La cirugía rectal local es una alternativa a la resección mesorrectal total para adenomas benignos no resecables endoscópicamente y para el cáncer rectal en estadio temprano (T1) [1], obteniendo tasas más bajas de morbilidad y mortalidad, y presentando un riesgo menor de disfunción genitourinaria [2,3]. La cirugía local transanal clásica era incapaz de alcanzar alturas de más de 7–8 cm del margen anal [4].

La introducción de la microcirugía transanal endoscópica (MTE), descrita por primera vez por Buess [5] en la década de 1980, permitió el acceso a lesiones ubicadas hasta 20 cm del margen anal.

Subsecuentemente, se han introducido nuevos dispositivos en un intento para simplificar el equipamiento y la técnica: la operación endoscópica transanal (OET) [6], que incorpora un monitor de alta definición, y la cirugía transanal mínimamente invasiva (CTAMI) [7], con un sistema de un puerto único, que es compatible con el equipamiento usado en la cirugía laparoscópica.

Con el acceso a lesiones más altas, aumenta el riesgo de perforación en la cavidad peritoneal. Por lo tanto, los límites de la MTE se establecieron inicialmente teniendo en cuenta la posibilidad de perforación. Considerada una complicación con riesgo de sepsis abdominal y diseminación del tumor dentro de la cavidad peritoneal, la perforación obligaba a la conversión a cirugía abdominal [8].

Clásicamente, los límites para la MTE fueron de 20 cm para las lesiones posteriores y de 15 cm para las laterales o anteriores [2]. Los reportes sobre el manejo de las perforaciones en la cavidad peritoneal durante el abordaje transanal [9-15], sin incremento en la morbilidad postoperatoria, sugirieron que el cuadrante involucrado no era más una limitación.

Sin embargo, otros autores [16,17], han argumentado en contra de la sutura primaria y proponen que la estanqueidad del cierre de la perforación debería ser comprobada a través de una cirugía abdominal o de un abordaje laparoscópico, combinado o no con una ostomía.

La posibilidad de diseminación de tumores rectales benignos o de cánceres tempranos después de la perforación dentro de la cavidad peritoneal es un tema controversial. Hasta la fecha, sólo unos pocos estudios [10,12,17] han evaluado el posible efecto de la perforación dentro de la cavidad abdominal sobre los resultados oncológicos a corto y largo plazo.

El cierre del defecto después de la resección es difícil y prolonga la MTE. Como resultado de ello, se ha propuesto en ciertos estudios, e incluso en uno randomizado [20], la posibilidad de dejar el defecto abierto [18,19]. No obstante, si no se cierra el defecto, se expone al paciente al riesgo de una perforación inadvertida dentro de la cavidad peritoneal. Hasta el presente, los tipos de lesión que presentan un riesgo de perforación dentro de la cavidad peritoneal aún no han sido definidos.

La principal hipótesis del presente estudio es que la sutura de la perforación en la cavidad peritoneal, después de la resección local de tumores rectales mediante MTE/OET, no aumenta la morbilidad o el riesgo de un pobre resultado oncológico. El cierre sistemático del defecto evita el riesgo de perforaciones inadvertidas.

El objetivo principal de este estudio fue evaluar si las tasas de morbilidad y mortalidad de los pacientes con perforación dentro de la cavidad peritoneal eran similares a las tasas generales en sus series de MTE/OTE. También se buscó establecer si los pacientes con perforación presentaban diseminación durante el seguimiento alejado.

Los objetivos secundarios fueron determinar los factores de riesgo para la perforación en la cavidad abdominal, y proponer un modelo predictivo para lesiones con riesgo de perforación, en las que siempre será necesaria una sutura.

Este es un estudio observacional de pacientes diagnosticados con un tumor rectal y sometidos a resección rectal local mediante MTE, en la Unidad de Coloproctología, del Hospital Universitario Parc Taulí, en Sabadel, desde enero de 2004 hasta septiembre de 2017.

Los datos de todos los pacientes operados fueron registrados prospectivamente en una base de datos computarizada (Microsoft Access 2003) e introducidos con un formato protegido. Los datos son registrados anónimamente y de acuerdo con el acta española de protección de datos de 1999 (LOPD) [21] y las pautas de STROBE [22] y, en este estudio, son analizados retrospectivamente. Los pacientes brindaron un consentimiento informado antes de la cirugía.

Todos los pacientes que eran candidatos para una MTE fueron estudiados preoperatoriamente. El examen físico comprendió el examen digital rectal y rectoscopía rígida. Los estudios complementarios fueron: colonoscopía total con biopsia multifocal (al menos 8), ecografía endorrectal (EER), y resonancia magnética nuclear (RMN) de la pelvis.

Todos los pacientes fueron evaluados en  las reuniones semanales del comité de equipo multidisciplinario, y fueron clasificados en los siguientes grupos de indicación quirúrgica preoperatoria (grupos I–V) [23]: grupo I, con intento curativo (tumores benignos, que después de la EER y/o RMN fueron estadificados como T0-1 y N0); grupo II, con intento curativo (adenocarcinomas de bajo grado, T0-1 y N0); grupo III, indicación por consenso (adenocarcinomas de bajo grado, T2 y N0, que rechazaron la cirugía radical); grupo IV, indicación paliativa; y grupo V, indicaciones atípicas [24].

La rectoscopía rígida durante la EER permitió la visualización de la lesión, su localización, y la distancia entre sus bordes superior e inferior y el canal anal.

El criterio de inclusión fue pacientes operados por un tumor rectal con indicación de cirugía endoscópica transanal (MTE/OET) [23], que presentaron perforación en la cavidad abdominal durante la cirugía. El criterio de exclusión fue pacientes con indicaciones terapéuticas atípicas, excepto aquellos sometidos a cirugía por tumores neuroendócrinos (TNE).

Todos los pacientes programados para MTE fueron sometidos a preparación mecánica del colon, profilaxis del tromboembolismo, y administración de antibioticoterapia profiláctica de acuerdo con el protocolo de los autores [23]. Todos los pacientes brindaron un consentimiento informado previo a la cirugía.

La resección rectal local fue efectuada mediante cirugía endoscópica transanal usando equipamiento para MTE (Richard Wolf GMBH, Knittlingen, Alemania) u OET (Karl Storz GmbH, Tüttlingen, Alemania), de acuerdo con la disponibilidad.

Todos los pacientes fueron operados por los cinco miembros de la Unidad Colorrectal. La técnica quirúrgica estándar fue la resección de espesor completo de la pared de la lesión en una sola pieza [23].

El espécimen fue montado con agujas sobre una base de corcho para el estudio anatomopatológico. Siempre que fue posible, se realizó un cierre completo del defecto, sin tensión; de lo contrario, se efectuó un cierre parcial del área más proximal. Normalmente, las lesiones de más de 5 cm desde el margen anal pueden ser cerradas completamente. Las lesiones a menos de 5 cm del margen anal pueden cerrarse sólo parcialmente, debido a la presencia de los esfínteres.

En casos de perforación dentro de la cavidad abdominal, la perforación fue reparada transanalmente con sutura del espesor total de la pared rectal. En casos de perforaciones grandes en las que el recto no estaba distendido y el espasmo hacía difícil la visualización, se esperó hasta que se igualaran las presiones abdominal y rectal.

Seguidamente, se cerró el defecto de la manera ya descrita, colocando una sutura de todo el espesor de la pared rectal en el medio del defecto, seguido de dos suturas continuas, una para cada lado. Las suturas fueron aseguradas con un clip de plata como fuera descrito previamente [23].

Al comienzo de la serie, los pacientes fueron egresados al 2º o 3º día postoperatorio. Actualmente, si no hay complicaciones, son egresados del hospital en el mismo día o dentro de las 24 horas.

En caso de perforación, los pacientes son admitidos por entre 3 y 5 días, con la introducción de una dieta progresiva, después de las 48 horas. El mismo régimen antibiótico profiláctico es continuado empíricamente por 5 días.

Los pacientes con adenomas son sometidos a rectoscopía a los 6-12-24 meses después de la cirugía, y luego son seguidos con el protocolo estándar para adenomas [23]. Los pacientes con adenocarcinomas son seguidos cada 6 meses mediante rectoscopía y evaluados con marcadores tumorales (CEA y Ca19.9) durante los primeros 2 años, y luego anualmente por los siguientes 3 años. Una colonoscopía completa, tomografía computada abdominal y RMN rectal, son efectuadas anualmente por 5 años [23].

La variable principal registrada en este estudio fue la morbimortalidad global, según la clasificación de Clavien-Dindo (CL-D), y la morbilidad clínica fue definida por un CL-D > grado 1. Las variables secundarias fueron preoperatorias, operatorias, postoperatorias y de seguimiento.

Las variables preoperatorias fueron: edad (años), sexo, clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists), cuadrante afectado (anterior/posterior/lateral derecho/lateral izquierdo), distancia desde el margen anal hasta el borde superior (cm), distancia desde el margen anal hasta el borde inferior (cm), y tamaño del tumor (cm).

Las variables operatorias y postoperatorias fueron: duración de la cirugía (min), equipamiento utilizado (MTE/OEC), experiencia del cirujano ( < 35 MTE/OEC, 35–100, 100–150, > 150) [25], anestesia (espinal/general), sutura del defecto, estadía postoperatorias (días), y anatomía patológica del espécimen (adenoma, adenocarcinoma, TNE, ausente).

Las variables de seguimiento fueron: mediana del tiempo de seguimiento alejado, presencia de recidiva local, presencia de diseminación peritoneal, fecha del último control, y mortalidad debida a la neoplasia u otra patología.

Se usó el programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, IL), versión 23. Las variables cuantitativas son descritas como medias con desvío estándar (DE) e intervalos de confianza (IC) del 95%, cuando su distribución es normal, de otra manera, como medianas con rango intercuartil (RIC), y rango. Las variables categóricas son descritas en números absolutos y porcentajes. Como los datos fueron introducidos prospectivamente, no hubo pérdida de los mismos.

El análisis estadístico univariado de las variables cuantitativas, con grupos independientes, fue realizado con la prueba t de Student, siempre y cuando se cumplieran las condiciones para su aplicación; de otra manera, se utilizó la prueba U de Mann-Whitney.

Para las variables categóricas se empleó la prueba c² de Pearson o la exacta de Fisher, dependiendo de las condiciones. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo, con un intervalo de confianza del 95%.

La sobrevida acumulada sin recidiva local, sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global, no fueron analizadas debido al bajo número de pacientes que tuvieron perforación dentro de la cavidad abdominal. Se efectuó un análisis multivariado con un modelo predictivo para identificar a los pacientes con mayores probabilidades de perforación, usando regresión logística.

Durante la construcción del modelo, se usó la prueba de cociente de probabilidad en todos los casos. Una vez que se estableció la ecuación de predicción final, los coeficientes de regresión fueron convertidos en puntajes utilizando algoritmos de prueba.

Un total de 734 pacientes fue sometido a MTE durante el período en estudio. Diez de los 58 pacientes en el grupo atípico fueron TNE, por lo que se excluyó un total de 48 pacientes.

En total, se incluyeron 686 pacientes en el estudio, de los que 45 (6,6%) presentaron perforación en la cavidad abdominal. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con perforación y sin perforación en términos de la clasificación clínica del tumor.

Todos los 45 pacientes con perforaciones fueron reparados transanalmente excepto uno, que fue convertido a cirugía abierta debido a la imposibilidad de reconstrucción (complicación grado IIIb de Clavien-Dindo). No se requirió el chequeo de la sutura mediante laparoscopía, ni una ileostomía de derivación, en ninguno de los pacientes.

La morbilidad y mortalidad en los primeros 30 días posteriores a la cirugía fue registrada en diez pacientes con perforación dentro de la cavidad abdominal (22,2%); las tasas no difirieron significativamente de las del grupo sin perforación (145; 22,6%).

No hubo diferencias en los eventos sépticos entre los 2 grupos. De esos 10 pacientes, 6 presentaron sangrado rectal: autolimitado en 4 (grado I), uno requirió control mediante colonoscopía (grado IIIa), y el otro requirió reoperación por vía transanal (grado IIIb).

Un paciente presentó un hematoma infectado (grado II); otro fue convertido a cirugía abierta debido a la imposibilidad de reconstrucción (grado IIIb), y otro con enfermedad cardíaca isquémica presentó un edema agudo de pulmón que requirió admisión en la unidad de cuidados intensivos (grado IV).

Ese último paciente, con cirrosis hepática, presentó sangrado en el colon derecho y descompensación hepática, y falleció 3 semanas después de la MTE (grado V). Seis pacientes (13.6%) presentaron morbilidad clínica (Clavien-Dindo > 1). El Comprehensive Complication Index (CCI), que refleja la importancia de las complicaciones, presentó una mediana para el puntaje de 0 (RIC 0).

Durante un período de seguimiento medio de 48 meses (DE ± 38) (rango: 1–130), cuatro pacientes (8,9%) presentaron recidiva local, y dos (4,5%) diseminación peritoneal, todos ellos con márgenes libres en el estudio anatomopatológico definitivo.

En dos pacientes con diseminación local y peritoneal, en el grupo con indicación paliativa (adenocarcinoma), se encontró que eran pT2 y pT3 en el estudio anatomopatológico definitivo, y fallecieron después de 35 y 22 meses, respectivamente.

Se registraron dos instancias de recidiva local en el mismo paciente que fue sometido dos veces a cirugía, y que presentó perforación dentro de la cavidad peritoneal en ambas ocasiones: la primera fue debida a un adenoma, con márgenes libres, y la segunda a una recidiva del adenoma a los 16 meses, con un pT2 en el examen anatomopatológico definitivo; el paciente fue sometido a una cirugía radical de rescate y presentó una nueva recidiva, falleciendo a los 34 meses.

El otro paciente con recidiva local fue un pT1 en el estudio anatomopatológico definitivo, que presentó metástasis hepáticas bilobares múltiples en la recidiva. Ese paciente fue asignado a tratamiento paliativo y falleció 18 meses después de la cirugía transanal.

Durante el período de seguimiento, 12 pacientes (27,3%) murieron después de una media de 41 meses (DE ± 38) (rango: 6-122): 4 por el cáncer rectal (ya discutido más arriba), y 8 por otras causas (médicas u otras neoplasias).

En el análisis de regresión logística, se incluyó a todas las variables con significación estadística y aquellas cercanas a eso (p < 0,2).

El modelo predictivo final de perforación de la cavidad abdominal fue obtenido aplicando los criterios delineados en la sección de material y métodos. Las variables obtenidas fueron: margen proximal del tumor > 14 cm, tumor ≥ 6 cm, edad ≥ 85 años, cuadrante anterior y sexo.

El sexo fue ingresado en la ecuación para ajustar el modelo y no por su significado. Ese procedimiento, con un punto de corte de 0,16, obtuvo una sensibilidad de 92,6%, una especificidad de 90,9%, un valor predictivo positivo (VPP) de 30,1%, y un valor predictivo negativo (VPN) de 99,66%.

Una vez calculados los algoritmos de prueba en base a los coeficientes obtenidos, se asignaron los puntajes a cada variable. Si la suma de todos los puntajes alcanza 6 puntos o más, el riesgo de perforación puede ser previsto con los VPP y VPN ya mencionados. La curva ROC alcanzó un área por debajo de la misma de 81,3%, con 95% IC entre 74,2 y 88,4%.

La tasa de perforación en este estudio fue de 6,6%, un valor dentro del rango publicado en la bibliografía (2,5–32%) [9-17]. Esta serie es la más grande hasta la fecha, procedente de un único centro asistencial.

Aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa, se encontró en esta serie un aumento de las perforaciones en los primeros 6 años, con una subsecuente estabilización y luego y leve incremento en los últimos 4 años.

Una tendencia similar ha sido descrita también por otros autores en años recientes [12,14], y probablemente refleja el alto nivel de cuidado tomado en los casos iniciales y el aumento en las indicaciones para lesiones más altas y más grandes, a medida que se acumula la experiencia.

Aunque no se observaron diferencias estadísticamente significativas en relación con el sexo, el hecho de que las mujeres tienen una reflexión peritoneal anterior más baja que los hombres, aumenta la frecuencia de las perforaciones y, por lo tanto, el sexo fue identificado como un factor predictivo por el análisis multivariado.

Las perforaciones están asociadas con una duración más prolongada de la cirugía, debido a la necesidad de su cierre y, probablemente también, por la dificultad de la resección dadas la distancia desde el margen anal y el tamaño del tumor [9,12,14,15].

Aunque las lesiones localizadas en el cuadrante anterior tuvieron una tasa de perforación de 11,2%, las tasas sobre los lados  derecho e izquierdo también fueron altas, del 7,6% y 5,8%, respectivamente. Aun cuando la ubicación lateral no emergió como un factor predictivo de la perforación, esos valores fueron al menos tres veces más altos que los registrados en el cuadrante posterior.

El cierre transanal del defecto provocado por la perforación es seguro y no requiere la creación de una ostomía de protección [9-15]. Aunque algunos autores abogan por la laparoscopía sistemática para controlar el cierre del defecto [16,17], el cierre transanal fue realizado mediante una sutura continua durante la cirugía en todos los pacientes, menos uno.

Bordes bien vascularizados, ausencia de tensión en la sutura gracias a la movilidad del sigmoides, y experiencia técnica de un cirujano entrenado, son necesarios para evitar la dehiscencia de la sutura después de la perforación.

En un solo caso (al comienzo de la serie, cuando el grupo era aun relativamente inexperto) se necesitó la conversión a una cirugía abdominal; en ese caso, la reconstrucción era imposible porque no se podía recuperar el extremo proximal mediante cirugía transanal.

La política de tratamiento antibiótico empírico después de la perforación dentro de la cavidad abdominal es controversial. Algunos autores [15] recomiendan mantener los antibióticos luego de la cirugía, pero otros [19] no lo hacen. Los autores de este trabajo mantuvieron el tratamiento antibiótico empírico sobre la base de que la cavidad abdominal había sido contaminada.

Las tasas de morbilidad global y clínica (Clavien-Dindo > 1) de los pacientes con perforación fueron del 22,2% y 13,6%, respectivamente, lo que está dentro del rango de los reportes previamente publicados [9-17]. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con y sin perforación dentro de la cavidad abdominal.

Sólo un paciente murió dentro de los primeros 30 días postoperatorios y la muerte no estuvo relacionada con la técnica quirúrgica. La estadía hospitalaria estuvo significativamente prolongada en los pacientes con perforación, a quienes se les efectuó un manejo postoperatorio más conservador [12].

Pocos estudios en la bibliografía reportan los resultados oncológicos a largo plazo a causa de la diseminación peritoneal después de la perforación dentro de la cavidad peritoneal. Aunque el número de pacientes con perforación dentro de la cavidad abdominal es bajo, en este estudio y en series previas, la perforación no pareció estar relacionada con un aumento en la recidiva local y a distancia.

Se han descrito porcentajes de recidiva local de 3,6–9,9% [10,12,14,15,17], con un seguimiento medio de 12–48 meses. Las recidivas son registradas principalmente en pacientes con paliación en estadios pT2 o pT3, o en los que rechazan la cirugía de rescate.

No obstante, Baatrup y col. [10], reportaron el caso de un paciente con bajo riesgo (pT1); Marks y col. [15] el caso de un paciente con pT2 que había recibido tratamiento neoadyuvante; y Merge y col. [17], un paciente con adenoma. En el presente estudio, 4 pacientes (8,9%) con adenocarcinomas presentaron recidiva local, una cifra dentro del rango descrito en la bibliografía. Para la recidiva a distancia, esta serie incluyó 2 recidivas peritoneales (4,5%), ambas en pacientes con indicación paliativa.

En la bibliografía, las tasas para la recidiva a distancia oscilan entre 3,6% y 13,6%, con un seguimiento medio de 12–48 meses [10,12,17]. Sólo 4 pacientes de los 12 que murieron durante el seguimiento alejado, fallecieron por la enfermedad. Dos de esos pacientes habían sido tratados con intento paliativo: uno con un pT2 que requirió cirugía de rescate y que presentó seguidamente una recidiva local no resecable, y el otro con un pT1 que presentó una nueva recidiva con metástasis hepáticas irresecables.

Recientemente, algunos estudios han propuesto dejar abierto el defecto posterior a la resección si la perforación no es detectada, dado que no se han demostrado diferencias en términos de sangrado e infección [18,19], aunque el cierre del defecto se asocia con un bajo porcentaje de readmisiones [19].

Sin embargo, los autores de este trabajo creen que el cierre sistemático del defecto no sólo desarrolla la habilidad del cirujano para cerrar una posible perforación en la cavidad peritoneal cuando sea necesario, sino que también evita el riesgo de perforación inadvertida y la peritonitis fecal resultante, independientemente de la altura y localización de la lesión.

Dada la falta actual de definición en relación con el riesgo de perforación dentro de la cavidad peritoneal durante la MTE, los autores apuntaron a identificar esos factores de riesgo y a crear un modelo predictivo.

Los análisis uni y multivariados identificaron factores de riesgo para la perforación. Algunos de ellos ya habían sido reportados por otros, tales como la distancia desde el margen anal [12,14,15,17,26], la localización en el cuadrante anterior [12,14,17,26], y el tamaño del tumor [12,14,15].

En el presente estudio, se consideró la distancia desde el borde superior de la lesión hasta el margen anal como el principal factor de riesgo. Los autores piensan que esa distancia es uno de los factores clave para determinar los límites de la técnica.

Se han propuestos varios puntos de corte para la distancia desde el margen anal: > 7 cm [12], > 10 cm [14,17,25], y > 12 cm [15]. En el presente estudio se estableció un límite de 14 cm. Aun así, la presencia de una lesión alta no siempre se asocia con una perforación, dado que en ciertos pacientes existe un área de tejido adiposo que separa la pared rectal de la capa peritoneal y, por lo tanto, las mantiene separadas. Otro factor fue la edad mayor de 85 años, dado que con la edad avanzada el piso de la pelvis desciende y el riesgo de perforación dentro de la cavidad aumenta.

Otros factores de riesgo han sido descritos en la bibliografía, tales como las lesiones circunferenciales [12,17], y el diagnóstico de cáncer [14]. El diagnóstico de cáncer no fue significativo en esta serie. Molina y col. [15], reportaron una asociación entre el uso de CTAMI y plataformas rígidas, considerando que en lesiones altas y/o casi circunferenciales el uso de CTAMI es inapropiado.

Esos autores reportan la necesidad de conversión a MTE/OET para el cierre correcto del defecto transanal. En la serie presente, no hubo diferencias estadísticamente significativas cuando se usó equipamiento para MTE u OET.

El modelo predictivo propuesto en este estudio indica un riesgo de perforación en pacientes femeninas (puntaje = 2), de 85 o más años de edad (puntaje = 4), con lesiones ≥ 6 cm (puntaje = 2), y con un borde > 14 cm desde el margen anal (puntaje = 6), con una sensibilidad del 92,6% y una especificidad del 90,9%. El VPP fue de 30,1% debido a la baja prevalencia de la perforación en la serie.

Hasta la fecha, no se han descrito modelos predictivos de la necesidad de suturar un defecto después de la resección de una lesión. Los autores proponen que con un puntaje ≥ 6, el riesgo de perforación en la cavidad abdominal es alto; por lo tanto, recomiendan siempre que, en esos casos, el cierre del defecto es obligatorio.

La principal limitación de este estudio es su diseño observacional y de un único centro asistencial, lo que significa que los resultados pueden no ser generalizables a otros ámbitos. Otra limitación es la ausencia de parámetros anatomopatológicos predictivos, tales como invasión angiolinfática, o estadio T. Eso puede originar la probabilidad de resultados falsos negativos, dado que el grupo sin perforación puede presentar otros factores de riesgo que pueden llevar también a las recidivas locales.

Obviamente es difícil sacar conclusiones firmes con datos de 45 pacientes, aunque esta es una de las series más grandes publicadas hasta la fecha. Entre las fortalezas del estudio, la recolección prospectiva de datos durante los últimos 14 años significa que no hay pérdida de datos, y que los pacientes fueron seguidos continuamente.

Desde el comienzo, el grupo profesional ha usado la misma técnica y ha aplicado la política de sutura primaria en los casos de perforación. Los autores concluyen que la sutura primaria después de la perforación dentro de la cavidad peritoneal en la cirugía endoscópica transanal es segura, y no implica más morbilidad y mortalidad que un procedimiento convencional de MTE.

Tampoco hay mayor riesgo de recidiva o diseminación peritoneal. Favorecen el cierre del defecto en todos los casos; no obstante, los cirujanos que usualmente dejan abierto el defecto pueden beneficiarse con la aplicación de su modelo predictivo, porque identifica los casos en los que la sutura del defecto es obligatoria y, en consecuencia, se evita el riesgo de una perforación inadvertida.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi