Introducción
En los pacientes con cáncer de recto, la resección mesorrectal total (RMT) realizada a través de una incisión abdominal, como fuera desarrollada por Heald y col. [1], es el procedimiento quirúrgico estándar. Recientemente, la cirugía laparoscópica ha sido propuesta como una alternativa a la RMT abierta, con potenciales ventajas y sobrevida similar [2-6]. No obstante, se han reportado pocos datos en cuanto a la preservación esfinteriana laparoscópica en el cáncer rectal bajo [7,8].
La primera razón es la complejidad técnica del procedimiento quirúrgico, que requiere experiencia tanto en cirugía de preservación esfinteriana ultra baja, como en cirugía laparoscópica. La segunda razón, es el riesgo alto de un margen circular de resección (MCR) positivo, debido a la proximidad del esfínter anal y el músculo elevador del ano y que puede resultar en un mayor riesgo de recidiva local y a distancia [9].
La experiencia de los autores de este trabajo con la cirugía conservadora ultra baja en el cáncer rectal bajo, tanto abierta [10] como laparoscópica [11], junto con los nuevos sistemas de imágenes [12], le ha facilitado la comprensión de la anatomía quirúrgica de esa área compleja. El recto, suelo pelviano y canal anal, han sido descritos como “un tubo dentro de un embudo”.
El recto y el esfínter interno forman el tubo, mientras que el elevador del ano y el esfínter externo (ambos músculos estriados) forman el embudo. Los músculos elevadores del ano están cubiertos por la fascia parietal o cubierta pélvica [13]. El plano de disección puede diferir de acuerdo con el abordaje quirúrgico.
El plano es generalmente mesorrectal, esto es, anterior a la cubierta pélvica, durante una disección rectal abdominal, mientras que puede ser posterior a la cubierta en el caso de una disección rectal transanal (Fig. 1). Así, de manera similar a la resección abdominoperineal (RAP), que sufre de un plano de disección no adaptado en el cáncer rectal bajo [14,15], la cirugía de preservación esfinteriana para el cáncer rectal bajo puede también sufrir por la falta de un plano óptimo de disección.
• FIGURA 1: Cáncer rectal bajo: la línea A es el plano quirúrgico para la disección rectal abdominal, es anterior (por encima) de la cubierta pélvica; la línea B es el plano quirúrgico para la disección rectal perineal, es posterior (por debajo) de la cubierta pélvica. El margen quirúrgico puede aumentarse adoptando ese plano de disección.
Por lo tanto, los autores de este trabajo hipotetizaron que la disección perineal del recto distal puede mejorar la calidad de la cirugía, en comparación con la disección abdominal convencional. Para verificar esa hipótesis, realizaron un estudio randomizado en la institución en donde se desempeñan, para comparar la factibilidad técnica y la calidad de la cirugía entre la disección rectal perineal y abdominal, en la preservación esfinteriana, para el cáncer rectal bajo.
Pacientes y métodos
Diseño del ensayo y población del estudio
Se trata de un ensayo randomizado de superioridad, en un único centro, en dos grupos paralelos, con una relación 1:1 en la distribución del número de pacientes en los grupos. El objetivo fue comparar 2 grupos de pacientes tratados con anastomosis coloanal laparoscópica para cáncer rectal bajo, con abordajes perineal y abdominal.
Entre junio de 2008 y febrero de 2012, 100 pacientes con cáncer rectal bajo (< 6 cm del margen anal) y apropiados para la preservación esfinteriana laparoscópica, fueron randomizados entre disección perineal y abdominal del recto distal. Los pacientes con tumores del recto medio y alto, tratados convencionalmente mediante resección anterior con anastomosis colorrectal engrampada, fueron excluidos. Los pacientes con cáncer rectal bajo tratados con anastomosis con engrampadora, RAP, cirugía abierta y resección local, también fueron excluidos.
El ensayo fue conducido de acuerdo con los principios de las guías CONSORT [16]. La randomización de los pacientes fue efectuada por el investigador asistente el día previo a la cirugía, cuando el investigador obtenía el consentimiento informado por escrito del paciente. La randomización fue ciega para el paciente y estratificada para el cirujano. Los datos fueron recolectados en el departamento de investigación clínica del Saint-Andre Hospital en Bordeax. El ensayo fue aprobado por el comité ético local del Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux.
Estadificación preoperatoria y tratamiento neoadyuvante
La evaluación incluyó el examen físico con examinación digital, colonoscopía con biopsia, ecografía endorrectal y/o resonancia magnética pelviana, y tomografía computada torácica y abdominal. Los pacientes fueron estratificados utilizando la clasificación clínica TNM. Aquellos con enfermedad T3, T4, o N+, recibieron un curso preoperatorio prolongado de radioquimioterapia (45 Gy en 5 semanas más 5-Fluorouracilo y Capecitabina). No se realizaron sistemáticamente nuevas investigaciones después del tratamiento neoadyuvante.
Procedimiento quirúrgico
La cirugía fue realizada por 2 cirujanos colorrectales entrenados en RMT abierta, RMT laparoscópica y disección perineal (E.R y C.L). La cirugía fue efectuada 6 semanas después del final de la radioterapia. Todos los pacientes tuvieron preparación intestinal preoperatoria. La técnica quirúrgica fue estandarizada y realizada laparoscópicamente, como se describiera previamente [6].
La cirugía incluyó ligadura alta de la arteria mesentérica inferior y movilización completa del colon izquierdo y del ángulo esplénico. La disección fue llevada a cabo desde un abordaje medial utilizando tijeras y fusión térmica por coagulación. La disección proximal del recto fue efectuada laparoscópicamente, posteriormente hasta los músculos elevadores del ano; lateralmente, por debajo de los plexos pelvianos, que fueron preservados; y anteriormente, a nivel de las vesículas seminales después de la apertura del fondo de saco de Douglas.
En el grupo abdominal (grupo control), la disección del recto distal fue realizada laparoscópicamente. Posteriormente y lateralmente, la disección fue empujada a lo largo de los músculos elevadores del ano hacia la parte superior del canal anal. El plano de disección fue anterior a la cubierta del piso pelviano que recubre a los músculos elevadores del ano y cercano a la fascia recti.
Anteriormente, la disección fue efectuada cercana a la próstata, removiendo la fascia de Denonvilliers, que fue cortada lo más distalmente posible, y la disección continuó cercana a la pared rectal hasta la parte superior del canal anal. La técnica incluyó la preservación de los nervios hipogástricos, plexos pelvianos y nervios presacros.
En el grupo perineal (grupo experimental), en lugar de hacer laparoscópicamente una disección rectal alta seguida por disección del recto bajo a través del periné, los autores decidieron comenzar el procedimiento por un abordaje perineal. Eso se hizo para evitar que el cirujano iniciara la disección distal laparoscópica del recto en ese grupo. La disección perineal fue realizada con instrumentos tradicionales.
El canal anal fue expuesto con un separador autoestático (Lone Star Retractor, Lone Star Medical Products Inc., Houston, TX). Se introdujo una malla dentro del recto para limitar el riesgo de siembra. El recto (tanto la mucosa como la capa muscular) fue cortado circunferencialmente con diatermia, al menos 1 cm por debajo del borde inferior del tumor. Luego, fue cerrado transanalmente mediante sutura, para evitar el escurrimiento tumoral intraoperatorio. La disección ulterior necesitó 2 ó 3 separadores rectos de Langenbeck o Landon, sostenidos por 2 ayudantes, para mantener abierto el esfínter anal.
La retracción anal fue intermitente y suave, para prevenir la lesión del esfínter anal; se tuvo especial cuidado en evitar un estiramiento excesivo. La disección perineal del recto inferior fue realizada transanalmente a lo largo de los músculos elevadores del ano, utilizando tijeras y diatermia. El plano de disección comenzó en la parte superior del plano interesfinteriano o más abajo, si se requería la resección interesfinteriana.
El plano fue identificado mediante la contracción del esfínter externo, en contraste con el esfínter interno, que no reacciona a la estimulación eléctrica directa con diatermia. La disección comenzó posteriormente y continuó lateralmente, para terminar anteriormente.
La disección ulterior necesitó separadores más largos. Posterior y lateralmente, la disección rectal baja fue llevada a cabo por detrás de la cobertura del piso pelviano (fascia de Waldeyer), esto es, cercana a las fibras estriadas de los músculos elevadores del ano, por al menos 5 cm. La vaina de los músculos elevadores del ano, que generalmente estaba engrosada por la radiación, fue luego seccionada para unir el plano de la disección abdominal. Anteriormente, la disección fue efectuada a lo largo de la próstata o de la vagina, hasta las vesículas seminales o el cérvix, dejando la fascia de Denonvilliers sobre el recto.
En consecuencia, la disección perineal les permitió disecar tan lejos como fuera posible de la pared rectal distal, donde usualmente falta el mesorrecto y, por lo tanto, mantener la distancia óptima entre el tumor y la resección quirúrgica. La disección perineal fue conducida posteriormente y anteriormente, hasta 10 cm del margen anal. Fue más fácil en la mujer que en el hombre, debido a la longitud más corta del canal anal en la primera. La microcirugía transanal endoscópica (MTE) no fue usada en esta serie, aunque podría ser una opción quirúrgica. Después de la disección perineal del recto distal, se efectuó un procedimiento laparoscópico convencional. La cirugía fue generalmente más fácil y más rápida, debido a la disección perineal previa del recto bajo.
En ambos grupos, el espécimen rectal fue removido a través del canal anal o a través de una mini incisión suprapúbica en los pacientes obesos. La reconstrucción rectal fue realizada utilizando una anastomosis látero-terminal o una anastomosis manual coloanal. Se utilizó sistemáticamente una ileostomía temporaria, que se cerró 8 a 12 semanas después de la cirugía.
Objetivos finales del estudio
Objetivo final primario
El objetivo final primario fue la calidad de la cirugía, que incluyó el MCR, el grado del mesorrecto y el número de ganglios linfáticos analizados. El MCR fue considerado como el principal objetivo final. El MCR es la distancia más pequeña entre las células infiltrantes más profundas del tumor en la pared rectal y el plano quirúrgico circunferencial marcado previamente por el anatomopatólogo. Por definición, el MCR era positivo si era menor o igual a 1 mm [17].
No obstante, después de un curso prolongado de radioquimioterapia neoadyuvante, cuando se hallaron grupos de mucina sin células tumorales cerca o en el margen, el MCR fue considerado como negativo [18]. La calidad del mesorrecto fue evaluada con la clasificación de Quirke [19]: completa o grado 3: buena, mesorrecto intacto, solamente con irregularidades menores de una superficie mesorrectal lisa y sin defecto mayor a 5 mm de profundidad; casi completa o grado 2: moderada, volumen moderado del mesorrecto, pero irregularidad de la superficie mesorrectal, moderada conicidad del espécimen hacia el margen distal; incompleta o grado 1: mala, poco volumen del mesorrecto con defectos por debajo en la muscularis propia y/o MRC muy irregular.
Cada espécimen fue cortado seriadamente (profundidad de la tajada: 3-5 mm) para identificar tantos ganglios linfáticos como fuera posible. Cada ganglio linfático fue analizado en su totalidad en bloques separados. Cuando se hallaron menos de 12 ganglios linfáticos, se requirió una revisión del espécimen. No se utilizó ninguna técnica de aclaramiento del tejido adiposo. Todos los especímenes fueron analizados prospectivamente por un único patólogo (A.R), que desconocía el protocolo quirúrgico.
Objetivos finales secundarios
Los objetivos finales secundarios fueron la morbilidad global, mortalidad quirúrgica, filtración anastomótica, obstrucción del intestino delgado, reoperación, morbilidad urológica y tasa de conversión. La morbilidad incluyó las complicaciones dentro de los 30 días después de la cirugía. La morbilidad quirúrgica fue definida por una morbilidad significativa, esto es, grados III, IV y V de la clasificación de Dindo y col. [20].
Grado I fue cualquier desviación del curso postoperatorio normal; grado II incluyó tratamiento farmacológico; grado III fueron las complicaciones que requirieron intervenciones quirúrgicas, endoscópicas o radiológicas; grado IV incluyó complicaciones con riesgo de vida que requirieron manejo en la unidad de cuidados intensivos; y grado V las complicaciones que causaron muerte postoperatoria. También se consideró la infección de la herida en la morbilidad postoperatoria, aún si clasificaba como grado I.
La conversión fue definida como la necesidad de una laparotomía convencional en la línea media durante el abordaje laparoscópico [21]. La morbilidad fue evaluada con el seguimiento clínico diario de los pacientes, proteína C reactiva (PCR) sérica efectuada el día 3º y 6º después de la cirugía y tomografía computada si se sospechaba cualquier complicación clínica (fiebre, dolor abdominal, perineal o débito purulento por el drenaje) o biológica (PCR > 100 mg/mL),
Análisis estadístico
La tasa de MCR positivo fue del 16% en el grupo de pacientes tratado con resección rectal laparoscópica para cáncer de recto en el ensayo CLASSIC y del 20% en el subgrupo de cáncer rectal bajo tratado con RAP laparoscópica [22]. Por lo tanto, los autores del presente trabajo hipotetizaron una tasa del 18% de MCR positivo en el grupo control tratado con preservación enfinteriana laparoscópica para el cáncer rectal bajo.
Para disminuir a la mitad (9%) la chance de MCR positivo en el grupo experimental (disección rectal baja perineal) con un riesgo α de 5% y un poder estadístico de 90%, era necesario un total de 590 pacientes (295 por rama). Un ensayo proveniente de una única institución podría necesitar 10 años y un ensayo multicéntrico sufre la dificultar de reclutar pacientes tratados con esa cirugía conservadora laparoscópica ultra baja.
En consecuencia, decidieron conducir un ensayo piloto randomizado en una única institución. Por lo tanto, el tamaño mínimo de la muestra no fue calculado. Se decidió un período de inclusión de 3 años, para obtener una muestra de 100 pacientes tratados con conservación enfinteriana laparoscópica para el cáncer rectal bajo.
Los datos cuantitativos fueron brindados como mediana (rango). Las diferencias entre los grupos fueron evaluadas con las pruebas de Mann-Whitney, 2 o exacta de Fisher, cuando fuera apropiado.
Los análisis univariado y multivariado fueron efectuados para evaluar el impacto de las características del paciente, quirúrgicas y tumorales sobre un MCR positivo. Sólo las variables asociadas con una P ≤ 0,10, en el análisis univariado, fueron usadas en el análisis multivariado, empleando un modelo de regresión logística paso a paso. Un valor de P menor de 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Los datos fueron analizados con el programa estadístico SPSS, versión 12.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL).
Resultados
Población del estudio
Cien pacientes fueron randomizados entre disección rectal baja perineal (n = 50) y abdominal (n = 50). Todos los pacientes ubicados en una de las ramas eran aptos para recibir el tratamiento quirúrgico determinado. Las características clínicas fueron similares en los 2 grupos, particularmente el sexo (P = 0,280) y el índice de masa corporal [IMC] (P = 0,920) (Tabla 1). El borde inferior del tumor estuvo localizado a 4 cm del margen anal, sin diferencia entre ambos grupos (P = 0,532).
Cuarenta pacientes tuvieron un tumor T3-T4 en el grupo perineal y 41 en el grupo abdominal (P = 0,324) y el 84% de los pacientes recibió un curso prolongado de radioquimioterapia neoadyuvante, sin diferencia entre los grupos (P = 0,275). En los pacientes con terapia post neoadyuvante disponible e imagen de resonancia magnética preoperatoria (n = 54), no hubo diferencia en el margen de resección circunferencial radiológico entre los grupos perineal y abdominal (media: 2,2 vs 2,4 mm; P = 0,765).
La mayoría de los pacientes fue sometida a resección interesfinteriana seguida de extracción transanal del espécimen, sin diferencia entre los 2 grupos (Tabla 2). El tipo de reconstrucción rectal utilizado para la anastomosis coloanal y el nivel de la anastomosis desde el margen anal también fueron similares en ambos grupos.
• TABLA 1: Características clínicas de los pacientes con cáncer rectal bajo
• TABLA 2: Características quirúrgicas
Objetivo final primario
Margen circunferencial de resección
Los detalles de los resultados anatomopatológicos se muestran en la Tabla 3. El MCR fue más alto después de la disección perineal que después de la disección abdominal rectal baja (7 mm vs 5 mm), pero la diferencia no fue significativa (P = 0,833). En contraste, la tasa de MCR positivo, que fue del 11% en el global de la población, estuvo significativamente disminuida después de la disección perineal, comparado con la abdominal: 4% vs 18% (P = 0,025).
Los factores predictivos para el MCR positivo fueron: ganglios linfáticos positivos en la estadificación TNM y el tipo de disección rectal baja (Tabla 4). Después del análisis multivariado, la disección abdominal del recto bajo fue el único factor independiente de positividad para el MCR (OR = 5,25; 95% IC: 1,03-26,70; P = 0,046).
• TABLA 3: Datos anatomopatológicos
• TABLA 4: Factores predictivos de CMR positivo en el cáncer rectal bajo: análisis univariado
Mesorrecto y ganglios linfáticos
La evaluación macroscópica de los especímenes rectales mostró un mesorrecto completo o casi completo (grados 2 y 3) en 88 pacientes y un mesorrecto incompleto (grado 1) en 12 pacientes, sin ninguna diferencia entre los 2 grupos (Tabla 3). Los pacientes con MCR positivo tuvieron la misma calidad de mesorrecto que aquellos con MCR negativo: 73% (8 de 11) versus 90% (80 de 89) con mesorrecto completo o casi completo (P = 0,125). El número de ganglios linfáticos analizados en el espécimen rectal fue 17 (rango: 2-30) después de la disección perineal del recto y 17 (rango: 9-40) después de la disección rectal abdominal (P = 0,712).
Objetivos finales secundarios
Morbilidad quirúrgica
Después de 100 procedimientos laparoscópicos de preservación esfinteriana consecutivos para cáncer rectal bajo, la mortalidad postoperatoria y la morbilidad quirúrgica fueron, respectivamente, del 1% y 13%. No hubo diferencias en la morbilidad global, morbilidad quirúrgica y reoperación, entre la disección perineal y abdominal del recto bajo (Tabla 5). Las tasas de filtración anastomótica (2% vs 10%), así como la duración de la operación, fueron menores en el grupo perineal comparado con el grupo abdominal, pero esas diferencias no alcanzaron un nivel de significación (Tablas 2 y 5).
• TABLA 5: Morbilidad de las anastomosis coloanales laparoscópicas
Conversión
La conversión de RMT laparoscópica a abierta ocurrió en 7 pacientes, 2 en el grupo perineal y 5 en el grupo abdominal. Las razones para la conversión en el grupo perineal fueron: dificultad para la disección pelviana alta en un paciente y sangrado pelviano en otro paciente, ambos ocurriendo durante la fase laparoscópica. Las razones para la conversión en el grupo abdominal fueron: dificultad para la disección pelviana baja en 4 pacientes y adherencias abdominales en 1 paciente. La tasa de conversión fue más baja en el grupo perineal que en el abdominal, pero la diferencia no fue significativa (4% vs 10%; P = 0,436).
Discusión
Convencionalmente el procedimiento de RMT con preservación esfineriana incluye la disección del recto a través de un abordaje abdominal. Ese es el caso tanto para la cirugía abierta como para la laparoscópica. La principal dificultad técnica y el riesgo oncológico de ese procedimiento están en el recto distal, en donde las estructuras anatómicas de la pelvis están muy cerca del recto y, por lo tanto, del tumor. Tales dificultades pueden ser resueltas con un plano de disección quirúrgica más adaptado.
Con ese objetivo, los autores de este trabajo comprobaron un nuevo abordaje, la vía perineal comenzando dentro del plano interesfinteriano (Fig. 1). Este estudio prospectivo randomizado es el primero en comparar los abordajes perineal y abdominal para la disección del cáncer rectal bajo. Los autores mostraron una tasa disminuida de MCR positivo con calidad similar de linfadenectomía (grado mesorrectal y número de ganglios linfáticos analizados) y morbilidad, después de la disección perineal del recto bajo, comparada con la abdominal.
Por lo tanto, esos resultados sugieren que el abordaje perineal es más consistente que la disección abdominal convencional, para lograr un MCR libre y, en consecuencia, disminuir la chance de recidiva local.
La disección perineal del recto bajo usando la vía transanal ha sido previamente reportada. En cirugía abierta, ha sido usada para facilitar la preservación esfinteriana en tumores distales [23]. En cirugía laparoscópica, el abordaje transanal ha sido propuesto para facilitar la disección en un tumor voluminoso con pelvis estrecha [24], y como una alternativa para el engrampado rectal bajo dificultoso [25].
Más recientemente, ha sido reportada la disección endoscópica transanal del recto con instrumentos laparoscópicos [26], siendo el mayor objetivo reducir el número de puertos laparoscópicos [27,28]. Finalmente, todas las series usando el abordaje perineal en asociación con la RMT total laparoscópica, incluyeron muy pocos pacientes y se enfocaron sólo sobre cuestiones técnicas. Ninguna de ellas evaluó las potenciales ventajas o desventajas oncológicas de la disección perineal del recto.
El resultado oncológico a corto plazo después de la RMT es predicho por un MCR positivo, que es un fuerte factor pronóstico de recidiva local, metástasis y sobrevida, después de la cirugía sola o con radioterapia neoadyuvante [9]. La tasa de MCR positivo después de la RMT por cáncer rectal bajo varía desde 11% al 18% [19,22,29]. Es generalmente más alta en el cáncer rectal bajo, en comparación con los tumores rectales altos [14,30].
Las razones son la anatomía especial del recto inferior y la técnica quirúrgica subóptima. El recto bajo está caracterizado por un volumen mesorrectal disminuido, con menos tejido extra-rectal alrededor del tumor del recto [15], induciendo un MCR más breve en términos de milímetros [5] y, subsecuentemente, un riesgo aumentado de MCR positivo [14]. Asimismo, el procedimiento de RAP usado en el cáncer rectal bajo no está bien estandarizado en términos del plano de disección [14,15] y estrategia quirúrgica [10], especialmente en cuándo detener la disección abdominal y cómo y en qué paso realizar la disección perineal. Todos esos factores explican porque la RAP aparece como un factor independiente de MCR positivo [31], y justifica un procedimiento más adaptado, denominado recientemente RAP cilíndrica [32].
En la presente serie incluyendo cirugía con preservación esfinteriana realizada laparoscópicamente para cáncer del recto bajo, la tasa de MCR positivo fue del 11% y fue cuatro veces más baja después de la disección rectal perineal, en comparación con la abdominal, 4% en lugar de 18%. El plano perineal interesfinteriano efectuado por detrás de la vaina pelviana aumentó desde 5 a 7 mm (más 2 mm) la distancia entre el tumor y el plano quirúrgico. En este ensayo, los pacientes y las características tumorales fueron similares en ambos grupos (Tabla 1) y la cirugía fue realizada por los mismos cirujanos.
Finalmente, el único factor independiente de MCR positivo fue el manejo quirúrgico del recto distal, con ventaja para la disección perineal. Por lo tanto, los autores consideran que un plano más adaptado en la disección rectal baja puede mejorar la calidad de la cirugía y, potencialmente, el resultado oncológico. La estandarización del procedimiento, incluyendo la disección abdominal del recto limitada (sólo el recto superior) y la disección tumoral perineal efectuada al principio del procedimiento quirúrgico (cuando el cirujano es más eficiente), pueden también jugar un papel a favor del abordaje perineal.
En el futuro, la generalización de la preservación esfinteriana laparoscópica ultra baja podría facilitarse mediante el uso de más disección perineal, especialmente si algunos cirujanos están cómodos con la anatomía perineal y no con la disección rectal baja laparoscópica.
La RMT laparoscópica para un cáncer voluminoso del recto bajo es desafiante, debido a las dificultades técnicas. En un ensayo randomizado, la tasa de conversión va desde el 1% al 34% [2-6] y las causas más comunes para la conversión son: pelvis estrecha, tumor voluminoso y obesidad. Similarmente, los factores predictivos de dificultades durante la disección laparoscópica pelviana baja son: sexo masculino, alto IMC, pelvis estrecha y tumor bajo y voluminoso [25,33].
Por lo tanto, claramente, la disección del recto bajo sigue siendo un gran desafío, especialmente laparoscópicamente, y puede asociarse con complicaciones y una tasa alta de conversión. En este estudio, la tasa de conversión (7%) fue más baja después de la disección rectal perineal que de la abdominal; 4% vs 10%. Las principales razones para la conversión fueron las dificultades durante la disección pelviana, presente en 4 pacientes en el grupo abdominal y sólo en 1 en el grupo perineal. Eso sugiere que la disección perineal del recto bajo, puede disminuir las dificultades técnicas y la conversión durante la disección pelviana laparoscópica. Ese concepto es particularmente verdadero en los pacientes con factores predictivos o dificultad para la disección pelviana laparoscópica.
Varias cuestiones permanecen no resueltas. Los autores no saben si la tasa baja de MCR positivo después de la disección rectal perineal, observada en su estudio laparoscópico, puede ser trasladada a la cirugía abierta. De hecho, no pueden excluir que la disección rectal fue empujada a distal en el grupo abdominal, debido a la visión óptima del abordaje laparoscópico. No obstante, consideran que sus resultados son relevantes porque la cirugía laparoscópica se está convirtiendo en un nuevo estándar en el tratamiento del cáncer rectal [2,5]. El resultado funcional después de la disección rectal transanal necesita ser evaluado.
Ciertamente, un estiramiento del canal anal inducido por los separadores anales durante la fase perineal, puede alterar la continencia anal, aunque los resultados preliminares usando la disección endoscópica transanal no sugieren alteración [28]. Finalmente, la función urinaria y sexual, así como la calidad de vida, también deben ser investigadas, porque no se sabe si la preservación de los nervios pelvianos puede ser similar, mejor o peor después de la disección perineal que de la disección rectal abdominal.
Los autores condujeron un ensayo piloto randomizado en pacientes tratados con preservación esfinteriana laparoscópica por cáncer rectal bajo y demostraron que la disección perineal del recto bajo reduce la tasa de MCR positivo, con grado mesorrectal, número de ganglios linfáticos analizados y morbilidad similares, cuando se compara con la disección abdominal convencional del recto bajo.
Más aun, los resultados mostraron una tendencia a menores dificultades técnicas y conversiones, utilizando el abordaje perineal para la disección rectal baja. A causa de las potenciales ventajas oncológicas y técnicas de la disección perineal, recomiendan ese abordaje en lugar de la disección abdominal convencional, en la resección laparoscópica con preservación esfinteriana, para el cáncer rectal bajo. Sin embargo, a causa del tamaño limitado de la muestra de este ensayo, son necesarios estudios ulteriores para confirmar su hipótesis, antes de que el abordaje perineal se vuelva un estándar en la cirugía del cáncer rectal bajo.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi