Introducción
Si bien la ansiedad es un trastorno cada vez más reconocido en los sujetos de edad avanzada, la investigación al respecto sigue siendo limitada. En la mayoría de los estudios se incluyeron pacientes con depresión o demencia; en cambio, la ansiedad ha sido poco investigada en los sujetos seniles con psicosis.
En un estudio reciente realizado por los autores con pacientes de edad avanzada (75.1 años en promedio), derivados a centros de atención psiquiátrica en geriatría, la prevalencia de síntomas clínicamente relevantes de ansiedad fue del 49.9%.
El diagnóstico de ansiedad, valorada con el Geriatric Anxiety Inventory (GAI), fue particularmente frecuente en los pacientes con depresión. Además, se observaron discrepancias importantes entre los resultados del GAI y las referencias de los profesionales que asistían a los enfermos.
Los puntajes altos en el GAI se asociaron con la gravedad de la depresión, el sexo femenino y la utilización de drogas antipsicóticas y ansiolíticas. En otro trabajo, con pacientes de más de 90 años, se observaron resultados similares, motivo por el cual los autores del estudio sugirieron que la ansiedad siempre debe ser evaluada en los sujetos de edad avanzada con depresión. Numerosas investigaciones demostraron que la ansiedad es común entre los enfermos con depresión y a la inversa.
Por ejemplo, en un estudio en adultos mayores se encontraron síntomas de ansiedad en el 57% de los pacientes con depresión, cuando la ansiedad se diagnosticó sobre la base de los resultados de la subescala de ansiedad de la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-A), con un umbral de 11 puntos o más alto, en tanto que el 28% de los enfermos con ansiedad clínicamente relevante presentaron, simultáneamente, depresión, valorada con el Patient Health Questionnaire (PHQ-9).
La ansiedad es uno de los síntomas psiquiátricos más frecuentes en los enfermos con demencia leve o grave, de diversa etiología. En un estudio, los índices de conversión del trastorno cognitivo leve a enfermedad de Alzheimer (EA) estuvieron aumentados en los enfermos con síntomas importantes de ansiedad. Sin embargo, en un trabajo posterior, estos hallazgos no pudieron ser confirmados.
Además, los síntomas de ansiedad podrían representar un factor predictivo de la aparición de deterioro cognitivo en las personas de más de 60 años. La ansiedad y la agitación son alteraciones frecuentes en los pacientes con demencia. No obstante, debido a que estos enfermos tienen dificultades para la expresión de sus emociones, es posible que la agitación sea una expresión de la ansiedad.
En la práctica diaria, los síntomas de ansiedad son frecuentes entre los enfermos con diagnóstico de psicosis; en el ámbito de la investigación, los síntomas de ansiedad han sido especialmente evaluados en los sujetos de edad avanzada con demencia u otras formas de psicosis orgánica, pero menos en los pacientes con formas no orgánicas de psicosis, como la esquizofrenia.
En una revisión reciente en individuos con esquizofrenia, aquellos con trastornos de ansiedad, como trastorno de angustia o fobia social, tendrían manifestaciones clínicas y funcionamientos distintivos, así como un pronóstico más desfavorable, en comparación con los pacientes sin ansiedad.
La GAI se asocia con una especificidad del 84% y una sensibilidad del 75% para el diagnóstico del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en pacientes seniles. En un trabajo previo se analizaron las propiedades del GAI en 100 individuos con demencia leve o deterior cognitivo leve, respecto de 50 controles, sin trastornos subjetivos de la memoria, con análisis de componentes principales (principal component analysis [PCA]).
Se identificaron cuatro componentes:
- de síntomas gastrointestinales
- de excitación neurológica
- de preocupación excesiva
- de dificultades para la toma de decisiones
Los dos últimos presentaron las correlaciones más importantes con el diagnóstico (salud mental normal, deterioro cognitivo leve o demencia).
Hasta la fecha, ningún grupo comparó los síntomas de ansiedad en pacientes de edad avanzada con las enfermedades psiquiátricas más comunes, es decir depresión, demencia y psicosis. De observarse diferencias importantes entre los grupos, éstas ayudarían a comprender mejor los distintos fenotipos de la ansiedad.
El objetivo del presente trabajo fue identificar posibles diferencias en los síntomas de ansiedad, valorados con el GAI, en pacientes de edad avanzada con depresión, demencia u otros trastornos psiquiátricos. Mediante PCA de los componentes del GAI se determinó si las subescalas de este instrumento difieren entre los 3 grupos de enfermedades.
Pacientes y métodos
Los diagnósticos psiquiátricos se basaron en los criterios de la International Classification of Diseases (ICD-10), al momento del alta. En 52 enfermos fue necesaria una nueva valoración diagnóstica: 38 sujetos presentaron demencia no especificada, 13 pacientes tuvieron depresión no especificada y 1 enfermo presentó psicosis no especificada.
Se evaluaron pacientes de más de 65 años, internados en uno de los departamentos de psiquiatría de Oslo, Noruega, entre 2011 y 2015.
La muestra para los análisis abarcó 428 individuos (70% de ellos internados y el resto, asistidos en el ámbito externo) con diagnóstico primario de demencia, psicosis no orgánica o trastorno depresivo, según los criterios de la ICD-10; para todos ellos se dispuso de valoraciones con el GAI (n = 220, n = 140 y n = 68 enfermos con diagnóstico de depresión, demencia o psicosis no orgánica, respectivamente).
Se consideraron los resultados del GAI, la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS), la Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD), la Mini-Mental State Examination – Norwegian Revised Version (MMSE-NR), el Clock Drawing Test (CDT), el Neuropsychiatric Inventory (NPI) y la Brody and Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale (IADL).
También se tuvieron en cuenta diversas variables demográficas (edad, sexo, estado civil, nivel educativo, antecedentes de enfermedades físicas y mentales, utilización de agentes psicotrópicos al momento de la internación y diagnóstico).
Las diferencias entre los grupos se analizaron con pruebas de la t para muestras independientes, de la U de Mann-Whitney, de Kruskal-Wallis y de chi al cuadrado, según el caso. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.
Se aplicaron PCA con rotación oblicua; para determinar el número de componentes se utilizaron los valores ≥ 1; los valores ≥ 0.4 se consideraron estadísticamente significativos. La confiabilidad de los datos se calculó con el coeficiente kappa de Cohen para cada sección.
Resultados
En un primer paso se analizó la precisión del GAI en una muestra de 36 pacientes no incluidos en la cohorte principal de análisis (n = 428).
Estos sujetos tenían 76.7 años en promedio y 27 eran mujeres. El 16.7%, 5.6%, 13.9%, 58.3% y 5.6% presentaban demencia o deterioro cognitivo leve, adicción a sustancias ilícitas, psicosis, depresión y ansiedad, respectivamente. El valor de kappa para las 20 secciones fue de 0.84 a 1, 0.95 en promedio.
No se registraron diferencias significativas entre los tres grupos en términos de la edad, el sexo o el nivel educativo.
Los pacientes con depresión presentaron puntajes significativamente más altos en la MADRS y la CSDD, en comparación con los otros dos grupos; en cambio, los enfermos con demencia tuvieron un puntaje sustancialmente inferior en la MMSE-NR, respecto de los otros dos grupos.
Un total de 342 enfermos utilizaba fármacos psicotrópicos al momento de la internación (341 ingería, al menos, una de estas drogas); los agentes utilizados con mayor frecuencia fueron los antipsicóticos, los antidepresivos y los hipnóticos.
No se registraron diferencias importantes en los puntajes del GAI entre los diversos diagnósticos incluidos en cada categoría diagnóstica principal (depresión: episodio bipolar depresivo, depresión recurrente y depresión no especificada; demencia: enfermedad de Alzheimer, demencia vascular y demencia no especificada; trastornos psicóticos: esquizofrenia, psicosis paranoide, trastorno esquizoafectivo y otros trastornos psicóticos).
El nivel de síntomas en el GAI fue similar para los pacientes con demencia y con psicosis no orgánica; los enfermos con depresión difirieron considerablemente de los otros dos grupos, ya que presentaron puntajes sustancialmente más altos en 18 de las 20 secciones del GAI.
Mediante PCA se generaron 2 factores: de preocupaciones y de síntomas físicos; ambos componentes explicaron el 53.4% de la variabilidad total. El componente “siempre me siento nervioso” estuvo presente en los dos factores, aunque la influencia fue más importante en el factor de síntomas físicos.
Los pacientes con depresión tuvieron puntajes más altos, respecto de los enfermos con demencia y con psicosis no orgánica, en las dos subescalas; en cambio, no se encontraron diferencias importantes en las dos subescalas entre los pacientes con demencia y los enfermos con psicosis.
En un paso posterior se compararon los puntajes promedio del GAI en los enfermos que presentaban agitación o ansiedad, a juzgar por los valores del NPI, y los sujetos sin agitación o ansiedad, según la misma prueba.
En los enfermos con depresión o psicosis no se observaron diferencias significativas en los puntajes del GAI entre aquellos con agitación o sin ésta (depresión: valor promedio de 11.5, en comparación con 11, p = 0.67; psicosis: valor promedio de 4.3, en comparación con 5.5, p = 0.43).
Los sujetos con demencia y agitación tuvieron puntajes sustancialmente más bajos del GAI, en comparación con los pacientes sin agitación (4.4, respecto de 6.8, p = 0.03).
En la totalidad de los enfermos se comprobó una diferencia significativa entre los pacientes con agitación según los valores del NPI y aquellos sin agitación (depresión: 12.8, respecto de 9.2, p < 0.001; demencia: 8.4, en comparación con 4.0, p < 0.001; psicosis: 7.9, respecto de 3.9, p = 0.04).
Discusión
Los síntomas de ansiedad, en los pacientes con depresión, son distintos a los que se detectan en los enfermos con demencia o psicosis
Por primera vez, en el presente estudio se compararon los síntomas de ansiedad, por medio del GAI, en pacientes de edad avanzada con distintos diagnósticos psiquiátricos. Se comprobó que los enfermos con depresión difieren de los otros dos grupos, ya que presentan puntajes más altos de ansiedad y mayor morbilidad (18 de los 20 síntomas que se valoran con el GAI).
Los puntajes elevados del GAI, en los enfermos con depresión, sugieren que la ansiedad constituye un síntoma principal en la depresión; de manera alternativa, podrían sugerir el diagnóstico mixto de ansiedad y depresión en los pacientes de edad avanzada.
Además, los resultados indican que la ansiedad, en los pacientes con depresión, es fenomenológicamente distinta de la ansiedad que ocurre en los pacientes con demencia o psicosis; no se encontraron diferencias importantes en el tipo de ansiedad entre estos dos últimos grupos.
Al comparar los puntajes del GAI con los dominios de agitación y ansiedad en el NPI, los puntajes del GAI fueron más altos en todos los enfermos con ansiedad, de modo que la información que se obtiene con este instrumento sería similar a la que proporciona el NPI. En cambio, esta similitud no se observó para la agitación, diferente del puntaje del GAI, con excepción de los enfermos con demencia.
El tamaño de la muestra y el amplio espectro de enfermedades fueron las principales ventajas del estudio.
Conclusión
Los síntomas de ansiedad, en los pacientes con depresión, son distintos a los que se detectan en los enfermos con demencia o psicosis. Los resultados del PCA indican que el GAI mide dos aspectos diferentes de la ansiedad, un fenómeno que sugeriría fenotipos distintos y, por lo tanto, la necesidad de abordajes terapéuticos específicos en cada caso.
♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica