| Introducción y objetivos |
La anhedonia es un síntoma asociado con el trastorno depresivo mayor (TDM) cuya resolución ante la administración de antidepresivos de primera línea es limitada. Esto indica la importancia de conocer los mecanismos implicados en la aparición del síntoma con el fin de crear estrategias terapéuticas más eficaces.
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En la actualidad se propone la existencia de dos tipos de anhedonia:
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De acuerdo con los resultados obtenidos en estudios anteriores, ante la aplicación de una prueba de recompensa probabilística, los individuos sanos presentan un sesgo de respuesta hacia las recompensas de mayor magnitud en comparación con las recompensas de menor magnitud.
En cambio, los pacientes con TDM presentan una disminución de dicho sesgo, o una afectación de la modulación del esfuerzo hacia la obtención de recompensas mayores. También se halló que el procesamiento de la recompensa motivacional se relaciona con la función dopaminérgica.
Lo antedicho permite suponer que la investigación del procesamiento de las recompensas motivacionales podría contribuir a esclarecer la fisiopatología de la anhedonia.
La realización de un estudio mediante resonancia magnética funcional (RMNf) indicó una asociación entre la activación del estriado y el anticipo de la obtención de ganancias económicas en individuos sanos. Asimismo, existiría una asociación entre la actividad del estriado ventral y la representación subjetiva de las recompensas.
La afectación de la codificación de las recompensas puede generar conductas maladaptativas. En pacientes con TDM, se observó una asociación entre la disminución del aprendizaje relacionado con las recompensas y la falta de respuesta al tratamiento.
El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar si los pacientes con TDM presentan una afectación de la codificación de la magnitud de la recompensa a nivel del estriado.
Con dicho fin, los autores evaluaron la activación neural durante la anticipación de diferentes recompensas monetarias.
Asimismo, se analizó la asociación entre la capacidad para codificar la magnitud de la recompensa y la respuesta al tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
| Pacientes y métodos |
El estudio fue realizado en 12 pacientes, evaluados al inicio del estudio y luego de 6 semanas de tratamiento con escitalopram (un ISRS) en dosis de 10 a 20 mg diarios. Las evaluaciones sistemáticas iniciales fueron realizadas mediante la MINI–International Psychiatric Structural Interview (MINI).
También se incluyeron 12 voluntarios sanos, sin antecedentes psiquiátricos.
Las herramientas de evaluación aplicadas en forma adicional incluyeron la 17-item Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD), el Beck Depression Inventory (BDI) y la versión en japonés del Adult Reading Test (JART).
Los participantes fueron evaluados mediante una prueba con incentivo monetario diferido. Durante ella se llevó a cabo una exploración mediante RMNf. En cada sesión, se presentó un indicio de la ganancia por obtener, o de la ausencia de esta última.
La prueba incluyó la probabilidad de obtener 5 montos diferentes. Luego, se aplicó una etapa de fijación caracterizada por la presentación de una cruz. Con posterioridad, los participantes fueron expuestos a una imagen durante un periodo breve de tiempo.
Para ganar la recompensa, los participantes debían presionar un botón antes de la desaparición de dicha imagen. Por último, se presentaron los resultados de la prueba, para luego continuar con una prueba subsiguiente.
La prueba se adaptó al desempeño de los participantes con el fin de lograr un índice de aciertos del 66%. Una vez finalizada la exploración mediante RMNf, los participantes fueron expuestos a 5 tipos de indicios. En este caso, se les solicitó que evaluaran la motivación generada por cada estímulo.
La información obtenida mediante la RMNf fue analizada con el programa SPM8. La aplicación de modelos lineales generales permitió el análisis de las activaciones asociadas con cada recompensa.
En segundo lugar, cada comparación fue evaluada mediante un análisis de efectos aleatorios, específico para cada una de las regiones de interés del estriado.
| Resultados |
Los pacientes con TDM presentaron una disminución de la sensibilidad a la recompensa
En comparación con el grupo control, los pacientes con TDM presentaron un puntaje significativamente superior ante la aplicación del BDI al inicio del estudio. La comparación de ambas evaluaciones indicó una disminución significativa del puntaje del BDI y de la HRSD.
Todos los participantes realizaron la prueba aplicada en forma adecuada. El índice de respuesta correcta fue aproximadamente del 66%, en coincidencia con lo esperado de acuerdo con el algoritmo aplicado.
El análisis del tiempo de reacción indicó un efecto significativo para la magnitud de la recompensa, así como una interacción entre el grupo y la magnitud de la recompensa. El efecto de la magnitud de la recompensa fue significativo en el grupo control. En cambio, no se observó un efecto importante en el grupo de pacientes con TDM.
La evaluación del esfuerzo subjetivo indicó un efecto significativo de la magnitud de la recompensa, en tanto que el efecto de grupo no fue significativo. El análisis post hoc indicó un efecto significativo de la magnitud de la recompensa únicamente en el grupo control.
Los resultados de la RMNf reflejaron una interacción significativa entre el grupo y la recompensa al evaluar la activación cerebral en 3 regiones de interés. El grupo no tuvo un efecto principal significativo. La evaluación de la información correspondiente a la conducta y a los resultados de la RMNf permite sugerir una disminución de la modulación de la respuesta ante recompensas de diferente magnitud en pacientes con TDM.
El cálculo inicial de la intensidad de la modulación motivacional como indicador de sensibilidad a la recompensa arrojó valores significativamente superiores para el grupo control correspondientes a las regiones del estriado ventral izquierdo y el putamen bilateral.
No se observaron diferencias significativas entre los grupos al considerar el tiempo de reacción. Tampoco se observaron diferencias significativas entre ambas oportunidades de evaluación entre los pacientes con TDM.
De acuerdo con los resultados obtenidos en los individuos sanos, la sensibilidad a la recompensa asociada con el esfuerzo subjetivo y la actividad del estriado se correlacionaron en forma positiva. En pacientes con TDM, la evaluación inicial indicó una correlación significativa entre el estriado ventral y el putamen izquierdo.
Durante la segunda evaluación, también se observó una correlación entre los parámetros asociados con la sensibilidad a la recompensa y la actividad del estriado.
Por último, los autores evaluaron la asociación entre la respuesta al tratamiento con ISRS y la modificación de la sensibilidad neural a la recompensa en pacientes con TDM. Sólo el estriado ventral se correlacionó en forma positiva y significativa. En cuanto al putamen, la correlación observada no fue estadísticamente significativa.
| Discusión |
De acuerdo con los resultados obtenidos, los pacientes con TDM presentan una disminución de la capacidad para modular el esfuerzo, la respuesta motora y la actividad estriatal ante la exposición a diferentes niveles de recompensa en comparación con los individuos sanos.
Tanto el estriado ventral izquierdo como el putamen bilateral interactuaron en forma significativa con la magnitud de la recompensa según el grupo considerado.
No obstante, los pacientes con TDM presentaron una disminución de la sensibilidad a la recompensa. El aumento de la sensibilidad a la recompensa observado entre ambas oportunidades de evaluación a nivel del estriado ventral izquierdo se correlacionó con la disminución de la gravedad de la depresión.
Los autores sugieren que los pacientes con TDM presentan anhedonia motivacional a nivel neural, reflejada en una disminución de la sensibilidad a la recompensa en el estriado ventral izquierdo y el putamen bilateral.
Ambas regiones tienen un nivel considerable de proyecciones dopaminérgicas. No obstante, el estriado ventral es importante en términos de motivación, en tanto que el putamen y el caudado se relacionan con la planificación motora y la ejecución de los movimientos.
Los resultados indicarían que la disminución de la sensibilidad a la recompensa a nivel del estriado ventral se asocia con la afectación de la representación del valor y que su recuperación coincide con la disminución de los síntomas depresivos.
En cambio, la disminución de la sensibilidad a la recompensa a nivel del putamen coincidiría con la disminución de la capacidad para ejecutar conductas motivadas por la representación de la recompensa. Es posible que el acoplamiento neuroconductual asociado con la regulación de la respuesta motivacional se recupere en forma lenta en pacientes con depresión que reciben un tratamiento.
La normalización de la ejecución de la respuesta es precedida por la normalización de la representación del valor de la recompensa, lo cual depende de la relación entre la recuperación del sistema de modulación de la respuesta y la acción del tratamiento.
Entre las limitaciones del presente estudio, los autores destacaron que la evaluación de los aspectos motivacionales de la anhedonia debería tener lugar mediante una prueba psicológica con el fin de corroborar la asociación entre la capacidad modulatoria neural y dicho síntoma.
En segundo lugar, los métodos empleados para evaluar las respuestas de interés fueron heterogéneos, lo cual podría haber afectado la fiabilidad de los resultados. En tercer lugar, el tratamiento farmacológico administrado podría haber influido sobre los resultados.
Finalmente, la cantidad de participantes fue escasa, lo cual constituye una limitación de importancia. Es necesario contar con estudios adicionales para obtener resultados concluyentes.
| Conclusión |
Los resultados obtenidos permiten indicar la existencia de un correlato neuroconductual asociado con la anhedonia en pacientes con TDM. Esto es importante en términos farmacoterapéuticos.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica