► Introducción y objetivos

Se estima que unos 15.7 millones de adultos estadounidenses padecieron trastorno depresivo mayor (TDM) el último año. Esta enfermedad representa un problema significativo a nivel de la salud pública, es discapacitante y se asocia con un nivel considerable de morbilidad y mortalidad. La disfunción generada por el TDM generalmente es mayor frente a la observada en pacientes con otras enfermedades.

Las mujeres presentan un riesgo doble de padecer TDM en comparación con los hombres. Además, la gravedad del TDM y la carga que la enfermedad representa es mayor en las mujeres en comparación con los hombres. La depresión en las mujeres limita en mayor medida la función física, en tanto que en los hombres se observan más limitaciones del desempeño social.

El tratamiento de los pacientes con TDM debe ser eficaz con el fin de lograr la remisión sintomática y mejorar su desempeño. No obstante, la información al respecto es limitada. De acuerdo con los datos disponibles, solo el 51.7% de las personas con depresión reciben tratamiento. De ellas, menos de la mitad alcanza una mejoría sintomática significativa.

Esto puede deberse a que los síntomas son inespecíficos y el curso de la enfermedad es variable. Además, se discute la mejor forma de definir los subtipos de depresión. Los subtipos de depresión se definen según el patrón sintomático, aunque la utilidad de dicha clasificación no es clara.

No obstante, tener en cuenta el subtipo de depresión resulta útil para definir el abordaje terapéutico. Esto no es simple, ya que los síntomas pueden variar durante el curso longitudinal de la enfermedad.

La información sobre la aplicación de estrategias para mejorar el desempeño de los pacientes con TDM es limitada y poco clara. Si bien la depresión afecta el desempeño de manera considerable, los estudios sobre su mejoría ante la administración de antidepresivos son escasos.

En general, el desempeño es considerado un parámetro secundario para detectar las diferencias entre los tratamientos, aunque constituya un criterio para el diagnóstico de depresión mayor y se recomiende evaluarlo como parte del seguimiento terapéutico. La comprensión de la asociación entre el deterioro funcional y la transición entre los diferentes subtipos de depresión puede lograrse mediante un análisis de transición latente (LTA [latent transition analysis]). Esto es importante ya que influye sobre el tratamiento.

En el presente estudio se aplicó un LTA con el fin de evaluar las diferencias del nivel de disfunción entre los subtipos de depresión latente en mujeres incluidas en el estudio Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D).

Los autores definieron la asociación entre la disfunción y los subtipos de TDM y caracterizaron los cambios de los subtipos de depresión luego de 12 semanas de tratamiento con citalopram de acuerdo con el nivel inicial de disfunción.

► Pacientes y métodos

Los autores utilizaron la información correspondiente a 755 mujeres participantes del estudio clínico STAR*D, realizado con el fin de evaluar la eficacia de diferentes tratamientos en pacientes con depresión mayor moderada a grave sin síntomas psicóticos. Los participantes recibieron citalopram durante un período de hasta 14 semanas.

El 28% de los pacientes que presentaban un puntaje mayor o igual a 14 en la Hamilton Rating Scale of Depression (HRSD) y fueron evaluados al menos una vez durante el período de seguimiento alcanzaron la remisión de acuerdo con el puntaje de dicha escala (7 puntos o menos). Además, el 33% de los pacientes presentaron remisión, de acuerdo con los resultados del Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS-SR16). Los participantes también fueron evaluados mediante la Work and Social Adjustment Scale (WSAS).

La aplicación del QIDS-SR16 permitió evaluar el subtipo de depresión latente y la gravedad del cuadro depresivo. Asimismo, la consideración de ciertos ítems del cuestionario permitió observar los cambios del peso corporal y del apetito. La disfunción asociada con la depresión fue evaluada mediante la WSAS, una escala autoaplicada que incluye ítems relacionados con el desempeño laboral, doméstico, social, recreativo e interpersonal.

El análisis estadístico se llevó a cabo en dos partes e incluyó la caracterización de la muestra según el nivel inicial de disfunción y las diferencias relacionadas con el subtipo de depresión latente de acuerdo con el nivel inicial de disfunción. Luego, se evaluó la asociación entre la disfunción inicial y la depresión. La realización de un LTA permitió estimar la prevalencia de cada subtipo de depresión y la probabilidad de transición según el nivel de disfunción.

► Resultados

De acuerdo con las evaluaciones realizadas mediante la WSAS, el 69% de las mujeres presentaban disfunción grave al inicio del estudio. Dicha disfunción se asoció con una probabilidad mayor de depresión temprana y grave, disfunción mental y física, y alteración de la calidad de vida.

La comorbilidad psiquiátrica fue frecuente en ambos grupos, aunque las mujeres con disfunción grave presentaron una probabilidad superior de comorbilidad con el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno por estrés postraumático, la bulimia, la fobia social, la psicosis, la agorafobia y el uso indebido de sustancias.

La mayoría de las participantes presentaban trastornos del sueño, fatiga y alteración del estado de ánimo al inicio del estudio STAR*D. Tanto el insomnio de conciliación como la tristeza, la disminución del apetito, los cambios del peso corporal, los trastornos de la concentración, la fatiga, la disminución del interés, el retraso psicomotor y la agitación fueron más frecuentes entre las mujeres con disfunción grave.

El modelo aplicado permitió observar que las mujeres con un funcionamiento normal o con disfunción significativa al inicio del estudio presentarondepresión leve, depresión moderada, depresión grave con aumento del apetito, y depresión grave con insomnio.

A las 12 semanas se observaron los subtipos con resolución sintomática, insomnio nocturno leve y depresión moderada. Tanto el insomnio por despertar precoz como la tristeza fueron los únicos síntomas observados entre las pacientes con diferentes subtipos de depresión en la semana 12 de seguimiento, con excepción de aquellas que presentaron la resolución sintomática.

La depresión leve, moderada y grave con insomnio fueron los subtipos más prevalentes al inicio del estudio y se observaron en el 31% al 32% de las mujeres. La depresión grave con aumento del apetito fue el subtipo menos frecuente al inicio del estudio (5%). El 67% de las pacientes presentaron una probabilidad considerable de resolución sintomática luego del tratamiento.

En el 8% de los casos se observó un subtipo de depresión moderada al inicio del estudio; dichas pacientes presentaron resolución sintomática a las 12 semanas de seguimiento. En cambio, la probabilidad de resolución sintomática fue menor entre las pacientes con depresión grave con insomnio, quienes presentaron un riesgo mayor de padecer diferentes tipos de insomnio a las 12 semanas.

Entre las mujeres con disfunción grave se observaron los subtipos de depresión moderada, y grave, con disminución o aumento del apetito, o con agitación psicomotora. Luego de 12 semanas, los subtipos de depresión observados en dicho grupo fueron los cuadros combinados con insomnio y trastornos psicomotores. Todos los subtipos de depresión se asociaron con insomnio, tristeza y fatiga al inicio del estudio.

La depresión grave con disminución del apetito fue la más frecuente (36%) al inicio del estudio entre las mujeres con disfunción grave. En cambio, el subtipo de depresión grave con agitación psicomotora fue el menos prevalente (12%) y se asoció con una probabilidad baja de transición hacia la resolución sintomática y con una probabilidad elevada de insomnio a las 12 semanas de seguimiento.

La depresión moderada se asoció con una probabilidad del 86% de transición hacia la resolución sintomática. Las mujeres con depresión combinada con cambios del apetito fueron las únicas que presentaron probabilidades de padecer subtipos graves con trastornos psicomotores a las 12 semanas. La depresión grave con disminución o aumento del apetito se asoció con un 13% o 5% de probabilidades de evolución hacia un cuadro grave con trastornos psicomotores, respectivamente.

► Discusión

La disfunción más grave se asoció con una frecuencia superior de comorbilidad con los trastornos de ansiedad y de disminución de la calidad de vida

De acuerdo con el nivel inicial de disfunción observado entre las pacientes evaluadas, el tipo de depresión difirió según el nivel de disfunción. Dicha disfunción influyó sobre el tipo de depresión observado durante el seguimiento. La disfunción significativa se asoció con cuadros depresivos más graves en comparación con lo observado en mujeres con niveles menores de disfunción.

Si bien el tipo de depresión observado entre las mujeres con disfunción fue similar, la disfunción más grave se asoció con un cuadro depresivo también más grave. La gravedad sintomática se asoció con una modificación del apetito y del desempeño psicomotor, en tanto que la disfunción menos acentuada se asoció con un aumento del apetito y del insomnio.

La prevalencia de los subtipos de depresión difirió según el desempeño de los pacientes. En este sentido, la cantidad de mujeres con disfunción grave fue significativamente superior al evaluar el subtipo de depresión grave con aumento del apetito. Además, las mujeres con limitaciones funcionales graves al inicio del estudio presentaron una probabilidad menor de evolucionar hacia un subtipo de depresión asociado con menos síntomas.

Como era de esperar, la depresión latente entre las pacientes con disfunción grave se asoció con más síntomas depresivos más acentuados en comparación con lo observado en pacientes con niveles menores de disfunción. Además, la disfunción más grave se asoció con una frecuencia superior de comorbilidad con los trastornos de ansiedad y de disminución de la calidad de vida. Tener en cuenta las consecuencias de las comorbilidades psiquiátricas resulta fundamental a la hora de planificar estrategias que permitan lograr la recuperación sintomática y funcional.

A la hora de evaluar los resultados obtenidos, deben considerarse algunas limitaciones. En primer lugar, el análisis fue post hoc. Además, los modelos aplicados no permitieron evaluar todos los correlatos conocidos de la disfunción en pacientes depresivos. El desempeño solo fue evaluado mediante la WSAS, aunque esta herramienta no es útil para valorar todos los aspectos posibles de la disfunción. Es necesario contar con más estudios que permitan evaluar otros dominios de desempeño.

► Conclusión

El nivel de disfunción observado en mujeres con depresión se asoció con la probabilidad de evolución hacia determinados subtipos de depresión. En consecuencia, las estrategias terapéuticas a aplicar en estas pacientes deben incluir la consideración de la gravedad de los síntomas y de la disfunción. De este modo es posible disminuir el nivel de discapacidad y la carga generada por la enfermedad.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica