Autores María Belén Montenegro1, Jorge Guillermo Kilstein2
1-Médica. Especialista Universitaria en Clínica Médica. Facultad de Ciencias Médicas. UNR.
2-Instructor de residentes de la carrera de especialización en Clínica Médica del Hospital Escuela.

► Introducción

Los trastornos depresivos (TD) son un problema importante de salud pública, debido no sólo a su alta prevalencia, sino también a las repercusiones que generan a nivel físico, psicológico, social y económico^1&. La Organización Mundial de la Salud señala a la depresión como la cuarta condición médica más común en el mundo y estima que la misma ocuparía el segundo lugar en el año 2020^2&.

Los trastornos psiquiátricos en general, y la depresión en particular, son más comunes en personas con enfermedades orgánicas crónicas. La prevalencia de los síntomas y síndromes depresivos en pacientes con enfermedades clínicas oscila entre el 6 y el 36% y varía de acuerdo a las características socio demográficas de la población estudiada y el diseño del estudio^3&.

Se ha comprobado que los pacientes con depresión que se encuentran hospitalizados por otra causa requieren más tiempo de internación, mayor número de estudios complementarios, demandan más tiempo al profesional de la salud, y presentan mayor riesgo de recaída; además los tratamientos implementados resultan menos eficaces y los costos a nivel sanitario son más elevados^4&.

Muchas veces los síntomas depresivos pasan desapercibidos por falta de entrenamiento del médico general en el campo de la salud mental y por la carencia de instrumentos validados de fácil aplicación para realizar el diagnóstico de TD, cuantificar la severidad de los síntomas y monitorizar el tratamiento del TD^5&.

El Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9)^6,7,8& es una encuesta de autoevaluación diseñada para ser aplicada en el campo de la atención primaria, que ha sido validada, y que no sólo permite realizar la pesquisa de pacientes con trastorno depresivo, sino que es útil además, para definir la severidad de dicho cuadro y optimizar el seguimiento durante el tratamiento^9,10&. A diferencia de los instrumentos actualmente en uso para la identificación de pacientes con síntomas depresivos que deben ser realizados por médicos especialistas, el PHQ-9 está diseñado para su aplicación por médicos sin formación específica en el campo de la salud mental.^11,12&

Nos propusimos valorar el desempeño del score PHQ-9 en una sala de clínica médica, realizado por médicos en formación en el campo de la medicina interna para el diagnóstico de depresión. Esto permitiría detectar una gran cantidad de casos que permanecen sin diagnóstico e implementar una estrategia terapéutica oportuna.

► Objetivo primario

Evaluar la utilidad del PHQ-9 para identificar trastorno depresivo en pacientes internados en la Sala de Clínica Médica.

► Objetivos secundarios

Proveer herramientas de diagnóstico para trastorno depresivo por profesionales médicos no especializados en el campo de la Salud Mental.

Investigar las variables socio-demográficas y clínicas relacionadas a la depresión.

► Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, observacional, prospectivo, de corte transversal para evaluar la utilidad del PHQ-9 en la Sala de Clínica Médica, del Hospital Escuela Eva Perón, de la ciudad de Granadero Baigorria, Santa fe, Argentina, durante el período comprendido entre el 01/06/2014 al 01/12/2014.

► Criterios de inclusión

Se incluyeron a los pacientes mayores de 17 años, de ambos sexos, que cursaban las primeras 24 horas de internación en el Servicio de Clínica Médica.

► Criterios de exclusión

• Pacientes que se negaron a participar del estudio.
• Pacientes que tuvieron diagnóstico de delirium o demencia según criterios diagnósticos de DSM-IV-TR y puntaje de la escala de Pfeiffer a los mayores a 65 años (más de tres errores).
• Escala visual analógica del dolor con puntaje mayor o igual a cinco.
• Presencia de alteraciones cognoscitivas que impidiera comprender el contenido de los cuestionarios.
• Los pacientes que presentaron un trastorno mental de base (capítulo V de diagnóstico médico CIE-10).
• Los pacientes que presentaron diagnóstico de cuadro depresivo actual o pasado o que se encontraron bajo tratamiento farmacológico para depresión.
• Aquellos pacientes que estuvieron bajo efectos de sustancias psicoactivas en el momento de la aplicación del estudio.
• Aquellos pacientes con alteración funcional del órgano de la visión o audición que les impedía comprender el contenido de la encuesta, y aquellos que no comprendan el idioma español.

► Intervenciones

A todos los pacientes cursando las primeras 24 hs de internación en la sala de Clínica Médica, un residente del servicio les realizó las siguientes pruebas:

• Escala visual analógica del dolor, con el fin de identificar aquellos pacientes con mal control del dolor, ya que dicha situación puede interferir en el diagnóstico de depresión.
• A los pacientes mayores de 65 años se le realizó además el Test de Pfeiffer, para identificar trastorno cognitivo ^[17]. 

A todos los pacientes incluidos en el estudio, que no presentaron criterios de exclusión y que aceptaron participar mediante el consentimiento informado, se les realizaron las siguientes evaluaciones:

• Con el fin de recoger información socio-demográfica, se aplicó un cuestionario sobre edad, sexo, estado civil. El nivel socio- económico se evaluó mediante la estratificación de Graffar, Mendez- Castellanos ^[13]. La autonomía de la vida diaria mediante la escala de Barthel^[14] y las comorbilidades a través del índice de Charlson) ^[15].
   
• Score PHQ-9 . Según el puntaje total obtenido, se los clasificó a los pacientes en cinco grupos: aquellos sin síntomas de depresión, con depresión leve, moderada, severa y muy severa. El mismo fue administrado en forma dirigida por el evaluador ^[16].
   
• Finalmente, con el fin de validar este score se efectuó, a cargo de un equipo de residentes del Servicio de Salud Mental del hospital, una entrevista psiquiátrica aplicando los criterios del CIE-10 para el diagnóstico de síntomas depresivos, y el Test de Hamilton ^[18][19]. Se clasificó a los pacientes en los mismos grupos que para el Score PHQ-9. Los evaluadores fueron ciegos a los resultados obtenidos por el PHQ-9, para eliminar el sesgo de selección.

► Análisis estadístico

Para el análisis de los datos se utilizó el software libre R versión 3.1.3 ^[20].

Los datos se presentan mediante promedio (desvío estándar, DE) o bien mediante la mediana y los valores mínimo y máximo en el caso de las variables cuantitativas. En el caso de las variables categóricas, se presentan las frecuencias absolutas junto con los porcentajes correspondientes.

Para la comparación entre grupos se aplicaron distintos test de acuerdo a las características de las variables evaluadas: el Test t de comparación de medias, el Test de la U de Mann-Whitney, el Test Chi-cuadrado de Pearson y el Test de los scores medios.

En el análisis referido a la capacidad predictiva del cuestionario PHQ-9 en comparación con el cuestionario de Hamilton se presentan los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) junto con sus correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC95%). La relación entre el nivel de severidad del TD evaluado a través del PHQ-9 y el evaluado según Hamilton se presenta mediante una tabla de clasificación cruzada. Se evaluó la relación entre ambas evaluaciones mediante el Índice de concordancia Kappa (ponderado), para el cual se presenta la estimación puntual junto con el IC95%.

Los resultados con una probabilidad asociada menor que 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

► Resultados

Se incluyeron en el estudio 152 pacientes, 93 fueron hombres (61.18%), y 59 mujeres (38.82%). La edad promedio fue de 51 años, donde el más joven tuvo 17 años y el más longevo 82.

Al aplicar el Test de Hamilton, un total de 77 pacientes (50.65%) presentó depresión; y 75 (49.34%) se clasificaron como “No Deprimidos”. (Ver Tabla 1)

No se observaron diferencias significativas entre los grupos de pacientes deprimidos y no deprimidos en lo que respecta a sexo, edad, estado civil, y presencia de comorbilidades valorada por el índice de Charlson.
 

Tabla 1. Presencia de trastorno depresivo según PHQ-9 y test de Hamilton

Respecto del nivel socioeconómico, el 55% (n=83) perteneció a los estratos sociales más bajos que corresponden a la categoría IV de la clasificación de Graffar Méndez Castellanos, y no se observó diferencia de valor estadístico en ambos grupos; sin embargo, los pacientes deprimidos presentaban niveles de dependencia de terceros, medidos por la escala de Barthel, más elevados

(P< 0.043). (Ver Gráfico 1)

Gráfico 1. Grado de dependencia según escala de Barthel

Tabla 2. Datos Sociodemográficos de los participantes del estudio
^aTest Chi-cuadrado de Pearson. ^bTest de las diferencias de los scores medios ^cTest t.

Con respecto a la severidad de la depresión: el 45% (n=35) se clasificaron como depresivos leves, mientras que el 38% (n=29) moderados, el 10% (n=8) severa y el 7% (n=5) muy severa.

El score PHQ-9 clasificó los pacientes con TD leve en el 43% (n=42), moderada en el 36% (n=36) y severo 14% (n=14) y muy severo 7% (n=6) y discriminó correctamente a los pacientes con depresión en la gran mayoría de los casos; (Ver Tabla 3) Presentó una sensibilidad del 98,7%; (IC95% - 92,0; 99,9) y una especificidad del 70,7% (IC95% (58.9; 80.3). VPP de 77.6% y VPN 98.1%.

La concordancia entre el PHQ-9 y el Test de Hamilton fue elevada (Índice Kappa= 0.67 - IC95% 0.56; 0.78). (Ver Tabla 4)

Tabla 3. Severidad de trastorno depresivo según ambos tests

                    Tabla 4. Concordancia entre ambos tests

► Discusión

Los trastornos depresivos son cuadros de alta prevalencia, que tienden a ser recurrentes y cronificarse, por lo que su reconocimiento y tratamiento oportuno es de gran importancia en la práctica clínica. Se ha señalado que existen dificultades en el diagnóstico y tratamiento de estos cuadros por médicos no especializados en el área de la Salud Mental.

En nuestro estudio más de la mitad de los pacientes incluidos se les diagnosticó un trastorno depresivo. Si bien el sexo femenino ha sido señalado como un factor de riesgo para presentar este trastorno, el 55% de los pacientes con TD fue de sexo masculino. La población estudiada presentaba una edad media de 51 años, y no se encontró asociación estadística entre los factores socio demográfico analizados como estado civil, presencia de comorbilidades y nivel socioeconómico, con la presencia de TD.

El índice de Barthel es una escala utilizada para valorar y monitorizar, fundamentalmente en pacientes ancianos o con patología neuromuscular o esquelética, los progresos en la independencia y el autocuidado; y representa una medida útil para una valoración funcional de nuestros pacientes. Se encontró una correlación significativa entre la presencia de TD y el valor más elevado de esta escala, lo que refleja un mayor grado de dependencia de terceros.

Con respecto a la severidad del TD, se encontró una elevada prevalencia de TD leve. Esto cobra importancia, dado el potencial que tienen estos cuadros, en caso de no ser diagnosticados y tratados correctamente, de evolucionar a cuadros más severos y cronificarse. Por este motivo los instrumentos diagnósticos deben presentar adecuada sensibilidad y ser accesibles a los médicos no especializados en el campo de la salud mental, ya que son ellos los que se encuentran generalmente en el primer nivel de atención con los pacientes con TD.

EL PHQ-9 es un instrumento de autoadministración validado en muchos países para su uso en atención primaria, y constituye el módulo de evaluación de depresión del PRIME MD (Primary Care Evaluation of Mental Disorder). El PHQ-9 no sólo es útil para el diagnóstico del TD, sino para la valoración de la severidad del mismo, así como para su seguimiento^{7,8,9,10,11,12&}. Una de las ventajas que posee este test, es que requiere mucho menos tiempo para su realización en comparación con los demás instrumentos validados, y puede utilizarse por profesionales sin entrenamiento específico en el campo de la salud mental.

Este score demostró ser igualmente satisfactorio que el test de Hamilton, en un primer acercamiento con el paciente hospitalizado, y resultó ser de sencilla aplicación y confiable para identificar y categorizar a los pacientes con TD internados en una sala general.

En los casos clasificados como TD severo según el PHQ-9 que no se correspondieron con el Test de Hamilton, fueron considerados como asociados a proceso de duelo, o debido a la repercusión funcional de la enfermedad que motivó la internación. El PHQ-9 ha demostrado que identifica correctamente los pacientes con TD; sin embargo no reemplaza la evaluación por un médico formado específicamente en el área de la Salud Mental para excluir estas situaciones y diferenciarlas de los cuadros depresivos propiamente dichos^16,21&.

El estudio original de validación del PHQ realizado sobre una muestra de tres mil participantes demostró índices de sensibilidad del 75%; (69-81) y de especificidad del 90% (87-93). En nuestro estudio el cuestionario resultó ser más sensible y menos específico para diagnosticar TD con valores del 98,7%; (IC95% - 92,0; 99,9) y 70,7% (IC95% (58.9; 80.3)^7,8,9,21&.

El cuestionario PHQ-9 presentó algunas limitaciones que pueden disminuir su desempeño, ya que requiere de capacidades cognitivas e intelectuales adecuadas para comprender el test y puede no ser apropiado para pacientes de edad avanzada o con limitaciones visuales, etc. A pesar de dichas dificultades, el PHQ-9 demostró ser una herramienta de fácil administración, y de gran utilidad para diagnosticar el TD en un tercer nivel de atención. Dado su excelente valor predictivo negativo (98.1%) el PHQ-9 podría ser además, una herramienta de tamizaje para los TD aplicados por médicos sin formación específica en el campo de la Salud Mental no sólo en el área de la atención primaria sino también en el marco de una sala de internación general de un Hospital de tercer nivel.

La elevada prevalencia de los TD en pacientes internados, sobre todo en sus formas leves y moderadas, que suelen pasar desapercibidas en el contexto de la polipatología de estos pacientes, subrayan la importancia de contar con una herramienta precisa y sencilla como el PHQ-9 para su detección y valoración.

María Belén Montenegro