| Introducción y objetivos |
La depresión es una enfermedad psiquiátrica que genera un nivel considerable de discapacidad y tiene un costo económico significativo. En consecuencia, resulta importante optimizar los recursos para el tratamiento de los pacientes con depresión.
Los antidepresivos son las drogas más empleadas en pacientes con trastorno depresivo mayor. No obstante, se discute su eficacia ya que los efectos a corto plazo son moderados, en tanto que la eficacia y la seguridad a largo plazo no son estudiadas con frecuencia.
Por lo tanto, es importante contar con nuevos abordajes terapéuticos, aunque esto no resulta simple debido a que el mecanismo de acción de los antidepresivos no es conocido en profundidad. En la práctica clínica existen numerosos antidepresivos, con lo cual se necesita información que ayude a los médicos a escoger la droga a administrar.
En el presente estudio se llevó a cabo una revisión sistemática y metanálisis en red con el objetivo de comparar los diferentes antidepresivos disponibles para el tratamiento agudo de los pacientes adultos con trastorno depresivo mayor unipolar.
| Métodos |
Los autores realizaron una búsqueda de estudios en las bases de datos Cochrane Central Register of Controlled Trials, CINAHL, Embase, LILACS, Medline, Medline In-Process, PsycINFO, AMED, UK National Research Register y PSYNDEX.
También se llevaron a cabo búsquedas manuales. Se seleccionaron estudios a doble ciego, aleatorizados y controlados en los cuales se comparó la monoterapia aguda con un antidepresivo frente a otro antidepresivo o con placebo por vía oral, en pacientes adultos con trastorno depresivo mayor.
Los antidepresivos considerados fueron todos los de segunda generación aprobados para dicha indicación: agomelatina, bupropion, citalopram, desvenlafaxina, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, levomilnaciprán, milnaciprán, mirtazapina, paroxetina, reboxetina, sertralina, venlafaxina, vilazodona y vortioxetina. También se incluyeron los antidepresivos tricíclicos amitriptilina y clomipramina, así como la trazodona y la nefazodona.
Los parámetros principales de evaluación fueron la eficacia y la aceptabilidad del tratamiento. La eficacia se evaluó en términos de índice de respuesta, en tanto que la aceptabilidad fue evaluada de acuerdo con la proporción de pacientes que interrumpieron el tratamiento, sin importar la causa.
En segundo lugar, los autores evaluaron los puntajes obtenidos en las escalas de evaluación de la depresión, los índices de remisión y la proporción de pacientes que interrumpieron el tratamiento debido a la aparición de eventos adversos. Los datos obtenidos fueron evaluados mediante un metanálisis en red. Este método permite estimar la eficacia relativa de las drogas y evaluar la información en forma resumida y completa.
| Resultados |
La búsqueda efectuada resultó en la inclusión de 522 estudios, en los cuales se compararon 21 drogas o placebo. La cantidad promedio de participantes incluida en cada estudio fue 224. Un total de 87 052 participantes fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir un tratamiento activo, en tanto que 29 425 participantes recibieron placebo.
La media de edad fue 44 años y el 62.3% era de sexo femenino. El tratamiento agudo tuvo una duración media de 8 semanas. La mayoría de los estudios fueron multicéntricos e incluyeron pacientes ambulatorios. En general, los enfermos presentaban depresión mayor moderada a grave. El puntaje promedio inicial en la Hamilton Depression Rating Scale 17-item (HAMD17) fue 25.7, de acuerdo con la información aportada por el 89% de los estudios.
Todas las drogas fueron comparadas con el placebo en al menos un estudio, con excepción del milnaciprán. El levomilnaciprán fue el único fármaco no comparado en forma directa con al menos otra droga activa. Los resultados del análisis efectuado indicaron que todas las drogas tuvieron un nivel mayor de eficacia, en comparación con el placebo.
En cuanto a la aceptabilidad, la agomelatina y la fluoxetina se asociaron con un nivel más bajo de abandono del tratamiento, en comparación con el placebo, en tanto que la clomipramina fue menos ventajosa que el placebo en este sentido.
Todos los fármacos se asociaron con un nivel mayor de interrupción del tratamiento debido a la aparición de eventos adversos, en comparación con el placebo. El 9% de los estudios presentó un riesgo elevado de sesgos, en tanto que dicho riesgo fue moderado y bajo en el 73% y 18% de los trabajos, respectivamente.
La agomelatina, la amitriptilina, el escitalopram, la mirtazapina, la paroxetina, la venlafaxina y la vortioxetina fueron más eficaces frente a otros antidepresivos ante la realización de comparaciones directas. En cambio, la fluoxetina, la fluvoxamina, la reboxetina y la trazodona fueron los antidepresivos menos eficaces.
En cuanto a la aceptabilidad, la agomelatina, el citalopram, el escitalopram, la fluoxetina, la sertralina y la vortioxetina fueron mejor toleradas que otros antidepresivos. Por su parte, la amitriptilina, la clomipramina, la duloxetina, la fluvoxamina, la reboxetina, la trazodona y la venlafaxina fueron las drogas asociadas con los índices de abandono del tratamiento más elevados.
El análisis de los parámetros secundarios de evaluación arrojó resultados similares en comparación con lo observado en el análisis principal de eficacia. Los efectos relativos del tratamiento, en términos de eficacia y aceptabilidad, fueron variados.
La mayoría de las comparaciones que incluyeron a la agomelatina, el escitalopram, el citalopram y la mirtazapina arrojaron resultados moderados. En cambio, las comparaciones que incluyeron a la vortioxetina, la nefazadona, la clomipramina, el bupropion y la amitriptilina arrojaron valores bajos o muy bajos. La realización de un análisis de sensibilidad obtuvo resultados similares a los obtenidos en primera instancia.
| Discusión |
Los resultados obtenidos permiten indicar que todos los antidepresivos incluidos en el metanálisis presentaron un nivel superior de eficacia, en comparación con el placebo, al ser empleados para el tratamiento de los pacientes adultos con depresión mayor.
La magnitud de efecto fue, en general, moderada. No obstante, ciertos antidepresivos como el escitalopram, la sertralina y la mirtazapina, brindaron una respuesta superior y un índice de discontinuación inferior en comparación con las demás drogas.
Por el contrario, la eficacia y la aceptabilidad de otros antidepresivos, como la reboxetina y la fluvoxamina, fueron relativamente bajas.
En general, no se observaron diferencias significativas entre los antidepresivos al considerar toda la información disponible. La diversidad entre los fármacos fue mayor al tener en cuenta las comparaciones directas entre las drogas y menor según lo hallado en los estudios controlados con placebo. Debe tenerse en cuenta que el efecto antidepresivo solo se observa luego de varias semanas de tratamiento.
En consecuencia, la respuesta registrada entre los pacientes que interrumpieron el tratamiento en forma prematura fue inferior en comparación con la respuesta obtenida entre los pacientes que continuaron el tratamiento por más tiempo. Es posible que el resultado final observado sea una subestimación de la eficacia real de los fármacos. También es posible que hayan existido sesgos de publicación.
Los resultados observados no indicaron una asociación entre la financiación por parte de la industria farmacéutica y los hallazgos obtenidos en términos de respuesta y aceptabilidad del tratamiento. También se destaca que la respuesta a las drogas fue mayor cuando se trató de compuestos nuevos o tratamientos experimentales. Este efecto relacionado con la novedad que representa un tratamiento tiene lugar cuando un fármaco es percibido como más eficaz y mejor tolerado.
Entre las limitaciones del presente estudio, los autores destacaron que muchos de los trabajos incluidos no aportaron información completa sobre la metodología aplicada. Esto afecta la interpretación de los resultados. Tampoco se contó con información suficiente sobre la evaluación del riesgo de sesgos ni se llevó a cabo un análisis formal de rentabilidad. No fue posible investigar factores clínicos y demográficos que influyen sobre la respuesta al tratamiento.
En cambio, los autores analizaron el efecto terapéutico en general. Debe considerarse que los pacientes incluidos en estudios aleatorizados y controlados son seleccionados de acuerdo con criterios predefinidos, lo cual limita la generalización de los resultados.
No se evaluaron cuestiones clínicas importantes para tomar decisiones terapéuticas, como los efectos adversos específicos del tratamiento, los síntomas de abstinencia o la combinación con estrategias no farmacológicas.
Tampoco fue posible cuantificar ciertos parámetros, como el funcionamiento global. Debido a que los antidepresivos provocan eventos adversos a largo plazo, los resultados positivos observados podrían disminuir con el correr del tiempo.
De todos modos, los autores consideran que el presente metanálisis en red fue completo y permite guiar las decisiones terapéuticas a la hora de administrar un tratamiento farmacológico antidepresivo a los pacientes adultos con depresión mayor aguda.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica