| Introducción y objetivos |
La comorbilidad entre la depresión y los síndromes coronarios agudos es frecuente y se asocia con una evolución clínica desfavorable.
Es importante conocer el efecto de los antidepresivos sobre dicha evolución. Según lo informado, el tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en pacientes con depresión y síndrome coronario agudo mejora el cuadro depresivo.
No obstante, no fueron informados efectos cardiológicos durante el período de seguimiento. El Myocardial Infarction and Depression Intervention Trial (MIND-IT) incluyó un período de seguimiento de 18 meses.
Los resultados no indicaron diferencias en términos de evolución cardiológica entre los pacientes tratados con antidepresivos y los pacientes que no recibieron dichas drogas.
En otro estudio denominado Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART), tampoco se hallaron diferencias en términos de mortalidad entre los pacientes tratados con sertralina o placebo durante 6 meses.
No obstante, en otros estudios se informaron resultados favorables ante la administración de antidepresivos. Puede indicarse que no existe información concluyente sobre el efecto del uso de antidepresivos en pacientes con síndrome coronario agudo.
El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de investigar la existencia de beneficios a largo plazo ante la administración de escitalopram o placebo en pacientes con depresión aguda y síndrome coronario agudo reciente.
Resumen visual
| Pacientes y métodos |
El presente artículo incluye los datos correspondientes al estudio clínico, aleatorizado y controlado con placebo Escitalopram for Depression in Acute Coronary Syndrome (EsDEPACS), de 24 semanas de duración.
Participaron pacientes hospitalizados en forma reciente debido a que presentaban un síndrome coronario agudo. Los pacientes recibieron tratamiento estandarizado por parte de cardiólogos especializados.
La sintomatología depresiva fue evaluada mediante el Beck Depression Inventory (BDI) al inicio de la internación y cada 4 semanas hasta la semana 12 de seguimiento. En presencia de un puntaje mayor o igual a 10, se aplicó la Mini International Neuropsychiatric Interview(MINI) con el fin de efectuar el diagnóstico de depresión. También se recabó información adicional clínica, demográfica y cardiovascular.
Los pacientes con depresión fueron incluidos en el estudio aleatorizado de 24 semanas de duración. Las evaluaciones de seguimiento tuvieron lugar cada 4 semanas. La dosis inicial de escitalopram fue de 10 mg/día, pero se permitió su variación entre 5 y 20 mg/día, según la necesidad de cada paciente.
El cumplimiento del tratamiento entre los pacientes que recibieron escitalopram y placebo fue del 93.3% y 95.4%, respectivamente. El parámetro principal de evaluación fue la remisión de los síntomas depresivos, definida ante la obtención de un puntaje menor o igual a 7 en la Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D).
La evaluación cardiológica de seguimiento a largo plazo fue posible gracias al registro electrónico de los datos clínicos correspondientes a la necesidad de internación, la presencia de infarto de miocardio recurrente, el fallecimiento y la necesidad de intervención coronaria percutánea, entre otras variables. La variable principal de evaluación fue la aparición de eventos adversos cardíacos graves.
Los parámetros secundarios de evaluación incluyeron la mortalidad, sin importar la causa, la mortalidad provocada por enfermedades cardíacas, el infarto de miocardio y la necesidad de intervención coronaria percutánea.
Los datos demográficos y clínicos obtenidos al inicio del estudio fueron comparados entre ambos grupos mediante pruebas t o Chi cuadrado.
La proporción de participantes que presentaron eventos adversos cardiacos graves fue estimada mediante modelos de Kaplan-Meier. Además, los grupos fueron comparados en términos de aparición de dichos eventos mediante la aplicación de un modelo de riesgo proporcional de Cox.
El análisis secundario incluyó la evaluación de los eventos adversos cardíacos por separado. Los análisis fueron reiterados mediante la consideración de variables asociadas con la evolución cardiológica de los pacientes. Los análisis fueron efectuados mediante el uso del programa SPSS.
| Resultados |
La incidencia de eventos adversos cardíacos graves fue significativamente inferior ante la administración de escitalopram en comparación con el grupo placebo
Un total de 300 pacientes fueron incluidos en el estudio y recibieron escitalopram o placebo. La depresión mayor tuvo lugar en el 57% y 55.6% de los pacientes que recibieron escitalopram o placebo, respectivamente.
Los grupos no difirieron en forma significativa en términos de características clínicas y demográficas evaluadas al inicio del estudio. La gravedad del síndrome coronario agudo fue relativamente baja. El período de seguimiento tuvo una duración de 5 a 11 años.
- Un total de 12 pacientes presentaron eventos adversos cardíacos graves durante el período transcurrido hasta la semana 12 de estudio.
- La incidencia de dichos eventos en el grupo tratado con escitalopram fue 40.9%, en tanto que la incidencia observada en el grupo placebo fue 53.6%.
La diferencia entre ambos grupos resultó significativa. Los resultados no se modificaron en forma significativa al excluir a los pacientes que recibían antidepresivos luego de 1 año de seguimiento. En este caso, la incidencia de eventos adversos cardíacos graves fue del 40.3% en el grupo tratado con escitalopram y del 53.4% en el grupo placebo.
En el subgrupo de pacientes con trastornos de la fracción de eyección ventricular izquierda al inicio del estudio se observaron eventos adversos cardíacos graves en el 55% de los que recibieron escitalopram y en el 72.7% de los que recibieron placebo.
La evaluación de los eventos adversos cardíacos graves individuales indicó una diferencia significativa de la incidencia de infarto de miocardio, que fue del 8.7% en el grupo tratado con escitalopram y del 15.2% en el grupo placebo.
No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos al evaluar otros eventos adversos cardíacos graves. La remisión tuvo lugar en el 52.3% de los pacientes tratados con escitalopram y en el 34.9% de los que recibieron placebo y completaron las 24 semanas de estudio.
El análisis de seguimiento a largo plazo tuvo lugar en un total de 210 pacientes, ya que 7 presentaron eventos adversos cardíacos graves antes del final del estudio.
Aquellos pacientes que alcanzaron la remisión presentaron un riesgo significativamente inferior de eventos adversos cardíacos graves, infarto de miocardio y necesidad de intervención coronaria percutánea en comparación con los pacientes que no lograron la remisión.
MACE indica eventos cardiacos adversos mayores, un compuesto de mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio e intervención coronaria percutánea. La mediana de seguimiento fue de 8.1 (IQR, 7.0-9.0) años para el grupo escitalopram y 8.2 (IQR, 7.1-8.9) años para el grupo placebo
| Discusión |
De acuerdo con los resultados obtenidos en el presente estudio, la incidencia de eventos adversos cardíacos graves en pacientes con depresión que habían sufrido un evento coronario agudo fue significativamente inferior ante la administración de escitalopram en comparación con lo observado en el grupo placebo.
Estos resultados no coinciden con lo hallado en algunos estudios anteriores, donde se informó la ausencia de diferencias significativas entre el uso de antidepresivos y la ausencia de dicho tratamiento ante la evaluación de la aparición de eventos adversos cardíacos graves.
Los resultados obtenidos indicaron beneficios ante el tratamiento con escitalopram en comparación con el placebo al evaluar la aparición de eventos adversos cardiacos graves en general, así como la aparición de un infarto de miocardio. No obstante, dichos beneficios no tuvieron lugar ante la valoración de todas las causas de mortalidad.
Los resultados del estudio SADHART coinciden con lo hallado en el presente estudio en términos de ausencia de diferencias entre los grupos al evaluar la mortalidad. Además, los hallazgos obtenidos coinciden con lo informado en un estudio en el cual se evaluaron pacientes con depresión posterior a un accidente cerebrovascular.
A la hora de evaluar las diferencias entre los resultados obtenidos en el presente estudio y los hallazgos informados en otros estudios, debe considerarse que el escitalopram podría modificar el pronóstico de la enfermedad en pacientes con depresión asociada con eventos coronarios agudos, al reducir la sintomatología depresiva.
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Los autores destacaron que los pacientes incluidos en el presente estudio no presentaban un cuadro de depresión menos grave en comparación con los pacientes incluidos en otros estudios.
En tercer lugar, en el presente estudio se administraron dosis bajas del antidepresivo. No obstante, es sabido que la depresión leve afecta la salud cardiovascular, y que el uso de dosis bajas de antidepresivos puede ser suficiente para lograr un nivel de respuesta considerable.
La duración del tratamiento antidepresivo también puede influir sobre los resultados y difirió entre el presente estudio y los demás estudios considerados.
Finalmente, los pacientes incluidos en el presente estudio presentaron un síndrome coronario agudo relativamente leve, lo cual podría haber favorecido la obtención de resultados positivos ante el uso de antidepresivos.
Entre las limitaciones del presente estudio, los autores mencionaron que todos los participantes recibían atención en el mismo sitio, con lo cual se vería limitada la generalización de los resultados. Además, solo se incluyeron pacientes coreanos.
Por este motivo, podría ser de utilidad la replicación de los resultados en otros grupos étnicos. La cantidad de pacientes que presentaron cada tipo de evento adverso cardíaco grave fue escasa. En consecuencia, no fue posible realizar un análisis apropiado al respecto.
Finalmente, no se evaluó la aparición de depresión luego de un año de seguimiento, aunque esta variable podría afectar la evolución de los pacientes, por lo que es necesario contar con estudios adicionales que permitan generalizar los resultados obtenidos.
| Conclusión |
La administración de escitalopram durante 24 semanas en pacientes con depresión posterior a un síndrome coronario agudo disminuyó el riesgo de eventos adversos cardíacos graves luego de una media de 8.1 años de seguimiento en comparación con la administración de placebo.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica