Las demencias son un motivo muy frecuente de consulta psiquiátrica. Los estudios por imágenes constituyen actualmente un método de diagnóstico importante para las demencias, ya que permiten el diagnóstico diferencial de distintas demencias, cuadros clínicos atípicos y causas no degenerativas de deterioro cognitivo como tumores, infecciones del sistema nervioso central o eventos vasculares.

Las neuroimágenes pueden ser estructurales, como la resonancia magnética nuclear (RMN) y la tomografía computarizada (TC), o funcionales, como la TC por emisión de positrones (TEP) y la TC por emisión de fotón único (SPECT). En esta reseña se analizan los hallazgos más importantes en las neuroimágenes estructurales en las principales demencias y los datos prácticos que pueden ser de ayuda en el diagnóstico diferencial en el consultorio.

Las técnicas por imágenes, especialmente la RMN, son útiles para el diagnóstico de las principales demencias

La TC cerebral se utiliza frecuentemente ante cuadros agudos o en pacientes con deterioro cognitivo crónico cuando laRMN no está disponible o está contraindicada (marcapasos o prótesis metálicas). Para los síndromes neurodegenerativos se prefiere la RMN.

La utilización de escalas visuales en la RMN cerebral tiene gran aplicabilidad clínica, como la escala Global Cortical Atrophy (GCA) para atrofia global, la escala de evaluación visual práctica en la RMN de atrofia del lóbulo temporal medial (MTA), la escala de Koedam para atrofia posterior, la escala Fazekas y la escala Age-Related White Matter Changes Scale (ARWMC), que se analizaran a continuación junto con las diversas afecciones.

La escala GCA evalúa el promedio de atrofia cortical del encéfalo y son mejores para la valoración las secuencias FLAIR o T1, mientras que no se recomiendan las secuencias T2 porque pueden sobreestimar los espacios con líquido cefalorraquídeo (LCR).

Esta escala evalúa la atrofia general cortical de 13 regiones mediante la determinación del ensanchamiento de surcos frontales, parieto-occipitales y temporales bilaterales y la dilatación de los ventrículos (astas frontales, temporales y III ventrículo).

A cada región se le otorga un puntaje: 0 = ausencia de atrofia cortical, 1 = atrofia leve (ensanchamiento de los surcos), 2 = atrofia moderada (pérdida de volumen de las circunvoluciones) y 3 = atrofia grave (en hoja de cuchillo). El puntaje de la GCA debería dar una estimación global de la atrofia, sin sesgos regionales.

Según los criterios diagnósticos de 2007 del International Working Group, una de las características que permiten realizar el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer (EA), la causa más frecuente de deterioro cognitivo en los mayores de 65 años, es la presencia de atrofia del lóbulo temporal medial en la RMN del encéfalo (disminución del volumen hipocampal, corteza entorrinal, amígdala), con métodos cualitativos o volumetría cuantitativa de regiones de interés.

En concordancia con los nuevos criterios para EA del NINCDS-ADRDA, uno de los biomarcadores de degeneración y lesión neuronal de la EA es la presencia de atrofia desproporcionada en la RMN de los lóbulos temporal medial (principalmente hipocampo), basal y lateral y la corteza parietal medial. Scheltens propuso una escala de evaluación visual práctica en la RMN de atrofia del lóbulo temporal medial (MTA) para distinguir pacientes con EA de los controles sanos, que demostró una sensibilidad del 81% y una especificidad del 67%.

La escala visual MTA utiliza cortes coronales de la secuencia T1, a través del cuerpo del hipocampo a nivel de la protuberancia anterior, y se basa en: la altura de la formación hipocampal (C), el ancho de la fisura coroidea (B) y el ancho del asta temporal (A). La atrofia se clasifica en 5 categorías. En los pacientes menores de 75 años se considera anormal un puntaje de 2 o más, mientras que en los mayores de 75 años se considera alterado un puntaje de 3 o más.

Se encontró una buena correlación entra la escala visual MTA y los métodos automáticos de medición del volumen hipocampal, con una sensibilidad del 86% para la detección de la EA para la primera. La escala es fácil de aplicar, permite identificar la atrofia hipocampal de forma rápida en el consultorio y evaluar la progresión mediante la comparación de los puntajes en los controles sucesivos.

La TC cerebral multicorte, con reconstrucción de cortes coronales, permite evaluar mediante una reconstrucción la región temporal medial, con cortes coronales y la utilización de la escala MTA; es útil en pacientes con contraindicaciones para la RMN.

La identificación de la atrofia en regiones posteriores (atrofia cortical posterior) es importante en el subgrupo de pacientes con compromiso inicial de las funciones visuoespaciales. La atrofia cortical posterior se considera una variante atípica de la EA, ya que es la anatomía patológica descrita con mayor frecuencia, hasta en el 80% de los casos.

La escala más utilizada para evaluar esta afección en la RMN de encéfalo es la escala de Koedam para atrofia posterior, que utiliza 3 cortes en la secuencia T1 (sagital, axial y coronal) y evalúa el ensanchamiento del surco del cíngulo posterior (en los 3 cortes), del surco parieto-occipital y la atrofia del precúneo (en el sagital) y el ensanchamiento de los surcos parietales (en el axial y coronal); los puntajes obtenidos varían entre 0 y 3.

En estudios de validación se demostró que esta escala visual refleja de forma confiable la atrofia de la sustancia gris en las regiones parietales.

Es la segunda causa más frecuente de demencia luego de la EA y es consecuencia de infartos cerebrales isquémicos o hemorrágicos o de lesiones cerebrales hipóxico-isquémicas. Las lesiones vasculares observadas deben cumplir con criterios de topografía y gravedad para ser consideradas responsables del deterioro cognitivo. Debe haber una relación temporal entre el evento vascular y el comienzo de la demencia, que debe aparecer dentro de los 3 meses posteriores a la lesión cerebral.

En las RMN cerebrales de pacientes añosos sin deterioro cognitivo o con demencia es frecuente encontrar imágenes hiperintensas en secuencias T2 y FLAIR en la sustancia blanca que, en general, indican enfermedad de pequeños vasos.

Para clasificar estas lesiones Fazekas y colaboradores elaboraron una escala para lesiones con hiperintensidad de la sustancia blanca, que comprende 4 grados de lesión microvascular puntiforme en la sustancia blanca y se evalúa mejor en cortes axiales de T2 y FLAIR.

El grado 1 se considera normal con el envejecimiento, el grado 2 es considerado patológico en menores de 75 años y el grado 3 en todos los casos; no obstante, personas con funcionamiento normal pueden tener grado 3, pero se las considera de alto riesgo de presentar demencia vascular. La mayoría de los pacientes con demencia vascular presentan enfermedad difusa de la sustancia blanca, con grandes lesiones confluentes (escala Fazekas grado 3).

Ante la presunción diagnóstica de demencia vascular, algunos autores recomiendan utilizar escalas más complejas, como la Age-Related White Matter Changes Scale (ARWMC), que puede utilizarse tanto en la RMN (secuencias T2 o FLAIR) como en la TC, que permite establecer la gravedad de las lesiones de la sustancia blanca en distintas regiones del cerebro. También, se evalúa la presencia de lagunas.

> Demencia por cuerpos de Lewy

La demencia por cuerpos de Lewy (DCL) es la tercera causa de demencia. Las neuroimágenes estructurales tienen un papel más limitado en la DCL que en otras demencias, ya que, en la mayor parte de los casos, son normales. Apoyan la presunción diagnóstica y la relativa indemnidad de las estructuras temporales mediales en TC/RMN.

La demencia frontotemporal (DFT) representa un espectro de trastornos neurodegenerativos heterogéneos, tanto desde el punto de vista clínico como anatomopatológico, con compromiso de los lóbulos frontales y temporales. Es la segunda causa más frecuente de demencia en menores de 65 años.

Las técnicas por imágenes, especialmente la RMN, son útiles para el diagnóstico de las principales demencias. La evaluación de la RMN de un paciente con presunción diagnóstica de demencia debe realizarse de forma sistemática, con identificación en primer lugar de la presencia de atrofia global, posteriormente de atrofia focal en los diferentes lóbulos y, en última instancia, las lesiones vasculares (infartos, lesiones de la sustancia blanca y lagunas).

La utilización de escalas validadas puede ser de ayuda para la interpretación de los resultados y determinar si los hallazgos son normales o patológicos. El conocimiento de los patrones diferenciales de atrofia, lesiones vasculares y escalas permiten al psiquiatra tomar decisiones clínicas más acertadas e individualizadas para cada caso en particular.

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica