• Introducción

El esófago de Barrett (EB) es un precursor conocido del adenocarcinoma de esófago (AE)

El esófago de Barrett (EB) es un precursor conocido del adenocarcinoma de esófago (AE), neoplasia que se asocia con un pronóstico sombrío, ya que su promedio de supervivencia a los 5 años es del 18%, y de menos del 5% cuando se lo diagnostica en etapas avanzadas.

Es por ello por lo que la pesquisa dirigida y vigilancia endoscópica se han recomendado con el objetivo de identificar a aquellos pacientes con displasia y con carcinoma en etapas tempranas, los cuales son pasibles de tratamiento endoscópico, dado el considerable incremento observado en la incidencia de este cáncer en los Estados Unidos a partir de la segunda mitad del siglo XX.

Sin embargo, el valor de la vigilancia endoscópica del EB ha sido cuestionada, porque se observó que la tasa de transformación maligna es menor que lo estimado con anterioridad, y al resultado incongruente proporcionado por estudios que evaluaron el impacto de esta estrategia.

Es por ello por lo que el objetivo de esta revisión sistemática y metanálisis propuesto por los autores fue investigar de manera cuantitativa y cualitativa la información disponible sobre la vigilancia mediante endoscopía en pacientes con EB con el fin de mejorar la compresión sobre su impacto en la supervivencia y en otros resultados vinculados con el AE.

• Métodos

Para la realización de este trabajo, los autores seleccionaron estudios prospectivos y retrospectivos como ensayos clínicos aleatorizados, estudios de cohortes y estudios de casos y controles, publicados en idioma inglés y realizados en seres humanos.

Los trabajos debían aportar información sobre al menos uno de cuatro resultados de interés seleccionados para el trabajo, como la mortalidad por cualquier causa, la reducción en la mortalidad por el AE, el estadio del cáncer en el momento de su diagnóstico y la realización de un procedimiento quirúrgico en el esófago.

Para tal fin, se efectuaron búsquedas en las bases de datos MEDLINE, Cochrane CENTRAL, SCOPUS, Web of Science, PubMed y Ovid EMBASE entre enero de 1996 y septiembre de 2017, con el empleo de palabras clave como esófago de Barrett, adenocarcinoma de esófago, displasia, vigilancia endoscópica e intervalo entre la vigilancia y se utilizó la escala Newcastle-Ottawa scale (NOS) para la revisión de la calidad de los estudios.

En relación con el análisis estadístico, si en los estudios se determinaron los hazard ratio (HR), los autores agruparon estas razones con sus correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC 95%) mediante el empleo del método de variancia inversa con el modelo de efectos aleatorios.

Cuando los HR no fueron informados, se analizaron los riesgos relativos (RR). La heterogeneidad entre los trabajos seleccionados se analizó mediante la estadística I² de acuerdo a lo definido por el libro Cochrane para revisiones sistemáticas. El valor igual o mayor al 50% en este parámetro fue considerado representativo de heterogeneidad considerable.

• Resultados

La búsqueda inicial arrojó 1747 estudios, de los cuales 19 pudieron ser incluidos tanto en el análisis cualitativo como cuantitativo. Dada la heterogeneidad en los diseños de los estudios, los autores crearon cuatro grupos: ensayos clínicos aleatorizados, estudio de casos y controles que evaluaron la mortalidad por AE, estudios de cohortes que incluyeron grupos con vigilancia endoscópica del EB bien definida y grupos sin vigilancia, y estudios de cohortes que compararon los resultados de los pacientes con AE que presentaron antecedentes de EB, diagnosticado antes del cáncer con aquellos estudios en pacientes con síntomas presuntivos de cáncer sin antecedentes de EB.

En su búsqueda, encontraron un ensayo clínico aleatorizado, conocido como Barrett’s Oesophagus Surveillance Study (BOSS), el cual se está realizado en múltiples centros del Reino Unido con inclusión de 3400 pacientes, quienes fueron aleatorizados para recibir vigilancia endoscópica intensiva cada dos años o ausencia de vigilancia (o según necesidad, según lo definido en el protocolo de estudio). Se esperan los resultados de este ensayo, ya que se encuentra en marcha.

Cuatro estudios de cohortes compararon la mortalidad vinculada con este cáncer en grupos en los que se realizó vigilancia periódica frente a la vigilancia incompleta o falta de la misma. El metanálisis efectuado con estos estudios mostró que la vigilancia periódica se asoció con una mortalidad significativamente inferior (RR 0.60; IC 95%: 0.50-0.71), sin encontrarse heterogeneidad entre los trabajos incluidos.

El metanálisis efectuado sobre tres trabajos que proporcionaron HRs y que compararon la vigilancia del EB con la vigilancia incompleta o falta de la misma demostró que el empleo de vigilancia se asoció con una reducción del 25% en la mortalidad global (HR 0.75; IC 95%: 0.59-0.94), con una heterogeneidad entre los estudios considerada mínima, del 22%. 

Cuatro estudios de cohortes aportaron datos sobre el estadio del AE en pacientes bajo vigilancia endoscópica: el metanálisis evidenció una mayor probabilidad de detectar cáncer en estadios precoces (0 o 1) en los pacientes a quienes se les efectuó la endoscopía en comparación con los grupos de pacientes que tuvieron una vigilancia inadecuada o falta de la misma (RR 2.11; IC 95%: 1.08-4.11), con una notable heterogeneidad entre los trabajos (88%).

Cuatro estudios, también de cohortes, proveyeron información sobre la mortalidad relacionada con este cáncer. Su metanálisis demostró un riesgo significativamente menor de mortalidad vinculada con esta neoplasia en los pacientes con diagnóstico previo de EB (RR 0.73; IC 95%: 0.57-0.94), con importante heterogeneidad, calculada en el 56%.

Catorce trabajos compararon grupos de pacientes con diagnóstico previo de EB con aquellos que presentaron cáncer sintomático: solamente en dos trabajos se analizaron HR ajustados, tres informaron tanto HR ajustados como RR no ajustados y los restantes nueve solamente informaron RR no ajustados.

Al tomar en conjunto los datos de los doce estudios con datos no ajustados, el metanálisis efectuado sobre los mismos mostró que el diagnóstico previo de EB se asoció con una reducción del 52% en la mortalidad por cualquier causa (IC 95%: 0.37-0.63).

En el metanálisis realizado con la inclusión de cinco trabajos que informaron datos ajustados, se evidenció una reducción del 41% sobre la mortalidad general en aquellos con antecedentes de EB (HR 0.59; IC 95%: 0.45-0.76), agregan.

Nueve estudios incluyeron información sobre el estadio del AE en el momento del diagnóstico; en ellos, se determinó una mayor probabilidad de la detección del cáncer en etapas tempranas (estadio 0 o 1) en las cohortes con diagnóstico previo de EB en comparación con las cohortes sin EB diagnosticado con anterioridad (RR 5.52; IC 95%: 3.70-8.24).

• Discusión

La vigilancia endoscópica se asoció principalmente con la detección de AE en estadios tempranos y que podría estar relacionada con un pequeño beneficio en la mortalidad

A pesar de varias limitaciones (como el desacuerdo entre los patólogos en el grado de displasia, la falta de cumplimiento con las directrices y el error en el muestreo), en la actualidad las sociedades gastroenterológicas recomiendan la vigilancia endoscópica ante casos de EB, con el fin de detectar en forma precoz la displasia o el carcinoma.

Los autores consideran que el estudio ideal para demostrar si la vigilancia endoscópica es eficaz en pacientes con EB sería un ensayo clínico aleatorizado, el cual se encuentra en ejecución en el Reino Unido. En este ensayo, el criterio principal de valoración es la supervivencia global, mientras que los secundarios incluyen la supervivencia asociada con el cáncer, el estadio en el momento del diagnóstico y el tiempo transcurrido hasta el diagnóstico de AE.

Además, consideran importante que la evaluación de la mortalidad se realice a partir del momento del diagnóstico del EB y no desde la aleatorización o la fecha del diagnóstico del AE. Dados los desafíos logísticos en realizar tal ensayo clínico, un estudio de casos y controles comparó la tasa de vigilancia endoscópica en pacientes con EB que fallecieron a causa del AE con aquellos que no fallecieron por el cáncer. En este trabajo, no se observó mejoría en la mortalidad relacionada con el cáncer entre aquellos pacientes que recibieron vigilancia endoscópica dentro de un período de tres años.

Debido a la falta de ensayos clínicos controlados y aleatorizados que informen sobre los resultados de la vigilancia endoscópica, los beneficios observados en estudios no aleatorizados y retrospectivos podrían estar influidos por sesgos, aclaran.

En este trabajo, comentan, hallaron solamente dos estudios que evaluaron la mortalidad desde el diagnóstico de EB, y el metanálisis efectuado sobre los mismos demostró una menor mortalidad global (RR no ajustado 0.56; IC 95%: 0.47-0.66), pero no en la mortalidad relacionada con el AE (RR no ajustado 1.91; IC 95%: 0.73-5.03).

El metanálisis efectuado sobre estudios de cohortes que compararon la realización de vigilancia del EB frente a la vigilancia por vía endoscópica inadecuada o ausencia del mismo, y sobre otros estudios, también de cohortes, con grupos conformados según la presencia o ausencia de diagnóstico previo de EB, sugiere que la vigilancia endoscópica podría vincularse con un pequeño beneficio en la supervivencia.

Los resultados obtenidos demostraron que la vigilancia se vinculó con una probabilidad dos a cinco veces mayor de diagnosticar AE en etapas tempranas. Los autores señalan que la revisión sistemática y metanálisis efectuado tienen varias fortalezas, ya que se empleó una metodología estricta al evaluar los estudios incluidos, y a que se enfocaron en resultados relevantes para los pacientes como la mortalidad y las tasas de cirugías en lugar de marcadores sustitutos como las tasas de detección. Además, clasificaron la calidad de los trabajos seleccionados de acuerdo a una escala para estudios de observación ampliamente utilizada.

Sin embargo, consideran que los resultados obtenidos deben ser interpretados con cautela debido a la presencia de algunas limitaciones, como la inclusión de estudios no aleatorizados, por lo cual los resultados podrían ser susceptibles a sesgos de confusión.

Por ejemplo, añaden, algunos factores predictores de la participación en la vigilancia podrían también determinar la supervivencia, como el estado clínico de los pacientes, el estado socioeconómico y educativo, lo que podría provocar un beneficio exagerado en términos de mortalidad.

Asimismo, destacan, la heterogeneidad observada en la comparación entre algunos estudios analizados podría atribuirse a los diferentes intervalos de tiempo empleados para efectuar las endoscopías de seguimiento ante casos de EB.

• Conclusión

Si bien los ensayos clínicos aleatorizados y controlados podrían aclarar la utilidad de la vigilancia endoscópica, las tasas lentas de progresión hacia el AE hacen que el diseño y la realización de estos estudios sea desafiante, por ello se esperan los resultados que se obtengan del estudio BOSS.

En conclusión, los resultados observados sugieren que la vigilancia endoscópica se asoció principalmente con la detección de AE en estadios tempranos y que podría estar relacionada con un pequeño beneficio en la mortalidad vinculada a este cáncer, aunque el impacto de diversas variables de confusión debería definirse con mayor claridad y precisión, además de continuar con diferentes estrategias para que la vigilancia endoscópica sea más eficiente y menos onerosa.

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica