| Introducción y objetivos |
El traumatismo cerebral es un cuadro muy frecuente que genera un nivel considerable de discapacidad y tiene un costo significativo. La mayoría de los pacientes con traumatismo cerebral son jóvenes y de sexo masculino.
Luego de dicho evento, pueden observarse diferentes trastornos psicológicos, incluidos los trastornos del estado de ánimo y los trastornos de ansiedad. De hecho, se estima que el 40% de los pacientes con antecedentes de traumatismo cerebral padecen al menos 2 trastornos psiquiátricos y que la depresión puede tener lugar en hasta el 35% de los casos.
La presencia de trastornos psiquiátricos en pacientes con antecedentes de traumatismo cerebral aumenta el riesgo de suicidio. Además, la comorbilidad con la depresión afecta la calidad de vida y genera una disfunción laboral y social.
También aumenta la carga para los cuidadores, retrasa la recuperación de los síntomas físicos y prolonga la internación. El tratamiento de los pacientes con trastornos depresivos posteriores al traumatismo cerebral consiste en la administración de psicofármacos.
El presente metanálisis se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la información disponible sobre el uso de antidepresivos luego de un traumatismo cerebral.
| Métodos |
El metanálisis se llevó a cabo en concordancia con las recomendaciones Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA), Se incluyeron estudios aleatorizados y controlados con placebo en los cuales se evaluó el uso de antidepresivos en pacientes adultos con trastornos depresivos posteriores a un traumatismo cerebral.
Las bases de datos consultadas fueron MEDLINE, SCOPUS y CENTRAL Register of Controlled Trials. Los estudios incluidos habían sido publicados entre 1990 y 2017. También se eligieron estudios a partir de la lista de referencia de los trabajos seleccionados en primera instancia.
Solo se incluyeron estudios en los cuales se informaron los cambios del puntaje de la Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) entre el inicio y el final del período de seguimiento. La calidad de los estudios seleccionados fue evaluada mediante la Cochrane Risk of Bias Tool.
La comparación entre el tratamiento antidepresivo y el uso de placebo tuvo lugar en cada uno de los estudios incluidos en términos de razón de probabilidades. También se llevaron a cabo análisis de subgrupos de acuerdo con el antidepresivo administrado y se aplicó un modelo de efectos mixtos.
La heterogeneidad entre los estudios fue analizada mediante la prueba Q de Cochran y la estadística I2. Los análisis se llevaron a cabo mediante el programa Review Manager, Versión 5.3.
| Resultados |
La búsqueda llevada a cabo resultó en la inclusión de 4 estudios efectuados en 181 pacientes de una media de edad de 39.1 años, el 67.8% de los cuales eran de sexo masculino.
El riesgo de sesgos de selección fue considerablemente elevado en 3 de los estudios. El método de cegamiento se informó correctamente en 3 estudios. El riesgo de información selectiva y otros sesgos fue bajo en todos los estudios incluidos.
Los grupos que recibieron el tratamiento activo presentaron un índice inferior de ausencia de respuesta al finalizar el período de seguimiento en comparación con los grupos placebo. No obstante, la diferencia entre ambos grupos no fue significativa. No se observó un nivel significativo de heterogeneidad entre los estudios incluidos.
El análisis de subgrupos efectuado según el antidepresivo utilizado indicó una tendencia de superioridad significativa para la sertralina. Este resultado no se observó al considerar el tratamiento con escitalopram.
El análisis de subgrupos indicó una disminución de la diferencia media del puntaje de la HAM-D entre el inicio del estudio y el final del período de seguimiento que indicó la superioridad del tratamiento antidepresivo en comparación con el uso de placebo.
Sin embargo, la diferencia entre los grupos no fue significativa. No se observó heterogeneidad entre los estudios incluidos en cada subgrupo.
| Discusión |
El presente metanálisis solo incluyó 4 estudios, los cuales presentaron limitaciones. Los resultados de dichos estudios indicaron que la administración de sertralina puede brindar beneficios para el tratamiento de los pacientes con trastornos depresivos posteriores a un traumatismo cerebral.
Si bien no se observó un beneficio significativo para la droga, esto podría deberse a la inclusión de una cantidad limitada de estudios. Entre las ventajas de la sertralina se menciona su perfil favorable de efectos adversos.
Además, la sustancia puede ajustarse en forma rápida, lo cual explicaría su empleo frecuente en pacientes con antecedente de traumatismo cerebral. De todos modos, es recomendable iniciar el tratamiento con dosis bajas e incrementarlas en forma paulatina. Al mismo tiempo, debe evaluarse la aparición de eventos adversos.
La presencia de depresión posterior a un traumatismo cerebral se vincularía con la afectación de múltiples sistemas de neurotransmisión. Mientras que la serotonina puede mejorar el estado de ánimo, la ansiedad y la impulsividad, la noradrenalina interviene en la disminución de la apatía y la resolución de la falta de motivación y de energía.
De acuerdo con lo antedicho, es necesario evaluar el efecto del tratamiento con antidepresivos duales en pacientes con depresión posterior a un traumatismo cerebral. Una ventaja de los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS) es que tienen efecto analgésico. Otra ventaja potencial de los IRNS es que tienen efecto ansiolítico.
Esto es importante si se considera la comorbilidad frecuente entre la depresión y la ansiedad en pacientes con antecedente de traumatismo cerebral.
El tratamiento con inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) no es recomendable, ya que requiere una restricción dietética. En cuanto a los antidepresivos tricíclicos, su utilidad en pacientes con depresión posterior a un traumatismo cerebral parece ser limitada, ya que poseen efectos proconvulsivos y anticolinérgicos.
El efecto anticolinérgico es contraproducente debido a que puede acentuar la disfunción cognitiva generada por el traumatismo moderado o grave. El bupropión podría no ser útil en estos pacientes, ya que disminuye el umbral convulsivo, aunque dicho efecto parece ser dependiente de la dosis.
Es necesario contar con estudios adicionales en los cuales se evalúen subgrupos de pacientes de alto riesgo pertenecientes a la población de pacientes con traumatismo cerebral. Asimismo, debería evaluarse el efecto de las drogas sobre la disfunción de los sistemas de neurotransmisión.
Otro tema de interés es el efecto del tratamiento en pacientes con depresión recurrente posterior a un traumatismo cerebral.
Según lo informado, los pacientes que sufren un traumatismo cerebral tienen un nivel elevado de vulnerabilidad para padecer depresión recurrente, presentan más resistencia al tratamiento y son más sensibles a los efectos adversos de las drogas antidepresivas en comparación con los pacientes sin antecedente de traumatismo cerebral.
Finalmente, se propone investigar la utilidad de la combinación entre la farmacoterapia y la psicoterapia.
Entre las limitaciones del presente estudio, los autores mencionaron que solo se incluyeron estudios publicados formalmente. Esto podría relacionarse con un sesgo de publicación, ya que dichos estudios generalmente son más prolongados e informan efectos terapéuticos superiores en comparación con los estudios no publicados.
Otra limitación para considerar es que el tiempo transcurrido entre el traumatismo cerebral y la realización de los estudios fue variable, al igual que la gravedad del traumatismo. En general, no se contó con información sobre la región cerebral dañada, aunque esto influye sobre la gravedad de la depresión y la respuesta al tratamiento antidepresivo.
Debe considerarse que la HAM-D no es una escala específica para la evaluación de la depresión en pacientes con antecedentes de traumatismo cerebral, y que ciertos síntomas como la apatía y la fatiga se observan tanto en presencia de traumatismo cerebral como en caso de depresión.
| Conclusión |
Los resultados obtenidos en el presente metanálisis permiten indicar la eficacia potencial de la sertralina para el tratamiento de los pacientes con trastornos depresivos posteriores a un traumatismo cerebral, aunque los resultados no fueron estadísticamente significativos.
No obstante, existen limitaciones metodológicas que deben considerarse a la hora de interpretar dichos resultados. Por este motivo, no es posible efectuar recomendaciones terapéuticas fundamentadas.
Es necesario contar con estudios adicionales en los cuales se evalúe de manera específica el tratamiento antidepresivo de los pacientes con depresión posterior a un traumatismo cerebral.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica