| Introducción |
La demencia es causada por daño cerebral y se caracteriza por deterioro progresivo de la capacidad cognitiva y de la capacidad para vivir y funcionar de manera independiente.1 Afecta al 5–7% de las personas de 60 y más años en todo el mundo2 y es la principal causa de discapacidad en este grupo etario.3 Existen varios tipos de demencia; la enfermedad de Alzheimer es la más frecuente, seguida por la demencia vascular y otros tipos más raros, aunque a menudo coexisten tipos mixtos de demencia.
El consumo de alcohol se asocia con cambios en la salud cognitiva y demencia. Las relaciones entre consumo de alcohol y salud cognitiva en general y demencia en particular son complejas.4 La mayoría de las revisiones señalan un posible efecto beneficioso del consumo de alcohol de leve a moderado sobre la salud cognitiva. Sin embargo, este se asoció con efectos perjudiciales sobre la estructura cerebral. 5,6 Casi todas las reseñas mencionan problemas metodológicos de los estudios, como la falta de uniformidad en la medición del consumo de alcohol o de la demencia o ambos y el control insuficiente de los posibles factores de confusión.
En cambio, el consumo excesivo de alcohol parece asociado con el riesgo de demencia de cualquier tipo. (1) El etanol y su metabolito acetaldehido tienen efecto neurotóxico directo, que conduce a daño cerebral estructural y funcional permanente. (2) El consumo excesivo de alcohol se asocia con deficiencia de tiamina y lleva al síndrome de Wernicke–Korsakoff. (3) Beber en exceso es un factor de riesgo para otros trastornos que también pueden dañar el cerebro, como la epilepsia, el traumatismo de cráneo y la encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis. (4)
Beber en exceso se asocia indirectamente con demencia vascular debido a las asociaciones del consumo excesivo de alcohol con factores de riesgo vascular como la hipertensión, el accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico, la fibrilación auricular y la insuficiencia cardíaca. Por último, el consumo excesivo de alcohol se asocia con tabaquismo, depresión y logros educativos escasos, que son posibles factores de riesgo de demencia.
Esta evidencia combinada llevó a una discusión acerca de establecer un diagnóstico específico de demencia relacionada con el alcohol;7–9 pero sin embargo el consumo de alcohol no se incluyó en el modelo de factores de riesgo para demencia durante el curso de vida en la reciente Comisión del Lancet sobre prevención de la demencia, intervención y atención médica.1
Este estudio explora los efectos de los trastornos causados por el consumo de alcohol sobre el inicio de la demencia en Francia. 10 La prevalencia de estos trastornos en Francia es cercana a la media de la Unión Europea y mucho mayor que las medias mundiales.11 Se examinaron los efectos del consumo de alcohol según el sexo sobre la demencia de comienzo temprano (<65 años),9,12 y se investigó la posible modificación del efecto según el tipo de demencia.
| Métodos |
• Diseño
La fuente para este estudio fue la base de datos de las altas hospitalarias de Francia. Se analizó una cohorte nacional retrospectiva de todos los pacientes adultos (>20 años) ingresados al hospital entre 2008 y 2013. El resumen del alta incluyó el sexo, la edad al ingreso, los códigos del diagnóstico principal y el diagnóstico asociado al alta, los procedimientos médicos recibidos, la duración de la hospitalización y los modos de alta (incluida la muerte en el hospital).13
• Procedimientos
Los factores principales fueron los trastornos debidos al consumo de alcohol y el criterio principal de valoración fue la demencia.14,15
El inicio de la demencia se define por la edad al efectuarse el primer diagnóstico de demencia registrado entre 2008 y 2013; los diagnósticos efectuados antes de los 65 años se clasificaron como demencia de inicio temprano.
El inicio de la demencia se separó en tres clases: daño cerebral relacionado con el alcohol; demencia vascular y otras demencias, incluida la enfermedad de Alzheimer. Se consideró como demencia vascular cualquier registro de demencia vascular, demencia mixta o leucoencefalopatía vascular progresiva, así como cualquier demencia con antecedentes de ACV o de accidente isquémico transitorio.16
Los trastornos debidos al consumo de alcohol se identificaron por dos clases de códigos diagnósticos al alta:
1) trastornos mentales y conductuales debidos a consumo crónico perjudicial de alcohol anterior o actual, incluida la abstinencia de alcohol
2) enfermedades crónicas atribuibles a trastornos por el consumo de alcohol.10
Los trastornos relacionados con el alcohol fueron la enfermedad de Wernicke-Korsakoff, la enfermedad hepática terminal y otras formas de cirrosis hepática, la epilepsia y el traumatismo de cráneo.
Los factores de riesgo vascular fueron tabaquismo, obesidad, hipertensión, hiperlipidemia y diabetes.1 Las enfermedades cerebrovasculares fueron ACV hemorrágico, ACV isquémico, antecedentes de ACV, antecedentes de accidente isquémico transitorio y toras enfermedades cerebrovasculares, todas evaluadas antes del ACV. Otras enfermedades cardiovasculares fueron la cardiopatía isquémica, la enfermedad arterial periférica, la fibrilación auricular y la insuficiencia cardíaca.
Otros factores de riesgo para demencia fueron la depresión y la hipoacusia.1 Se controlaron además otros factores de riesgo, entre ellos la disminución de la agudeza visual que podría ser producto de retinopatía o glaucoma,1 la apnea del sueño1 y otras enfermedades que podrían conducir a tipos raros de demencia (nefropatía crónica, hipotiroidismo y enfermedades infecciosas del sistema nervioso central).
| Resultados |
Se encontró una gran asociación entre los trastornos por consumo de alcohol y todos los tipos de demencia
Entre 2008 y 2013 se dieron de alta de los hospitales franceses,31.624.156 adultos. De estos, 1.109.343 tenían diagnóstico de demencia y se incluyeron en el estudio.
De los 57.353 (5,2%) casos de demencia de inicio temprano la mayoría estaban relacionados con el alcohol o tenían el diagnostico agregado de trastornos por consumo de alcohol.
Se registró daño cerebral relacionado con el alcohol en 35.034 casos de demencia y otros trastornos por consumo de alcohol en 52.625. Ambos fueron más frecuentes en varones.
De 8 295 081 hombres dados de alta entre 2011 y 2013, 181.255 (2,2%) habían recibido el diagnóstico de demencia a una mediana de edad de 82 años.
Se registraron trastornos por consumo de alcohol en el 6,2% de los hombres y en el 16,5% de los hombres con demencia. Los trastornos por consumo de alcohol se asociaron con aumento del riesgo del inicio de demencia entre los hombres y fueron el factor de riesgo modificable más fuerte para el inicio de demencia en hombres.
En cuanto al tipo de demencia, 12.435 (6,9%) de 181.255 hombres con diagnóstico reciente de demencia sufrieron daño cerebral relacionado con el alcohol a una mediana de edad de 60 años. La asociación más fuerte con daño cerebral relacionado con el alcohol fue con enfermedad hepática terminal, seguida por cirrosis. Varios factores de riesgo contribuyeron independientemente al daño cerebral relacionado con el alcohol y con el tabaquismo.
En relación con el daño cerebral relacionado con el alcohol, el inicio de la demencia fue significativamente posterior en otros tipos de demencia. De 181.255 hombres con diagnóstico reciente de demencia, 69.700 sufrían demencia vascular (38%, mediana de edad 82 años) y 99.120 (54,7%; 83 años) sufrían otras demencias. Los trastornos por consumo de alcohol fueron más frecuentes en la demencia vascular (11,2%) que en otras (9%). En análisis multifactoriales de Cox, los trastornos por consumo de alcohol continuaron asociados con aumento del riesgo para cada tipo de demencia.
De 11.474.359 mujeres dadas de alta entre 2011 y 2013, 322.261 (2,8%) tuvieron diagnóstico reciente de demencia. La incidencia de la misma fue inferior en mujeres que en hombres hasta los 80 años. La mediana de edad al inicio de la demencia fue significativamente mayor en mujeres que en hombres (85 años), con informes de daño cerebral relacionado con el alcohol (4281 [1.3%] y 12.435 [6,8%], respectivamente) y de demencia vascular (104,113 [32,3%] y 69.700 [38,5%], respectivamente, significativamente menores
Los trastornos por consumo de alcohol en las mujeres se asociaron de la misma manera que en los hombres, con mayor riesgo para el inicio de la demencia y fueron el factor de riesgo modificable más fuerte para el inicio de la demencia en mujeres (figura 2).
Los mismos factores de riesgo independientes para el inicio de la demencia se identificaron para ambos sexos: todos los trastornos relacionados con el alcohol; el tabaquismo, la hipertensión y la diabetes entre los factores de riesgo vascular; el ACV hemorrágico, el ACV isquémico, los antecedentes de ACV, las arteriopatías periféricas (en hombres), la fibrilación auricular y la insuficiencia cardíaca entre las enfermedades cardiovasculares; y la zona de residencia de los pacientes con menor educación, la depresión, la hipoacusia, la insuficiencia renal crónica, el hipotiroidismo y las enfermedades infecciosas del SNC entre otros factores de riesgo.
Salvo por la depresión y el hipotiroidismo, los trastornos por consumo de alcohol y todos los otros factores de riesgo independientes para demencia fueron significativamente menos frecuentes en mujeres que en hombres. Además, salvo por los trastornos por consumo de alcohol, la fibrilación auricular, la menor educación y el hipotiroidismo, la fuerza de la asociación de los factores de riesgo con el inicio de la demencia fue significativamente diferente entre los sexos: mayor en hombres con trastornos relacionados con el alcohol, el ACV, la insuficiencia cardíaca, la depresión, la hipoacusia y las enfermedades infecciosas del SNC; y mayor en mujeres para los factores de riesgo vascular y la insuficiencia renal crónica.
| Discusión |
La carga de demencia atribuible al alcohol es mucho mayor de lo que se pensaba
En este estudio de carácter nacional se halló una gran asociación entre los trastornos por consumo de alcohol y todos los tipos de demencia.1 El índice de riesgo global para el inicio de todos los tipos de demencia fue mayor de 3,3 y para la demencia vascular y otras fue mayor de 2,3 para ambos sexos.
La asociación con trastornos por consumo de alcohol fue especialmente importante en aquellos con demencia de inicio temprano, donde la mayoría de los pacientes sufrían de daño cerebral relacionado con el alcohol o el diagnóstico de trastornos por consumo de alcohol. Este dato corrobora otros resultados, que sugirieron que el alcohol es un factor de riesgo para la demencia de comienzo temprano en hombres.12
El sistema de salud francés proporciona acceso universal y con gastos mínimos. Por consiguiente, más del 80% de los franceses mayores de 65 años fueron hospitalizados durante los 6 años del estudio, por lo cual los datos de este estudio se pueden generalizar a toda la población francesa 18 así como a poblaciones con exposición similar a los factores de riesgo en general y a los trastornos por el consumo de alcohol en particular.11
Se deben reconocer algunas limitaciones de este estudio, entre ellas variables mal clasificadas y otras que faltan, debido a la forma de registrar los datos administrativos.
Una limitación se relaciona con la evaluación de la demencia global y según el tipo. Debido al objetivo del estudio, los autores priorizaron el daño cerebral relacionado con el alcohol y la demencia vascular sobre la enfermedad de Alzheimer.
La segunda limitación se relaciona con la identificación de los trastornos debidos al consumo de alcohol y otros factores de riesgo de demencia. Aunque estos trastornos fueron identificados por varias fuentes de información médica, los trastornos debidos al consumo de alcohol probablemente fueron subestimados en relación con las estimaciones de prevalencia para Francia (16,7% para los hombres y 5,4% para lals mujeres).11
Los trastornos debidos al consumo de alcohol son muy estigmatizados, 24 con tasas de tratamiento de solo alrededor del 10% en Europa; 25 Es así probable que solo los casos más graves con dependencia del alcohol hayan sido registrados en el hospital.
Los datos obtenidos de este estudio efectuado en todo el país sugieren que la carga de demencia atribuible al alcohol es mucho mayor de lo que se pensaba. En análisis multifactoriales, los trastornos debidos al consumo de alcohol fueron el mayor factor de riesgo modificable para el inicio de demencia. Además, aunque la abstinencia de alcohol se asoció con menor riesgo de muerte en relación con los trastornos debidos al consumo de alcohol no mejorados, los datos de este estudio muestran que el riesgo de inicio de la demencia no cambiaba tras la abstinencia.
Este dato corrobora los resultados recientes que muestran que el consumo de alcohol provoca directamente daño cerebral durante toda la vida.5,6
Por último, los trastornos debidos al consumo de alcohol se asociaron con todos los otros factores de riesgo independientes para el inicio de demencia, lo que sugiere que ellos contribuyen de muchas maneras al riesgo de demencia.
En resumen, los datos de este estudio avalan que los trastornos debidos al consumo de alcohol se deben reconocer como uno de los principales factores de riesgo para todos los tipos de demencia. La demencia relacionada con el alcohol-se debe reconocer como una de las principales causas de demencia de inicio temprano.7–9 Además, los médicos deben ser más conscientes de la importancia de los trastornos debidos al consumo de alcohol para el desarrollo de la demencia durante todo el curso de vida , que parece ser un factor de riesgo omitido a menudo.1
La detección temprana, las intervenciones breves (entrevistas motivadoras estructuradas, cortas, que apoyen a las personas para cambiar su conducta en relación con el alcohol) y tratamiento para la dependencia del alcohol o trastornos menos graves del consumo de alcohol son medidas eficaces en la atención primaria.29 Políticas preventivas con respecto al alcohol, con reducción de su disponibilidad, aumento de los impuestos al alcohol y prohibición de la publicidad y comercialización del mismo, también son medidas eficaces. 30 Si se implementaran todas estas acciones no solo disminuiría la incidencia de demencia o se retrasaría su inicio, sino que también disminuiría la morbimortalidad atribuible al alcohol.25
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira