, ningún estudio previo ha descrito a este grado la sobrevida a largo plazo para los pacientes admitidos en la UCI con cáncer comparado con aquellos sin cáncer.

Se ha establecido en la bibliografía que los resultados a corto plazo están relacionados con la enfermedad crítica más que con el tumor subyacente [6], y parece probable que, a medida que los pacientes se recuperan de su enfermedad crítica, las comorbilidades tales como el cáncer, tienen una mayor asociación con la sobrevida a largo plazo.

> Fortalezas y debilidades

Una fortaleza de este estudio es que representa las características de los pacientes con cáncer admitidos en UCI no especializadas, provenientes de una población quirúrgica. El tipo de cáncer fue verificado de los datos de registro de cáncer. Por lo tanto, los hallazgos son representativos de la práctica en los hospitales generales y adecuados para su generalización.

Sin embargo, es probable que los puntajes APACHE II y el soporte orgánico que no fueron registrados no estén ausentes por azar [13], y que podrían depender de la gravedad de la enfermedad, la admisión en la UCI, y si el paciente murió durante su estadía en la UCI. Las OR demostraron un leve incremento en la mortalidad hospitalaria en los pacientes sin registro del puntaje APACHE II (OR 1,46) y se desconoce la razón para ello.

Ese grupo de pacientes sin registro de puntajes APACHE II es probable que sea una mezcla de aquellos que fueron excluidos del puntaje debido a la admisión en una unidad de alta dependencia (en la que se esperaría que la sobrevida sea favorable), y aquellos que fallecieron antes de que fuera posible una puntuación completa.

A causa de la naturaleza retrospectiva del diseño de este estudio, los autores no pueden conocer la razón exacta para ese hallazgo. Una limitación adicional de este estudio es que es que el análisis estuvo restringido a la información ya recolectada y que, por lo tanto, no fue posible un reporte específico, tal como el estado de desempeño o el estadio tumoral, siendo ambos conocidos como teniendo una asociación significativa con la sobrevida.

Un diagnóstico de cáncer no debería impedir la admisión en la UCI de pacientes quirúrgicos

• Los autores hallaron que el cáncer es una condición común presente en los pacientes quirúrgicos admitidos en la UCI.
   
• Los pacientes con cáncer tuvieron una probabilidad mayor de ser admitidos electivamente en el hospital y de no recibir soporte orgánico en la UCI.
   
• Los resultados a corto plazo en los pacientes con cáncer admitidos en la UCI variaron significativamente según el tipo de tumor subyacente, gravedad de la enfermedad y características de la admisión.
   
• Contrariamente a estudios previos, los pacientes con cáncer en la UCI tuvieron resultados favorables a corto plazo, comparados con los pacientes en la UCI sin cáncer, aunque esa ventaja en la sobrevida había desaparecido a los 6 meses.
   
• Después de ajustar por otras variables pronósticas, los pacientes en la UCI con cáncer no tuvieron un aumento significativo en el riesgo de mortalidad hospitalaria, comparados con los pacientes sin cáncer.
   
• En vista de estos hallazgos, un diagnóstico de cáncer no debería impedir la admisión en la UCI de pacientes quirúrgicos.
   
• Para poder informar mejor las decisiones de admisión, se necesita trabajo adicional en cánceres individuales, para determinar qué características tienen valor pronóstico.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi