► Introducción y objetivos

La función de la British Association for Psychopharmacology (BAP) se vincula con la investigación y la educación sobre psicofarmacología mediante la organización de convenciones científicas y el fomento de la investigación, la enseñanza y la publicación de los resultados de las investigaciones. Asimismo, la BAP se ocupa de brindar información y recomendaciones acerca de cuestiones relevantes del campo de la psicofarmacología tanto al público en general como a los profesionales de la salud. En este contexto se publicaron diferentes recomendaciones integrales, concisas y aplicables para el tratamiento farmacológico de los pacientes psiquiátricos.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar las recomendaciones elaboradas por la BAP para el tratamiento antidepresivo de los pacientes con trastornos depresivos y actualizar las recomendaciones sobre la base de la información obtenida recientemente.

► Métodos

En 2012 se llevó a cabo un consenso auspiciado por la BAP del cual participaron expertos en depresión y tratamiento antidepresivo. Cada tema incluyó presentaciones en las cuales se destacaron los resultados obtenidos en estudios aleatorizados y controlados y revisiones sistemáticas, seguidas por la discusión sobre la calidad de la información y sus implicancias. Luego, los autores evaluaron una revisión efectuada en 2008 y coincidieron en la importancia de incorporar los nuevos datos de acuerdo con la calidad de la información disponible. La versión final de las recomendaciones actualizadas fue elaborada mediante la participación de diferentes profesionales interesados en el tema.

► Recomendaciones

♦ Diagnóstico, detección y aplicación del tratamiento

La depresión es una enfermedad habitual y recurrente cuya frecuencia es casi del doble en las mujeres en comparación con los hombres. Esta enfermedad es una causa de morbilidad y aumento de la mortalidad y, en muchos casos, se asocia con otros trastornos psiquiátricos y enfermedades físicas.

El diagnóstico de la depresión mayor debe efectuarse en concordancia con los criterios incluidos en el DSM-5, es decir, en presencia de cinco o más síntomas depresivos. Es importante evaluar la duración y la gravedad de dicho cuadro. En cuanto a la gravedad, la depresión puede ser subclínica, es decir que no se cumplen los criterios diagnósticos: leve, moderada o grave. No se recomienda la detección sistemática de la depresión mediante preguntas o cuestionarios aislados en el ámbito de la atención primaria, aun en pacientes con un riesgo elevado de padecer la enfermedad.

De hecho, la detección sistemática debería considerarse únicamente en el contexto de una atención integral del paciente. Los profesionales deben evaluar la presencia de depresión en individuos de alto riesgo, como por ejemplo ante el antecedente de la enfermedad o la presencia de factores de riesgo. Es fundamental la evaluación habitual del antecedente de hipomanía, manía, cuadros mixtos o síntomas psicóticos en pacientes con depresión.

El tratamiento de los enfermos con depresión mayor en el ámbito de la atención primaria debe ser integral con el fin de aumentar la probabilidad de mejoría. Ante el uso de antidepresivos, es fundamental pautar consultas de seguimiento, evaluar la gravedad de la depresión en forma habitual, favorecer el cumplimiento del tratamiento, evaluar los síntomas mediante herramientas estandarizadas y asegurar el acceso a servicios especializados en caso de necesidad.

La derivación a servicios de psiquiatría debería tener lugar en presencia de riesgo de suicidio, daño a terceros o disminución grave del autocuidado, ante la observación de síntomas psicóticos, ante la sospecha de bipolaridad o si la depresión tiene lugar en niños y adolescentes. Además, la interconsulta o la derivación al psiquiatra resulta apropiada si el médico generalista considera que no cuenta con la experiencia suficiente para llevar a cabo el tratamiento y si el resultado del tratamiento no es el esperado. El tratamiento en el ámbito especializado debería ser integral, mediante la aplicación de recomendaciones fundamentadas y herramientas estandarizadas de evaluación.

♦ Tratamiento agudo

A la hora de administrar antidepresivos debe evaluarse en primer lugar la duración, la gravedad y el perfil de los síntomas depresivos. Las drogas antidepresivas constituyen la primera elección en pacientes con depresión mayor moderada o grave o con cuadros depresivos de más de dos años de duración sin importar el grado de gravedad. También pueden administrarse antidepresivos en pacientes con depresión mayor leve de duración breve ante el antecedente de depresión recurrente moderada a grave o si el cuadro tiene una duración mayor de dos a tres meses.

No se recomienda el uso de antidepresivos como primera opción en sujetos adultos con depresión subclínica breve. En cuanto a los niños y adolescentes, la administración de antidepresivos es aceptable en presencia de depresión mayor cuando no se registró una respuesta adecuada a otro tratamiento, cuando la depresión es grave o si existe el antecedente de depresión recurrente moderada a grave. Ante la ausencia de uso de antidepresivos, el tratamiento debería incluir un seguimiento estructurado y una evaluación activa del cuadro clínico.

Las estrategias alternativas a aplicar para el tratamiento agudo de las personas que no reciben drogas antidepresivas incluyen la terapia psicológica y conductual. La terapia cognitivo conductual (TCC), la activación conductual y la psicoterapia interpersonal son alternativas del tratamiento antidepresivo agudo que pueden aplicarse en pacientes con depresión mayor leve a moderada. La TCC es recomendada en pacientes con depresión recurrente que sólo reciben tratamiento psicológico.

En caso de depresión mayor grave no se recomienda aplicar únicamente un abordaje psicoterapéutico, aunque debería agregarse la TCC o la activación conductual al tratamiento antidepresivo. En ancianos con depresión mayor se considera que la psicoterapia tiene una magnitud de efecto superior en comparación con los antidepresivos. Los pacientes que presenten una disfunción ejecutiva considerable pueden beneficiarse especialmente mediante la terapia de resolución de problemas.

En niños y adolescentes que no responden al tratamiento inicial de apoyo puede optarse por la TCC o la terapia interpersonal. No se recomienda combinar estrategias farmacológicas y no farmacológicas en forma rutinaria como primera opción para los adolescentes con depresión. Las estrategias de autoayuda no son recomendables como primera opción en individuos con depresión, sino que pueden resultar útiles en pacientes con un buen nivel de motivación que presentan depresión mayor leve o moderada o en combinación con las drogas antidepresivas. El ejercicio físico tampoco es una alternativa del tratamiento antidepresivo en pacientes con depresión mayor sino que puede considerarse como estrategia adyuvante.

Las terapias físicas incluyen la terapia electroconvulsiva (TEC), la estimulación transcraneal por corriente directa, la estimulación magnética transcraneal repetitiva y la estimulación del nervio vago. La TEC es una estrategia de primera línea en situaciones de urgencia o emergencia, aunque también puede aplicarse cuando los pacientes no pueden recibir un abordaje de primera línea. Siempre deben analizarse los riesgos y los beneficios de la terapia y, en lo posible, aplicar una farmacoterapia de continuación con el fin de disminuir el riesgo de recaídas o recurrencias.

El resto de las terapias físicas no se consideran de primera línea en pacientes con depresión. Otros tratamientos incluyen el uso de extracto de hierba de San Juan, ácidos grasos omega 3, S-adenosil metionina, folatos o L-metilfolatos. Mientras que la hierba de San Juan puede emplearse en ausencia de respuesta a otros tratamientos en pacientes con cuados leves a moderados, el resto de los compuestos no se recomiendan para la monoterapia de los pacientes con depresión mayor.

La elección de la droga antidepresiva debe tener lugar de acuerdo con los requerimientos de los pacientes y el perfil de seguridad y tolerabilidad de los compuestos. Las drogas de primera línea son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y otros antidepresivos de los más nuevos. Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoamino oxidasa solo se considerarán en ausencia de respuesta adecuada a los antidepresivos de primera línea. la clomipramina, la venlafaxina, el escitalopram, la sertralina, la amitriptilina y la mirtazapina son drogas a considerar cuando la maximización de la eficacia es fundamental. Los pacientes con síntomas psicóticos deberían recibir una combinación de antidepresivos y antipsicóticos.

Desde el punto de vista de la práctica clínica, los pacientes que reciben tratamiento antidepresivo agudo deberían ser evaluados cada una a dos semanas y recibir educación sobre la naturaleza de la depresión, la posibilidad de empeoramiento sintomático y los riesgos y beneficios potenciales del tratamiento. En cada consulta es importante analizar la respuesta, el cumplimiento, los efectos adversos y el riesgo de suicidio. La ausencia de mejorías significativas luego de dos a cuatro semanas de tratamiento reduce en forma notoria la probabilidad de respuesta posterior. No obstante, los pacientes ancianos pueden demorar más tiempo en responder al tratamiento.

♦ Manejo del paciente con respuesta inadecuada al tratamiento antidepresivo

Ante la falta de respuesta al tratamiento antidepresivo se recomienda evaluar la eficacia y el riesgo de administrar cada alternativa disponible según la gravedad, el riesgo, el nivel de resistencia y los tratamientos recibidos con anterioridad. La dosis adecuada y el cumplimiento terapéutico también son cuestiones a evaluar, al igual que la reevaluación del diagnóstico y la existencia de factores sociales que favorezcan el mantenimiento de la depresión. El tratamiento con dosis adecuadas de antidepresivos debe continuarse durante al menos cuatro semanas con el fin de evaluar la eficacia. En ausencia de mejoría una vez cumplido ese plazo deberá considerarse una alternativa terapéutica, aunque en algunos casos puede ser necesario aguardar un período más prolongado.

Luego de seis a ocho semanas de tratamiento adecuado, si la mejoría es considerable se recomienda continuar el mismo esquema. En cambio, si la mejoría es mínima se recomienda aplicar una alternativa terapéutica. En este caso puede optarse por el aumento de la dosis, siempre que el perfil de tolerabilidad sea adecuado y se haya observado cierto nivel de mejoría.

Otra estrategia a considerar es el cambio de antidepresivo, especialmente si existen efectos adversos que limitan el aumento de la dosis. En primer lugar es aconsejable reemplazar el antidepresivo por otro de la misma clase. Ante la falta de respuesta ante el tratamiento con más de una droga de la misma clase, se recomienda administrar un compuesto de otra clase. Si no se observó respuesta a los ISRS, puede optarse por la venlafaxina. En ausencia de indicaciones alternativas se considerará el tratamiento con drogas con un nivel superior de eficacia como la clomipramina, la venlafaxina en dosis de 150 mg o mayores, el escitalopram en dosis de 20 mg, la sertralina, la amitriptilina o la mirtazapina.

La complementación del tratamiento con un segundo fármaco debe considerarse ante la respuesta inadecuada al antidepresivo, en presencia de un buen nivel de tolerabilidad y cuando el cambio de droga no resultó útil. La quetiapina, el aripiprazol y el litio son drogas de primera línea para complementar el tratamiento antidepresivo. Otras drogas que pueden ser útiles incluyen la risperidona, la olanzapina, la triyodotironina o la mirtazapina. Finalmente, se mencionan el bupropión, la buspirona, la lamotrigina y el triptófano, entre otros fármacos.

Las opciones de psicoterapia que pueden agregarse al tratamiento antidepresivo incluyen la TCC u otras estrategias psicológicas o conductuales con eficacia conocida. En cuanto a las terapias físicas, se menciona la terapia electroconvulsiva, la estimulación transcraneal con corriente directa, la estimulación magnética transcraneal repetitiva, la estimulación del nervio vago, la estimulación cerebral profunda y la neurocirugía ablativa. De todos modos, no se cuenta con experiencia suficiente sobre la aplicación de la mayoría de las terapias físicas.

♦ Prevención de recaídas, tratamiento de las recaídas y discontinuación del tratamiento

El riesgo de recaídas luego de un episodio depresivo es elevado, especialmente durante los primeros meses de evolución. Los factores de riesgo de recaídas más importantes incluyen los síntomas residuales, la cantidad de episodios depresivos previos, la gravedad, la duración y la resistencia al tratamiento durante el último episodio. Si el riesgo de recaídas es bajo, la continuidad del tratamiento agudo deberá tener lugar durante seis a nueve meses luego de la remisión completa. Ante un aumento del riesgo de recaídas, la duración será mayor. Si dicho riesgo es elevado, se administrará tratamiento durante al menos dos años.

En presencia de recaídas durante la terapia de continuación, se recomienda evaluar la dosis y el cumplimiento del tratamiento y reevaluar el diagnóstico y los factores sociales que favorezcan el cuadro clínico. Si se habían suspendido los antidepresivos, se recomienda reiniciarlos en dosis adecuadas. También puede ser necesario aumentar la dosis o modificar el esquema terapéutico de acuerdo con las pautas ya mencionadas. A la hora de interrumpir el tratamiento debe evaluarse la aparición de síntomas de discontinuación y el riesgo de recaídas.

♦ Consideraciones especiales

Existen factores relacionados con la edad que pueden influir sobre el tratamiento antidepresivo, como el aumento de la incidencia de autoagresión en adolescentes y adultos jóvenes y la escasa diferencia entre el tratamiento activo y el placebo en niños y adolescentes. Asimismo, se destaca la disminución de la tolerabilidad y el riesgo elevado de recaídas en ancianos con comorbilidades. Los autores destacan que no se cuenta con información adecuada sobre el tratamiento de los niños, adolescentes y ancianos con depresión. En dichos casos, generalmente se aplica la información obtenida en estudios efectuados en adultos.

La presencia de comorbilidades graves o asociadas con dolor disminuye la respuesta a los antidepresivos y aumenta el riesgo de recaídas. Además, los pacientes que presentan comorbilidades tienen un riesgo elevado de interacciones farmacológicas que deben ser tenidas en cuenta por el profesional. También es importante evaluar la interacción potencial entre las enfermedades médicas y los efectos adversos del tratamiento antidepresivo. La elección del antidepresivo a administrar deberá tener lugar según los efectos potenciales sobre las enfermedades comórbidas.

► Conclusión

De acuerdo con la información evaluada sobre las recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con depresión mayor, no se cuenta con grandes cambios frente a la información disponible en 2008. Si bien existen dos nuevos antidepresivos, la agomelatina y la vortioxetina, su eficacia se vincularía al menos parcialmente con la actividad serotoninérgica. Esto es un factor en común con la mayoría de las drogas antidepresivas disponibles. Uno de los avances destacables es la obtención de información sobre la utilidad de los antipsicóticos atípicos en pacientes que no responden al tratamiento antidepresivo. También se destaca el alivio rápido de la depresión asociado con el uso de ketamina en pacientes con resistencia al tratamiento, aunque éste es un hallazgo teórico que requiere más investigaciones.

Otros campos en los cuales se avanzó desde 2008 incluyen el manejo de determinados eventos adversos a largo plazo y la prescripción de drogas a los ancianos y a los adolescentes. En cambio, aún es necesario contar con más información sobre el tratamiento de los pacientes con estados afectivos mixtos o cuadros bipolares leves. La resistencia al tratamiento es una cuestión poco comprendida hasta el momento, aunque el tema más preocupante es la falta de tratamiento en numerosos casos de depresión. Los autores esperan que las recomendaciones sean de utilidad para favorecer el tratamiento de todos los pacientes con cuadros depresivos.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica