► Introducción

La prevalencia estimada de demencia en Europa, en los individuos de más de 60 años, es cercana al 7% y se estima que unos 115.4 millones de personas tendrán demencia en 2050. En este escenario, la identificación de los factores modificables de riesgo asume una importancia fundamental. En diversos metanálisis, la depresión constituyó un fuerte factor predictivo de demencia.

En la mayoría de los trabajos, la depresión se analizó como un concepto unidimensional (diagnóstico o puntaje total en un cuestionario); sin embargo, la depresión es una enfermedad muy heterogénea. En los pacientes con trastornos somáticos y en las personas de edad avanzada, es posible que los instrumentos que se utilizan para valorar la depresión reflejen cierta variación, atribuible a estos factores.

Por ejemplo, algunos síntomas considerados para el diagnóstico de los trastornos depresivos, entre ellos los cambios psicomotores, la apatía, la falta de interés, los trastornos del sueño y los problemas para la concentración), a menudo se presentan también en los sujetos con demencia o deterioro cognitivo, sin depresión. Por ende, cierta variabilidad en los síntomas depresivos puede ser secundaria a la declinación cognitiva vinculada con la edad o con los estadios muy tempranos de algún trastorno neurodegenerativo.

Sólo unos pocos estudios analizaron los factores asociados con la declinación cognitiva y la demencia, en relación con los perfiles específicos de síntomas depresivos. La mayoría de estos trabajos revelaron que los síntomas afectivos se asocian con riesgo aumentado de trastorno cognitivo, declinación cognitiva o demencia; no obstante, estas correlaciones no fueron encontradas en otras investigaciones. Las diferencias entre los trabajos probablemente se vinculen con aspectos metodológicos o con los instrumentos utilizados para valorar los síntomas depresivos.

El análisis de factores puede utilizarse para generar puntajes sobre la base de las combinaciones de los síntomas depresivos más frecuentes. En un estudio con análisis factorial de la Center for Epidemiology Studies Depression (CES-D), sólo se comprobó una correlación entre la reducción en la subescala de afecto positivo (anhedonia, con las secciones de felicidad y goce de la vida), pero no en la subescala de afectos negativos (depresión, soledad y tristeza), los síntomas somáticos (sueño, esfuerzo y capacidad para ponerse en marcha) o los problemas personales (antipatía y disgusto), con la declinación cognitiva.

En un estudio prospectivo se analizó la asociación entre el perfil de síntomas depresivos y la aparición de enfermedad de Alzheimer (EA). En el estudio se comprobaron dimensiones sintomáticas relacionadas con el estado de ánimo y la motivación en 222 personas de edad avanzada. Sin embargo, sólo la dimensión de síntomas de motivación, como la falta de interés, los cambios psicomotores, la pérdida de energía y las dificultades para la concentración, se asoció con la aparición de EA.

En los análisis tradicionales de factores, con los instrumentos habitualmente utilizados para detectar depresión, por lo general se identifican factores fuertemente correlacionados, de modo que resulta difícil separar los efectos individuales de cada factor sobre la evolución cognitiva. En este sentido, el análisis bifactorial representa una alternativa interesante, ya que asume que todas las secciones de un determinado instrumento para valorar la depresión capturan una dimensión general de depresión, pero que la combinación de ciertos dominios refleja la variabilidad de una o más dimensiones, no relacionadas con la dimensión general de depresión. De esta manera, los análisis bifactoriales pueden discriminar la variación en secciones específicas, vinculadas con la depresión o con otros problemas no relacionados con la depresión, como los trastornos físicos y cognitivos.

Además, debido a que existe una baja correlación entre la depresión general y otros factores, los análisis bifactoriales son muy adecuados para evaluar el valor predictivo de dos o más factores sobre la evolución cognitiva. Por ejemplo, en un estudio previo en pacientes con enfermedad cardíaca, el modelo bifactorial de las secciones del Beck Depression Inventory II (BDI-II) se asoció con un factor general de depresión que abarcó todos los dominios del BDI-II y con un factor somático y cognitivo, no relacionado.

En el presente artículo se utilizaron análisis bifactoriales para determinar la presencia de un factor general de depresión y de uno o más factores no relacionados, en una muestra representativa de personas de edad avanzada de la población general. Posteriormente se determinó el riesgo de demencia asociado con cada factor obtenido y se definió la asociación entre cada factor y la demencia en sujetos ancianos, sin depresión al comienzo del estudio.

► Pacientes y métodos

El Amsterdam Study of the Elderly (AMSTEL) es un trabajo poblacional realizado con personas no institucionalizadas de 65 a 84 años, residentes de Amsterdam. La muestra se seleccionó, de manera aleatoria, a partir de los registros electrónicos de 30 centros de atención general de Ámsterdam, en cuatro grupos de edad, de cinco años cada uno.

Para el presente estudio se excluyeron los pacientes con diagnóstico basal de demencia según los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition (DSM-III) o la Geriatric Mental State (GMS) – Automated Geriatric Examination for Computer Assisted Taxonomy (GMS-AGECAT; niveles 1 a 5) o con menos de 26 puntos en laMini-Mental State Examination (MMSE). La muestra final para el análisis abarcó 3148 pacientes.

Todos los sujetos fueron entrevistados en el hogar por personal entrenado, mediante un algoritmo computarizado, el cual permitió obtener información acerca de la presencia de síntomas psiquiátricos, las variables sociodemográficas, el estado de salud al momento del estudio y los antecedentes clínicos, entre 1990 y 1991 y a los tres años de seguimiento. La entrevista se realizó con la versión holandesa del Geriatric Mental State Schedule (GMSS), un instrumento estructurado que permite identificar distintos trastornos psiquiátricos en las personas de edad avanzada. En combinación con el sistema diagnóstico Aetiology Schedule-AGECAT permite establecer el diagnóstico de demencia o depresión.

El AGECAT intenta reproducir el proceso por el cual el psiquiatra llega al diagnóstico inicial y diferencial de demencia. Los síntomas del GMS se clasifican en 150 componentes sintomáticos que se agrupan en categorías que representan las principales áreas sintomáticas de cada nivel diagnóstico. Los puntajes determinan el nivel sindrómico (no jerárquico) de la precisión diagnóstica (niveles 0 a 5) para cada uno de los ocho síndromes diagnósticos (trastorno orgánico, depresión, manía, esquizofrenia y paranoia, trastorno obsesivo, fobias, hipocondría y ansiedad general).

El nivel de “caso diagnóstico” (nivel de precisión diagnóstica) se calcula a partir del nivel sindrómico con un modelo jerárquico desde lo orgánico hasta la depresión, y hasta el trastorno de ansiedad. El nivel 0 (ningún nivel para ningún síndrome) refleja el estado de salud, en tanto que los niveles 1 a 2 identifican “subcasos”, y los niveles 3 a 5, reflejan “casos” con un nivel de gravedad que justifica la intervención clínica. La función cognitiva se determinó con la versión holandesa de la MMSE.

El diagnóstico de depresión se estableció con el GMS-AGECAT, el cual permite valorar la gravedad de la enfermedad con niveles de 0 a 5; los niveles 3 a 5 se consideran casos verdaderos de depresión que requieren atención clínica.

La aparición de demencia en el curso del seguimiento se valoró con el sistema GMS-AGECAT, útil para conocer la gravedad del trastorno somático, con niveles de 0 a 5; nuevamente, los niveles de 3 a 5 reflejan casos auténticos de demencia. En estudios previos se comprobó que el “caso orgánico” de demencia, según el GMS-AGECAT, se corresponde con el diagnóstico de la enfermedad, realizado con los criterios del DSM-III, con concordancia moderada.

Se analizaron dos cohortes, la de derivación y la de validación, con 1576 y 1572 sujetos, respectivamente. Se creó un modelo bifactorial exploratorio con 25 de los 31 dominios del GMS; los síntomas de depresión se abordaron con correlaciones policóricas y criterios de rotación. Posteriormente se realizó análisis bifactorial de confirmación en la cohorte de derivación. La aptitud del modelo se valoró con el estadístico chi al cuadrado, la raíz cuadrada de la media del error de aproximación (root mean squared error of approximation [RMSEA]), el índice de Tucker-Lewis (TLI, por su sigla en inglés) y el Comparative Fit Index (CFI).

Los valores no significativos de chi al cuadrado indican que el modelo es apropiado; sin embargo, debido a que esta prueba es muy sensible al tamaño de la muestra, los resultados se confirmaron con los procedimientos restantes. Los valores del TLI y CFI cercanos a 0.95 o más altos y de RMSEA cercanos a 0.06 o más bajos sugieren que los modelos son apropiados.

En un tercer paso se intentó mejorar la eficacia del modelo mediante el agregado de dominios individuales con índices de modificación (> 3.84) y por medio de la eliminación de los factores no significativos. En un cuarto paso, el modelo final se aplicó en la cohorte de validación con análisis confirmatorio bifactorial. De esta forma se identificaron dos factores, el factor general de depresión y el factor cognitivo/motivacional.

Como variables de confusión se consideraron el sexo, la edad, los años de educación, el consumo de alcohol y tabaco y la presencia de comorbilidades somáticas (antecedentes de enfermedad vascular o cerebral). Durante la entrevista se analizó la presencia subjetiva de trastornos de la memoria (percibidos o no como un problema). Las comparaciones estadísticas entre los pacientes que pudieron ser controlados durante el seguimiento (n = 1911) y aquellos que no pudieron ser valorados nuevamente (n = 1237) se realizaron con pruebas de la U de Mann-Whitney y de chi al cuadrado. Las mismas pruebas se aplicaron para comparar los pacientes que presentaron demencia (n = 93) durante el período de observación y aquellos que no tuvieron la enfermedad (n = 1818).

La relación entre el factor general de depresión y el factor cognitivo/motivacional y la incidencia de demencia se evaluó con análisis de regresión logística; los modelos se repitieron en el subgrupo de enfermos sin depresión.

► Resultados

La población basal estuvo integrada por 3148 sujetos sin demencia y con función cognitiva basal normal; 1911 pacientes realizaron el seguimiento y se incluyeron en los análisis de demencia. De ellos, 93 enfermos presentaron demencia; estos fueron significativamente mayores, tuvieron nivel educativo más bajo y presentaron más alteraciones subjetivas de la memoria y más depresión basal.

En los análisis de regresión logística en la totalidad de la muestra (n = 1911), el factor general de depresión se asoció significativamente con la aparición de demencia, luego de considerar las variables de confusión: factor cognitivo/motivacional, edad, sexo, nivel educativo, consumo de alcohol, tabaquismo, presencia de enfermedad vascular o de enfermedad cerebral y presencia de trastornos subjetivos de la memoria (odds ratio [OR] = 1.48; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.14 a 1.92). El factor cognitivo/motivacional no se asoció, de manera significativa, con la aparición de demencia (OR = 1.05; IC 95%: 0.75 a 1.47).

En total, 1725 de los 1911 pacientes incluidos en el seguimiento no mostraron depresión en la valoración inicial y 73 presentaron demencia durante el período de observación. En los análisis de regresión logística, con los 1725 pacientes sin depresión al inicio del estudio, el factor general de depresión no se correlacionó sustancialmente con la demencia, en tanto que el factor cognitivo/motivacional predijo fuertemente la aparición de demencia durante el seguimiento (OR = 1.53; IC 95%: 1.03 a 2.28), luego de considerar los diversos factores de confusión: factor general de depresión, edad, sexo, nivel educativo, consumo de alcohol y tabaco, enfermedad vascular y enfermedad cerebral.

El significado estadístico, sin embargo, desapareció luego del ajuste adicional según la presencia de trastornos subjetivos de la memoria (OR = 1.41; IC 95%: 0.94 a 2.13). El factor general de depresión no predijo la demencia, en las personas de edad avanzada sin depresión (OR = 1.15; IC 95%: 0.80 a 1.66).

► Discusión

En el presente estudio, mediante la aplicación de análisis bifactorial exploratorio y confirmatorio se identificó un factor general de depresión y un factor cognitivo/motivacional, sin interacciones entre sí. De esta manera fue posible distinguir la variabilidad esencialmente atribuible a los síntomas depresivos y aquella vinculada con otras etiologías (trastornos cognitivos o factor cognitivo/motivacional).

En la cohorte de 1911 sujetos de edad avanzada de la población general, el factor general de depresión, pero no el factor cognitivo/motivacional, se asoció fuertemente con la aparición de demencia a los tres años; la observación sugiere que la depresión y su gravedad se asocian con el riesgo de aparición de demencia. De hecho, en diversos estudios anteriores, los síntomas afectivos se asociaron con la declinación cognitiva y la demencia, por diversos mecanismos, entre los que se destaca el daño neuronal asociado con las manifestaciones afectivas.

La depresión se vincula con enfermedad vascular, mayor síntesis de corticoides, depósito de beta amiloide y ovillos neurofibrilares; asimismo, en un estudio, la depresión se acompañó de menor síntesis de factor neurotrófico cerebral. En este escenario, el tratamiento adecuado de la depresión podría reducir el riesgo de aparición de demencia.

En la población de sujetos de edad avanzada sin depresión, el factor general de depresión no predijo la demencia, algo que sí ocurrió con el factor cognitivo/motivacional. En numerosos trabajos anteriores, los síntomas cognitivos (problemas para la concentración y pérdida de energía e interés) se correlacionaron con la demencia. Sin embargo, en los modelos finales con ajuste según los trastornos subjetivos de la memoria, la asociación dejó de ser estadísticamente significativa.

En opinión de los expertos, en ausencia de síntomas vinculados con el estado de ánimo, el factor cognitivo y motivacional podría reflejar el inicio del deterioro cognitivo, atribuible a la enfermedad neurodegenerativa precoz. Los hallazgos en conjunto confirman la heterogeneidad de la depresión, un factor que no ha sido tenido en cuenta en los estudios que evaluaron las asociaciones entre la depresión y la demencia.

En conclusión de los investigadores, los resultados observados sugieren que la depresión es una entidad heterogénea; el riesgo incrementado de demencia en asociación con la depresión tampoco sería homogéneo. En las personas de edad avanzada de la población general, la depresión y su gravedad aumentan el riesgo de demencia. Sin embargo, en ausencia de depresión y de síntomas relacionados con el eestado de ánimo, las manifestaciones cognitivas/motivacionales incrementan la probabilidad de aparición de demencia.

Esta heterogeneidad debe ser especialmente tenida en cuenta cuando se analizan las interacciones complejas entre la depresión y la demencia, ya que dicha heterogeneidad podría reflejar vías subyacentes diferentes, involucradas en la fisiopatogenia de la demencia.

En los estudios futuros se deberían aplicar análisis bifactoriales para comprender si la dimensión general de depresión y una o más dimensiones sintomáticas depresivas no correlacionadas se asocian, de manera diferencial, con los posibles mecanismos que explican la relación entre la demencia y la depresión. En este escenario, los profesionales deben comprender que la depresión es una entidad heterogénea y que los distintos perfiles de síntomas depresivos merecen abordajes particulares.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica