► INTRODUCCIÓN
Tanto los estudios observacionales como de tratamiento indican que la actividad física (AF) -y la AF moderada a vigorosa (AFMV), en particular- puede reducir la probabilidad de un trastorno depresivo mayor (TDM) y/o reducir los síntomas de TDM en adolescentes y adultos. Está cada vez más claro que la depresión también se puede presentar en niños pequeños. Los esfuerzos preventivos y de tratamiento para la depresión infantil sólo son modestamente eficaces, lo que sugiere que deben buscarse intervenciones alternativas o complementarias.
La AFMV podría servir como una estrategia para prevenir o reducir la depresión infantil. De hecho, un metaanálisis de estudios quasi experimentales entre niños en la infancia tardía y en la adolescencia temprana sugirió un pequeño efecto a corto plazo de las intervenciones de la AF. Teniendo en cuenta que la depresión va creciendo y menguando, es importante discernir si están presentes efectos a largo plazo. Con este fin, podrían ser valiosos los estudios comunitarios prospectivos.
Es importante destacar que el retraso psicomotor es 1 síntoma de TDM, y que los niños deprimidos muestran mayores niveles de inactividad motora que los controles, lo que puede explicar la asociación reportada. Por lo tanto, son necesarios estudios longitudinales para revelar si la depresión predice una AF reducida y si la reducción de la AF aumenta el riesgo de depresión infantil, como fue demostrado en adolescentes y adultos. Además, según los autores, ningún estudio longitudinal examinó la relación entre AF y depresión en la niñez utilizando una muestra basada en la comunidad.
Para identificar los efectos potencialmente beneficiosos de la AF sobre la depresión (y viceversa) en niños no referenciados, los autores examinaron la relación bidireccional entre la AFMV y los síntomas de depresión, mientras abordaban varias cuestiones metodológicas importantes. En primer lugar, los estudios observacionales previos casi midieron en forma exclusiva la depresión mediante escalas de calificación; sin embargo, la correspondencia entre las puntuaciones de las escalas y los resultados de las entrevistas de diagnóstico clínico fue solo moderada.
En segundo lugar, los estudios de la relación AF-depresión en niños y adolescentes utilizaron mayormente métodos indirectos para medir la AF de los niños (es decir, informes de padres o auto-informe, los que están sólo moderadamente asociados con la AF objetivamente medida); de hecho, la AF en los niños de la comunidad puede estar sobrestimada usando métodos indirectos. Por lo tanto, para evitar los confundidores debido al sesgo de reporte, la relación AF-depresión debe investigarse utilizando medidas objetivas de AF. En tercer lugar, el sedentarismo y la AFMV están correlacionados negativamente, pero no perfectamente correlacionados.
En otras palabras, algunos niños pueden ser periódicamente muy activos, pero pueden pasar mucho tiempo dedicados a actividades sedentarias. Una cantidad sustancial de investigaciones se centró en la AFMV; sin embargo, varios estudios revelaron que el comportamiento sedentario, no necesariamente la AFMV, podría predecir depresión.
Por lo tanto, los autores investigaron en qué medida el tiempo destinado a actividades sedentarias predice síntomas de TDM sobre los efectos de la AFMV. En cuarto lugar, hay una considerable comorbilidad entre la depresión y otros trastornos psiquiátricos en niños, y estos trastornos podrían estar relacionados con la AF, confundiendo la relación entre la depresión y la AF como un resultado.
En quinto lugar, aunque la evidencia es mixta, se indica una relación bidireccional entre la depresión infantil y el IMC, por lo que se debe controlar por IMC. Para superar estos obstáculos, los autores investigaron las potenciales relaciones recíprocas entre los síntomas de depresión mayor definidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, Cuarta Edición (DSM-IV) obtenido utilizando entrevistas diagnósticas, y la AFMV y la actividad sedentaria reportada por acelerometría en una gran muestra comunitaria de niños noruegos supervisados bianualmente de 6 a 10 años controlando por IMC y otros síntomas psiquiátricos.
► MÉTODOS
♦ Participantes, reclutamiento y procedimiento
El estudio Trondheim Early Secure consta de niños de las cohortes de nacimiento 2003 y 2004 nacidos en Trondheim, Noruega (n=3456) que fueron reclutados por invitación por carta, junto con el Cuestionario de Fortalezas y de Dificultades (SDQ) versión 4-16.
Se obtuvo el consentimiento escrito para participar cuando concurrieron al control de salud habitual de la comunidad a los 4 años y se realizó el SDQ completo. La gran mayoría (n=3358, 97,2%) de los niños que fueron invitados a participar se encontraron en las clínicas de niños sanos de la ciudad. La puntuación total de problemas de SDQ (20 artículos) se dividió en 4 estratos (puntos de corte: 0 a 4, 5 a 8, 9 a 11 y 12 a 40), donde las probabilidades aumentan con el aumento de las puntuaciones SDQ (0,37, 0,48, 0,70 y 0,89 en los 4 estratos) para incrementar la variabilidad de la muestra.
Las mediciones de AF fueron incluidas a partir de la segunda ola de recolección de datos (6 años) y en adelante; por lo tanto, los datos utilizados en la presente investigación se tomaron de la información de los 6 años (2009 a 2011, n=795), 8 años (2011 a 2013, n=699), y 10 años (2013 a 2015, n=702). En total, 799 niños tenían datos utilizables de al menos 1 medición y, por lo tanto, constituyen la muestra analítica.
El desgaste no fue selectivo según las variables del estudio, excepto que más horas de AFMV a los 8 años predijo desgaste a los 10 años (odds ratio=2,38; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,22 a 4,83, P=0,01); un sesgo por el que se ajustó en el análisis (véase análisis estadístico). El estudio fue aprobado por el Comité Regional de Ética de la Investigación Médica y de la Salud, Noruega.
♦ Mediciones
⇒ Actividad física
Se instruyó a los niños para que utilizaran un acelerómetro ActiGraph GT3X (Manufacturing Technology, Inc, Fort Walton Beach, FL) alrededor de su cintura durante 7 días consecutivos, 24 horas al día, y que sólo se lo quiten al bañarse o ducharse.
Solamente se incluyó la actividad diurna (06:00-23:59). Las secuencias consecutivas de conteo cero con duración ≥20 minutos fueron interpretadas como tiempo sin uso. Sólo se incluyeron aquellos participantes con ≥3 días de grabaciones y ≥480 minutos de actividad por día. Debido a que la actividad de los niños pequeños es intermitente con cortos períodos de gran actividad, los autores emplearon los 10 segundos de duración que se usan comúnmente.
Los autores aplicaron el punto de corte de Evenson y colaboradores ≥2296 cpm para AFMV porque demostró una habilidad de clasificación superior en niños de las edades pertinentes para el presente estudio. Minutos por día con ≤100 cpm se consideró actividad sedentaria, un punto de corte que es ampliamente utilizado y tiene una excelente precisión de clasificación. En los análisis, la AFMV y la actividad sedentaria se representaron en intervalos de horas por día. Los datos fueron procesados usando el software de análisis de acelerómetro (ActiGraph LLC, Pensacola, FL).
⇒ Síntomas de TDM
Se utilizó la Evaluación Psiquiátrica de Edad Preescolar (PAPA en inglés), una entrevista psiquiátrica completada por los padres usando un protocolo estructurado, con preguntas obligatorias y opcionales de seguimiento, para evaluar síntomas de TDM a los 6 años. Una puntuación sumaria de los síntomas de TDM definidos por el DSM-IV constituyó el resultado. A los 8 y 10 años, se utilizó la Evaluación Psiquiátrica del Niño y el Adolescente (CAPA en inglés).
Se entrevistó tanto a los padres como a los niños y se consideró que un síntoma estaba presente si era informado por el niño o por el padre. Los entrevistadores de PAPA y CAPA (n=9) tenían por lo menos un grado de licenciatura en un campo relevante y fueron instruidos por los desarrolladores de PAPA y CAPA. Para PAPA, el 9% de las grabaciones de audio de la entrevista fueron recodificadas por evaluadores cegados, como el 15% de las entrevistas de CAPA. La confiabilidad entre múltiples pares de evaluadores fue de 0,90 para síntomas de TDM en PAPA y de 0,83 en CAPA.
⇒ Síntomas de otros trastornos psiquiátricos
Los síntomas de ansiedad (que consisten en un número de síntomas de fobia social, ansiedad de separación, ansiedad generalizada y fobias específicas), déficit de atención/hiperactividad (DAH), oposicionista desafiante (OD) y trastornos de la conducta (TCs) fueron evaluados siguiendo los mismos procedimientos que para los síntomas del TDM. Sólo los padres fueron entrevistados utilizando CAPA con respecto al DAH. La confiabilidad inter observador para PAPA/CAPA varió de 0,85 a 0,97.
⇒ Índice de masa corporal
Se midió el peso de los niños utilizando una balanza digital (Tanita BC20MA), y se evaluó la altura utilizando un estadiómetro digital Heightronic (QuickMedical Model 235A). Se aplicó la corrección para la ropa utilizada (0,5 kg). El IMC se calculó como kg/m2.
♦ Análisis estadístico
Las relaciones recíprocas entre la AF y los síntomas de TDM se examinaron en Mplus 7.31, utilizando análisis autoregresivo cruzado dentro de un marco de ecuación estructural. Los síntomas de TDM, AFMV, y actividad sedentaria a la edad de 10 años fueron retrocedidos a las medidas de estas variables y covariables a los 8 años, mientras que las medidas de los 8 años fueron retrocedidas a las medidas de los 6 años. Para permitir efectos durmientes (es decir, los efectos de las medidas de los 6 a los 10 años salteando las medidas a los 8 años), se permitieron los caminos autocorrelacionados desde los 6 a los 10 años.
Se permitió correlacionar las medidas obtenidas en el mismo punto en el tiempo (es decir, a los 6, 8, y 10 años, respectivamente). Para examinar los cambios globales en el nivel de TDM, el sedentarismo y la AFMV se realizaron análisis de curvas de crecimiento latente. Debido a que los análisis de desgaste indicaron que los datos que faltaban no eran aleatorios (MNAR en inglés), los datos faltantes fueron manejados de acuerdo a un procedimiento de verosimilitud de información completa máxima.
Debido a que los síntomas depresivos son sesgados, se utilizó un robusto estimador de verosimilitud, que es robusto para moderar desviaciones de la normalidad. Como se aplicó un sobremuestreo en base a los problemas de salud mental, se ponderaron los datos con un factor determinado como el número de niños en la población en cada estrato dividido por el número de participantes en cada estrato para llegar a la estimación correcta de la población. Para examinar las diferencias de género en las estimaciones, se empleó un test de Wald para comparar el ajuste de 2 modelos, uno en el que el camino a mano se fijó como idéntico para los dos sexos y el otro en el que el camino se estimó libremente.
► RESULTADOS
La tasa de diagnóstico de TDM definido por el DSM-IV osciló entre 0,3% (6 años) a 0,4% (8 años), subrayando la necesidad, a esta edad, de analizar el TDM continuamente como cuenta de los síntomas.
El análisis de la curva de crecimiento complementario reveló que el TDM disminuyó de los 6 a los 8 años (Mcrecimiento=-0,13 [IC 95%, -0,17 a -0,10]), pero aumentó de los 8 a los 10 años (Mcrecimiento=0,03 [IC 95% 0,00 a 0,06]). Los minutos de AFMV por día no cambiaron de los 6 a los 8 años (Mcrecimiento= -0,17 [IC 95%, -1,35 a 1,01]), pero disminuyó de los 8 a los 10 años (Mcrecimiento=-2,62 [IC 95%, -3,75 a -1,49]).
Por último, el sedentarismo aumentó de los 6 a los 8 años (Mcrecimiento=0,32 [IC 95%, 0,27 a 0,37]) y aumentó aún más de los 8 a los 10 años (Mcrecimiento=0,36 [IC 95%, 0,30 a 0,42]). Respecto a la estabilidad del orden de clasificación, los síntomas de TDM y actividad sedentaria fueron modestamente estables, mientras que encontraron mayor estabilidad para la AFMV.
♦ Resultados transversales
Los síntomas de TDM estuvieron correlacionados negativamente con la AFMV a los 8 y 10 años, pero no estuvieron relacionados con el sedentarismo. Como era de esperar, los síntomas de TDM covariaron con los síntomas de otros trastornos en todos los puntos temporales. Los síntomas de estos otros trastornos no estaban relacionados generalmente con la AFMV y con la actividad sedentaria, aunque encontraron mayor AFMV entre los niños de 6 años que tenían más síntomas de trastornos de ansiedad y menos actividad sedentaria entre los niños de 6 años que tenían muchos síntomas de DAH.
♦ Asociaciones prospectivas
Los principales resultados del modelo autoregresivo cruzado examinan las relaciones bidireccionales entre AFMV, sedentarismo y depresión mayor.
El modelo ajustó bien los datos (χ2=21,76, df=24, P=0,59, índice de ajuste comparativo= 1,00, índice de Tucker-Lewis=1,007, error cuadrático medio de aproximación=0,000). Tanto a los 6 como a los 8 años, los mayores niveles de AFMV predijeron menos síntomas de TDM 2 años después. La reducción fue ~0,20 síntomas de depresión por hora diaria de AFMV.
El efecto de la AFMV sobre la depresión de los 8 a los 10 años fue aparentemente más fuerte que el efecto de los 6 a los 8 años. Los coeficientes estandarizados revelaron tamaños de efecto β -0,08 (a los 6 a 8 años) y β -0,11 (a los 8 a 10 años), respectivamente. Sin embargo, cuando se compara un modelo en el que estos 2 coeficientes de trayectoria fueron fijados como iguales con un modelo en el que fueron estimados libremente, no se encontró diferencia (Wald=0,41, df=1, P=0,41).
Se utilizó un procedimiento similar para probar los efectos específicos de la AFMV según el género en los síntomas tardíos de TDM, y no se encontraron diferencias (6 a 8 años: Wald=0,47, df=1, P=0,49; de 8 a 10 años: Wald=0,34, df=1, P=0,56).
Debido a que los síntomas del TDM están fuertemente sesgados con muchos niños que no evidencian síntomas y con sólo unos pocos que evidencian muchos síntomas, hay una posibilidad de que el efecto obtenido de la AFMV en el TDM sea debido al sesgo y sea la naturaleza de los síntomas del TDM. Por lo tanto, los autores ejecutaron el camino del análisis tratando a los síntomas del TDM como teniendo una distribución binominal negativa (cuenta).
La AFMV todavía predijo números reducidos de síntomas del TDM de los 6 a los 8 años (B=-0,58 [IC 95%: -0,95 a -0,21], P=0,001) y de los 8 a los 10 años (B=-0,58 [IC 95%: -1,03 a -0,13], P=0,002). Además, la depresión no predijo AFMV más tarde, y no se detectó ningún efecto del sedentarismo sobre la depresión, o viceversa.
► DISCUSIÓN
Para ayudar en los esfuerzos de prevención y tratamiento de la depresión entre niños, los autores examinaron las relaciones bidireccionales entre la AFMV, el sedentarismo y los síntomas de TDM en 3 olas de recopilación de datos en una gran muestra de niños de la comunidad. Los niveles más altos de AFMV a los 6 y 8 años, respectivamente, predijeron menos síntomas de TDM 2 años más tarde. No se encontraron efectos de la actividad sedentaria en los síntomas de TDM y los síntomas de TDM no predijeron AF posterior (o la falta de ella).
♦ La AFMV prevé menos síntomas de depresión
Los efectos identificados de la AF en la depresión extienden los hallazgos de estudios observacionales de adolescentes y adultos al documentar que esta relación también está presente a mediados de la infancia. Además los autores añaden al conocimiento existente mostrando que están presentes los efectos predictivos cuando examinan los síntomas de TDM definidos por el DSM basado en entrevistas en lugar de cuestionarios, y cuando se aplican medidas objetivas de AF, y explican los efectos potenciales de otros trastornos psiquiátricos y del IMC.
Aunque los efectos de la AFMV eran pequeños, son similares a los obtenidos por los programas de intervención psicosocial en niños y adolescentes. Junto con el hecho de que casi todos los niños pueden ser objeto de los esfuerzos para aumentar la AFMV, los beneficios a nivel de población podrían ser sustanciales.
Aunque el presente estudio no determina por qué la AF puede reducir los futuros síntomas de TDM, pueden hipotetizarse 2 mecanismos potenciales relacionados con las 2 AF con componentes no mutuamente exclusivos (la actividad y los componentes físicos).
Los estudios de tratamiento que aplican un esquema de actividad indican que la actividad creciente, no necesariamente sólo AF, podría reducir la depresión. Se propusieron varias explicaciones para este efecto reductor del TDM: (1) La participación en actividades puede distraer de rumiar sobre eventos negativos y las rumiaciones pueden empeorar o prolongar la depresión. (2)
Una parte sustancial de la AFMV en los niños consiste en juegos o actividades deportivas, y jugar o participar en deportes puede reforzar la auto eficacia y la autoestima en los niños, lo que se sugiere que previene la depresión. (3) Finalmente, cuando los niños son físicamente activos, tienden a estar con otros niños. Aunque el rechazo de los pares y el acoso escolar también ocurren en los deportes, los niños físicamente activos pueden estar más integrados socialmente en grupos de pares que los niños menos activos. Tal aceptación de los pares, que puede dar lugar a la integración social, es un potencial protector contra la depresión.
Respecto al componente físico de la AF, se propusieron varios factores fisiológicos y mecanismos bioquímicos, como la demostración de una mayor disponibilidad de neurotransmisores, lo que se supone que tiene efectos antidepresivos. Además, la AF regular tiene un impacto favorable en las funciones neuronales y en la estructura junto con un incremento en las funciones cognitivas.
♦ No hay una relación prospectiva entre el sedentarismo y los síntomas de TDM
El estudio de los autores es el primero en examinar la actividad sedentaria y la depresión posterior en la infancia temprana y media, y no encontraron ninguna relación prospectiva entre el comportamiento sedentario y los síntomas de TDM. Aunque hay algunas excepciones importantes, la investigación en adolescentes y adultos sugirió que el comportamiento sedentario puede aumentar la depresión.
Es probable que el efecto del sedentarismo sobre la depresión sea dependiente de la edad. Sin embargo, debido a que el retardo psicomotor y la pérdida de la energía están entre los síntomas del TDM, es esencial ajustar para TDM previo a examinar la contribución de la actividad sedentaria al TDM, lo que ha sido investigado sólo en una medida limitada.
Además, en muchos de estos estudios prospectivos, se aplicaron auto-informes de inactividad y depresión lo que puede incrementar su relación en una base prospectiva, debido a los métodos comunes que se emplean. Además, es esencial ajustar por la falta de AFMV al estimar los efectos del sedentarismo porque la AFMV y la actividad sedentaria están correlacionadas negativamente. En resumen, la falta de estudios comparables subraya la necesidad de replicar los hallazgos de los autores.
♦ Niveles de AF y síntomas de TDM a mediados de la infancia
El nivel de síntomas de TDM fue estable de los 6 a los 10 años. Los síntomas del TDM evidenciaron cierta continuidad homotípica, que amplía las conclusiones de estudios longitudinales a corto plazo sobre TDM en niños pequeños. La reducción observada de la AFMV y el aumento del sedentarismo son consistentes con los hallazgos de la investigación anterior.
♦ Limitaciones
Aunque los individuos que cumplen con el punto de corte del DSM de 5 o más síntomas de TDM no parecen cualitativamente diferentes de los que tienen puntos de corte apenas inferiores, y aunque los correlatos y predictores de depresión subclínica son similares a los del trastorno, los resultados de los autores no necesariamente generalizan al propio trastorno. Por lo tanto, se requiere investigación con un tamaño de muestra sustancialmente mayor para determinar si la AFMV objetivamente medida disminuiría el riesgo de TDM en niños de la comunidad.
Sin embargo, debido a que la investigación previa demostró que existe una continuidad en los síntomas depresivos desde la infancia a la adolescencia y a la adultez, que un elevado nivel de síntomas de TDM aumenta el riesgo de TDM más adelante, y que la depresión subclínica puede implicar un deterioro sustancial (también a largo plazo), los hallazgos de los autores sugieren que el aumento de la AFMV a nivel de población puede llevar a reducir los síntomas de depresión- y el deterioro que acompaña a estos síntomas en algunos niños.
En segundo lugar, los datos eran MNAR, lo que pudo haber conducido a resultados sesgados. Sin embargo, la selectividad de este desgaste fue modesta y los autores utilizaron todos los datos disponibles en un procedimiento de verosimilitud de máxima de información completa, lo que lleva a resultados menos sesgados que el análisis completo de casos cuando los datos son MNAR.
No obstante, no pueden excluir tal sesgo junto con la falta de medición de confundidores como la mejoría en la autoimagen o el aumento de las interacciones sociales que podrían explicar al menos algunos de los resultados. La prevalencia de trastornos psiquiátricos es generalmente baja en Noruega, pero deberá estudiarse en futuros estudios si el impacto de la AFMV sobre los síntomas depresivos también difiere entre los países.
► CONCLUSIONES
La AFMV predice menores síntomas futuros de TDM en la niñez media, y tales síntomas son moderadamente estables de los 6 a los 10 años. La actividad sedentaria en los niños no altera el riesgo de síntomas futuros de depresión y la depresión no influye en la probabilidad de AFMV o de inactividad. Aunque el efecto fue pequeño, los resultados de este estudio indican que el incremento de la AFMV en los niños a nivel poblacional puede prevenir depresión, al menos en los niveles subclínicos.
♦ Comentario
El presente estudio estudia en forma prospectiva la relación entre la actividad física modera a vigorosa (AFMV), la actividad sedentaria y la depresión en la infancia. Se midió en forma objetiva que la AFMV a los 6 y a los 8 años predice menos síntomas de depresión en los niños dos años más tarde. Por otro lado determinaron que el sedentarismo no se relaciona prospectivamente con la depresión; y a su vez que la depresión no pronostica que se reduzca la actividad física en los niños. Son necesarios más estudios en diferentes poblaciones y con tamaños muestrales mayores para validar estos resultados.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa