| Introducción |
Un porcentaje considerable de pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM), una enfermedad crónica frecuente y recurrente, no responden al tratamiento con antidepresivos o no toleran estos fármacos.
En estudios previos, los índices de respuesta a la administración de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y antidepresivos tricíclicos fueron del 62% al 63% y del 68%, respectivamente; los índices de interrupción de la terapia fueron altos, del 13% y del 11% al 17%, en el mismo orden.
Por lo tanto, la eficacia y la tolerabilidad son aspectos cruciales que deben ser tenidos en cuenta en el momento de seleccionar el tratamiento antidepresivo óptimo para cada paciente.
Se ha sugerido que los fármacos que inhiben a los receptores de serotonina y noradrenalina (IRSN) son más eficaces que los ISRS.
El escitalopram se une no solo al sitio primario del transportador de serotonina, sino también a un sitio alostérico, y se ha comprobado que la eficacia del escitalopram es similar a la de la venlafaxina, un IRSN; sin embargo, el escitalopram se tolera mejor que la venlafaxina.
La duloxetina es otro inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina, eficaz para el tratamiento del TDM, aunque menos tolerada que otros antidepresivos, entre ellos el escitalopram.
Diversos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y controlados compararon la eficacia y la tolerabilidad del escitalopram y la duloxetina en pacientes con TDM; sin embargo, los criterios de valoración analizados difirieron entre los estudios, motivo por el cual, un metanálisis podría ser especialmente útil.
El objetivo de la presente revisión sistemática fue analizar la eficacia, la tolerabilidad y la aceptabilidad del escitalopram y la duloxetina como monoterapias en pacientes con TDM. La eficacia se determinó a partir de los cambios en los puntajes de las escalas de síntomas depresivos y de los índices de respuesta y remisión, en tanto que la aceptabilidad y la tolerabilidad se conocieron a partir de los índices de interrupción del tratamiento por cualquier motivo y por efectos adversos, respectivamente. Para el metanálisis solo se consideraron los ECA relevantes.
| Métodos |
Se evaluaron estudios efectuados en pacientes con diagnóstico de TDM, sobre la base de los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders o de la International Classification of Diseases, tratados con escitalopram o duloxetina en cualquier dosis y frecuencia de administración.
Los criterios principales de valoración fueron el cambio promedio en los puntajes de las escalas de síntomas depresivos y los índices de respuesta. Los índices de remisión, los puntajes en la Clinical Global Impression(CGI) –Severity (CGI-S) y la CGI–Improvement (CGI-I) fueron criterios secundarios de valoración de la eficacia.
El criterio de valoración de la aceptabilidad fue el índice de interrupción del tratamiento por cualquier motivo, mientras que el criterio de valoración para la tolerabilidad fue el índice de interrupción de la terapia por efectos adversos.
Los artículos, publicados hasta 2017, se identificaron mediante una búsqueda en Scopus, Embase, PubMed, CINAHL y el Cochrane Controlled Trials Register. Se tuvieron en cuenta la calidad de los trabajos, las características metodológicas, los esquemas de tratamiento y los resultados.
Los resultados se estimaron con diferencias promedio (DP), como diferencia promedio ponderada (DPP) o diferencia promedio estandarizada (DPE), e intervalos de confianza del 95% (IC 95%); mediante la técnica de Mantel-Haenszel se estimaron los riesgos relativos (RR) con sus respectivos IC 95%. Se aplicaron modelos de efectos aleatorios.
El riesgo de sesgo se conoció con gráficos en embudo, en tanto que la heterogeneidad entre los trabajos se determinó con el estadístico I2 (los valores > 50% sugieren heterogeneidad importante).
| Resultados |
El escitalopram se tolera mejor que la duloxetina en la terapia aguda del TDM
Solo 3 de los 813 artículos identificados inicialmente reunieron los criterios de inclusión para la presente revisión sistemática.
Los pacientes evaluados presentaban TDM según los criterios del DSM-IV o el DSM-IV-TR, y tenían 26 puntos o más en la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) o 4 puntos o más en la CGI-S (2 estudios), o 22 puntos o más en la MADRS y 4 puntos o más en la CGI-S en una de las investigaciones. El tratamiento se prolongó durante 8 semanas en todos los casos.
Los participantes fueron aleatoriamente asignados a terapia con escitalopram o duloxetina, en dosis de 10 a 20 mg por día y de 60 a 120 mg por día, respectivamente. Las características demográficas y clínicas basales fueron semejantes en los dos grupos.
El metanálisis se realizó con los datos de 1120 enfermos de 41.8 y 43.5 años en promedio en los grupos de escitalopram y duloxetina, respectivamente. El riesgo se sesgo de comunicación fue incierto en las 3 publicaciones; los restantes factores de sesgo variaron de un estudio a otro. En todos los trabajos, los análisis se realizaron en la población con intención de tratamiento.
El cambio promedio global en el puntaje de la Hamilton Depression Rating Scale de 17 secciones (HAMD-17) no presentó diferencias significativas (DPP = -0.38; IC 95%: -1.88 a 1.12; I2 = 37%), mientras que el cambio en la MADRS en el grupo de escitalopram fue más importante que el registrado en el grupo de duloxetina (DPP = -2.1; IC 95%: -3.65 a -0.55; I2 = 0%).
El índice global de respuesta en la HAMD no mostró diferencias significativas entre los 2 grupos (RR = 1.08; IC 95%: 0.92 a 1.25; I2 = 33%); en cambio, la respuesta global en la MADRS del grupo de escitalopram fue más alta que la del grupo de duloxetina (RR = 1.21; IC 95%: 1.05 a 1.41; I2 = 0%).
No se observó heterogeneidad importante en los índices globales de remisión valorados con la HAMD-17 o la MADRS, las DPP de los cambios promedio globales de la CGI-S o los puntajes promedio finales en la CGI-I. Los índices globales de remisión, según la HAMD y la MADRS, en los 2 grupos no mostraron diferencias significativas (RR = 1.01; IC 95%: 0.83 a 1.23; I2 = 32%, y RR = 1.14; IC 95%: 0.94 a 1.38; I2 = 0%, respectivamente).
El cambio promedio global del puntaje de la CGI-S en los dos grupos de tratamiento no presentó diferencias significativas (DPP = -0.14; IC 95%: -0.32 a 0.04; I2 = 29%), en tanto que el puntaje promedio final de la CGI-I fue más alto en el grupo de escitalopram, respecto del grupo de duloxetina (DPP = -0.2; IC 95%: -0.38 a -0.02; I2 = 0%).
Se observó heterogeneidad similar en el índice global de interrupción del tratamiento; aunque no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento (RR = 0.69; IC 95%: 0.47 a 1.0; I2 = 63%), el escitalopram tendió a aceptarse mejor que la duloxetina.
Si bien el índice de interrupción por efectos adversos en el grupo de escitalopram fue más alto que el del grupo de duloxetina (RR = 0.47; IC 95%: 0.25 a 0.90; I2 = 51%), el escitalopram se toleró mejor que la duloxetina.
| Discusión |
En la presente revisión de tres ECA, el puntaje promedio de cambio en la MADRS y los puntajes promedio finales de la CGI-I mostraron que el escitalopram es más eficaz que la duloxetina; en cambio, las diferencias no se observaron al tener en cuenta los puntajes de la escala HAMD-17.
Por el contrario, el índice de respuesta valorado con la MADRS reveló superioridad para el escitalopram, en tanto que el índice de respuesta según los valores de la HAMD no difirió entre los dos grupos de tratamiento. Asimismo, el índice de misión fue similar en los dos grupos de terapia. Sin embargo, se requieren estudios a gran escala para establecer conclusiones definitivas en relación con la aceptabilidad y la tolerabilidad.
Los estudios previos sugirieron que la duloxetina se acepta peor que otros antidepresivos, incluido el escitalopram, un hallazgo similar al observado en la presente investigación.
Asimismo, según los resultados de trabajos anteriores, la duloxetina se toleraría menos que otros antidepresivos, como la paroxetina y la vortioxetina; el fenómeno se reflejaría en los índices elevados de interrupción prematura del tratamiento con duloxetina por efectos adversos.
Aunque el escitalopram parece aceptarse y tolerarse mejor que la duloxetina, es probable que la administración de este agente en dosis iniciales bajas, con aumentos graduales, se asocie con menos efectos adversos.
La inclusión de solo 3 estudios, algunos de ellos patrocinados por la industria farmacéutica, y la imposibilidad de estimar el riesgo de sesgo mediante la visualización del gráfico en embudo fueron limitaciones importantes del trabajo para tener en cuenta.
| Conclusión |
La eficacia del escitalopram y de la duloxetina para el tratamiento del TDM varía según las escalas empleadas. Sin embargo, el escitalopram se tolera mejor que la duloxetina en la terapia aguda del TDM.
Por lo tanto, la selección de un fármaco u otro dependerá de cuestiones económicas y de la tolerabilidad. Debido al escaso número de trabajos incluidos en la revisión, se necesitan investigaciones a gran escala para establecer conclusiones definitivas.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica